循證醫(yī)學(xué)與腫瘤學(xué)

循證醫(yī)學(xué)與腫瘤學(xué)

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一、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與開展

〔一〕產(chǎn)生背景1、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式存在的缺陷〔1〕經(jīng)驗醫(yī)學(xué)為主〔2〕病理生理機制進(jìn)行決策〔3〕零散的研究報告，注重短期療效〔4〕病人不參與決策2編輯ppt一、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與開展2、衛(wèi)生資源匱乏與人類健康需求不斷增長之間的矛盾日益突出〔1〕人口增長、年齡老化〔2〕高新技術(shù)、高檔設(shè)備、高價藥品3、層出不窮的臨床醫(yī)學(xué)研究成果與醫(yī)務(wù)人員有限時間、精力之間的矛盾〔1〕每年有2百多萬篇醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)發(fā)表在2萬多種期刊上，年增長率為6-7%〔2〕內(nèi)科醫(yī)生每天需要閱讀19篇醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)〔3〕傳統(tǒng)教育方法的缺陷3編輯ppt一、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與開展4、臨床醫(yī)學(xué)研究方法及相關(guān)技術(shù)的開展〔1〕臨床流行病學(xué)和Cochrane協(xié)作網(wǎng)〔有證可循〕〔2〕衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會醫(yī)學(xué)〔3〕醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)〔4〕計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)〔5〕信息檢索技術(shù)4編輯ppt一、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與開展5、20世紀(jì)末21世紀(jì)初臨床醫(yī)學(xué)面臨多種挑戰(zhàn)〔1〕疾病譜改變：單因素疾病――＞多因素疾病RCT及SR成為判斷療效的金標(biāo)準(zhǔn)

〔2〕醫(yī)療資源有限：呼吁本錢－效果最優(yōu)化衛(wèi)生資源的合理配置和高效使用

〔3〕證據(jù)結(jié)論不一致：同一疾病同一干預(yù)措施多個RCT不同的結(jié)論怎樣判效如何選擇5編輯ppt一、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與開展

〔4〕醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變：以疾病為中心――＞以病人為中心終點指標(biāo)代替中間指標(biāo)以人為本質(zhì)量至上

〔5〕太多項選擇擇難以選擇：醫(yī)生怎樣循證決策病人如何知情選擇

〔6〕醫(yī)療責(zé)任舉證倒置：醫(yī)生如何依法標(biāo)準(zhǔn)行醫(yī)，循證保護(hù)自己。6編輯ppt一、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與開展〔二〕循證醫(yī)學(xué)的起源1、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與隨機對照試驗的問世和方法學(xué)的開展密切相關(guān)〔1〕公元前460－公元前370年，古希臘醫(yī)師Hippocrates最早提出：不僅要依靠合理的理論，還要依靠綜合推理的經(jīng)驗。并首次將觀察性試驗引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?！?〕公元980－1037年，阿拉伯醫(yī)師Avicenna進(jìn)一步指出：藥物應(yīng)當(dāng)在無并發(fā)癥的病例中進(jìn)行評價，并與藥物的動物實驗結(jié)果比較，進(jìn)行重復(fù)性研究?！?〕1061年，我國宋代?本草圖經(jīng)?中提出：通過人體試驗驗證人參效果。7編輯ppt一、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與開展〔4〕1644年，我國清朝乾隆時期編著?考證?一書，用“考證〞方法解釋儒家理論，首關(guān)提出了循證思維?！?〕1747年，蘇格蘭醫(yī)師Lind首次比照研究了橘子、檸檬及其他干預(yù)治療壞血病的療效，與他同時代的研究人員創(chuàng)造性地將觀察性試驗、定量試驗研究引入內(nèi)科學(xué)和外科學(xué)?！?〕1816年法國醫(yī)師Hamilton首次報道了愛丁堡的一項大型對照試驗，評價放血療法的效果。這是迄今為止有關(guān)采用交替法產(chǎn)生對照組的最早記載之一。〔7〕1898年，丹麥醫(yī)師Fibiger通過半隨機對照試驗驗證血清治療白喉的效果。8編輯ppt一、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與開展〔8〕1904年，丹麥醫(yī)師Pearson研究了接種腸熱病疫苗與生存率之間的相關(guān)關(guān)系，開創(chuàng)了將多個研究資料合并，進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)再分析的先例?！?〕1907年，Goldberger鑒定傷寒菌尿癥的文獻(xiàn)，制定特定標(biāo)準(zhǔn)來選擇、提取供分析的資料，而后進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，成為Meta-分析的雛形?！?0〕1948年，英國醫(yī)學(xué)研究委員會領(lǐng)導(dǎo)開展了世界上第一個臨床隨機對照試驗〔Randomizedcontrolledtrial,RCT〕由英國著名統(tǒng)計學(xué)家Hill評估了鏈霉素治療肺結(jié)核的療效。該研究不僅在世界上首次令人信服地證實了鏈霉素治療肺結(jié)核的卓越療效，也是世界上首次進(jìn)行的標(biāo)準(zhǔn)的RCT。9編輯ppt一、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與開展〔11〕1976年，美國心理學(xué)家Glass首次提出Meta--分析〔Meta-alalysis〕一詞及其統(tǒng)計學(xué)分析方法?！?2〕1982年，英國Chalmers提出了累計性Meta-分析概念，即將每一項新的隨機試驗結(jié)果累加到的針對某病某干預(yù)措施的隨機臨床試驗Meta--分析結(jié)果中，從而為完成針對某一干預(yù)措施所有高質(zhì)量RCT的系統(tǒng)評價提供了方法學(xué)支持。10編輯ppt一、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與開展〔13〕1992，英國，第一個世界臨床證據(jù)研究與評價中心－－Cochrane中心〔14〕1993,9個國家，組成Cochrane協(xié)作網(wǎng)〔15〕1999，中國循證醫(yī)學(xué)中心正式成立11編輯ppt〔三〕循證醫(yī)學(xué)在國外開展的現(xiàn)狀循證醫(yī)學(xué)教育已深入臨床和醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育中，在國外許多醫(yī)學(xué)院校中成為必修課程循證醫(yī)學(xué)在日常醫(yī)療實踐中得以應(yīng)用：查房、會診、病例討論、學(xué)術(shù)活動、科學(xué)研究等過程中實施循證實踐。循證醫(yī)學(xué)信息資源大量涌現(xiàn)：Cochranelibrary,evidence-basedmedicine,ACPJournalclub,Clinicalevidence12編輯ppt〔四〕我國循證醫(yī)學(xué)的開展現(xiàn)狀20世紀(jì)80年代，我國連續(xù)派出數(shù)批臨床醫(yī)師到加、美、澳學(xué)習(xí)臨床流行病學(xué)，有多名醫(yī)師跟隨Dr.Sackett查房學(xué)習(xí)如何用臨床流行病觀點解決臨床問題，并成立了臨床流行病培訓(xùn)中心。1996年，上海醫(yī)科大學(xué)王吉耀教授將evidencebasedmedicine翻譯為“循證醫(yī)學(xué)〞，并在“臨床〞雜志上發(fā)表了我國第一篇關(guān)于循證醫(yī)學(xué)的文章“循證醫(yī)學(xué)的臨床實踐〞。13編輯ppt〔四〕我國循證醫(yī)學(xué)的開展現(xiàn)狀1999年3月，華西醫(yī)科大學(xué)成立中國Cochrane中心，并開展循證醫(yī)學(xué)概念及其系統(tǒng)評價方法的培訓(xùn)。中國循證醫(yī)學(xué)中心做了大量根底工作：－－對中國醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表的臨床試驗進(jìn)行手工檢索，建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行文獻(xiàn)評價。－－?中國循證醫(yī)學(xué)圖書館?光盤版發(fā)行。－－出版了?中國循證醫(yī)學(xué)雜志?。－－中國作者已在Cochranelibrary上發(fā)表了系統(tǒng)評價文章。14編輯ppt二、循證醫(yī)學(xué)的概念循證醫(yī)學(xué)：是一個循證實踐的醫(yī)學(xué)過程，強調(diào)醫(yī)生對病人的診斷和治療應(yīng)根據(jù)：〔1〕當(dāng)前可得的最好臨床證據(jù)〔2〕結(jié)合醫(yī)生自己的臨床技能和經(jīng)驗〔3〕尊重病人的選擇和意愿結(jié)果是：醫(yī)生和病人形成診治聯(lián)盟，病人獲得當(dāng)前最好的治療效果。表述：在疾病的診治過程中，將醫(yī)生個人的臨床專業(yè)知識經(jīng)驗與當(dāng)前可得的最好研究證據(jù)、病人的選擇意愿結(jié)合起來進(jìn)行綜合考慮，為每個病人作出最正確醫(yī)療決策。15編輯ppt二、循證醫(yī)學(xué)的概念循證醫(yī)學(xué)概念的理解〔1〕循證醫(yī)學(xué)是遵循最正確科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué)實踐過程；〔2〕三個方面的有機結(jié)合；〔3〕循證醫(yī)學(xué)的核心是高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)16編輯ppt二、循證醫(yī)學(xué)的概念〔4〕臨床醫(yī)師的專業(yè)技能與經(jīng)驗是實踐循證醫(yī)學(xué)的必備條件醫(yī)生個人的臨床專業(yè)知識：應(yīng)用臨床技能和經(jīng)驗對病人的疾病狀態(tài)、診斷、干預(yù)措施的利弊及患者的價值觀、期望迅速作出判斷的能力?！?〕充分考慮患者的期望或選擇是實踐循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵因素病人的選擇與意愿：在臨床決策中，患者對自身疾病狀況的關(guān)心程度、期望和對診斷、治療措施的選擇17編輯ppt傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的差異

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)1證據(jù)來源動物實驗

實驗室研究零散臨床研究過期的教科書臨床研究2收集證據(jù)不系統(tǒng)不全面系統(tǒng)全面3評價證據(jù)不重視重視4判效指標(biāo)實驗室指標(biāo)的改變儀器或影像學(xué)結(jié)果（中間指標(biāo))病人最終結(jié)局（終點指標(biāo)）5治療依據(jù)基礎(chǔ)研究/動物實驗的推論個人臨床經(jīng)驗可得到的最佳研究證據(jù)醫(yī)生個人的臨床技能和經(jīng)驗病人的選擇和意愿6醫(yī)療模式疾病/醫(yī)生為中心病人為中心18編輯ppt三．循證醫(yī)學(xué)實踐的根底〔一〕高素質(zhì)的臨床醫(yī)生〔二〕最正確的研究證據(jù)19編輯ppt

〔一〕高素質(zhì)的臨床醫(yī)生〔1〕提出問題

對一位56歲II型糖尿病患者未治療的高血壓，強化降壓治療能否降低心腦血管病的發(fā)病率和病死率？

〔2〕收集證據(jù)

首先檢索系統(tǒng)評價〔SR〕的證據(jù)，如果沒有，那么查詢單個隨機對照試驗〔RCT〕，推薦使用因特網(wǎng)和光盤等電子信息源，因為這些要比印刷出版物更快。20編輯ppt〔一〕高素質(zhì)的臨床醫(yī)生〔3〕評價證據(jù)

用質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對檢索出的研究報告進(jìn)行評價后，認(rèn)為文章的真實性和可靠性好，結(jié)果有重要臨床意義?！?〕應(yīng)用證據(jù)

此研究納入的患者與本例病人情況相似，醫(yī)生將這些最新研究結(jié)果告訴了病人，病人感到很滿意，愿意采用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑〔ACEI〕進(jìn)行降壓治療?！?〕后效評價、隨訪

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〔二〕最正確的研究證據(jù)

1．MEDLINE數(shù)據(jù)庫是美國國立醫(yī)學(xué)圖書館開發(fā)世界公認(rèn)的最大的生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫之一，已收錄1966年至今的記錄1000多萬條，收錄期刊已逾4000種。2.EMBASE數(shù)據(jù)庫〔ExcerptaMedica，簡稱EM〕與MEDLINE數(shù)據(jù)庫相類似的數(shù)據(jù)庫，EM由ElsevierScience公司出版，收錄了3800種雜志，含1974年以來800多萬條記錄。22編輯ppt

〔二〕最正確的研究證據(jù)

3．CochraneLibraryCochraneLibrary〔Cochrane圖書館〕是國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)編輯發(fā)行的一個與循證醫(yī)學(xué)有關(guān)的光盤數(shù)據(jù)庫，每年四期，新出的一期更新以前的內(nèi)容。23編輯ppt

〔二〕最正確的研究證據(jù)

4、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫〔ChineseBiomedicalLiteratureDatabase,CBM〕CMB由中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院信息研究所開發(fā)，收錄了自1980年以來1000多種中國生物醫(yī)學(xué)期刊、匯編、會議論文的文獻(xiàn)。是檢索中文證據(jù)首選的數(shù)據(jù)庫。5、循證醫(yī)學(xué)雜志24編輯pptCochrane協(xié)作網(wǎng)標(biāo)志及其意義25編輯pptCochrane協(xié)作網(wǎng)標(biāo)志由一個圓形圖以及圍繞圓形圖的兩個粗體同心半環(huán)圖共同構(gòu)成。Cochrane協(xié)作網(wǎng)所屬成員國的Cochrane中心均采用此圖作為中心的標(biāo)志。26編輯ppt27編輯ppt

四、系統(tǒng)綜述系統(tǒng)綜述〔SystematicReview〕又稱系統(tǒng)評價，是通過系統(tǒng)全面地收集全世界發(fā)表和未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，采用臨床流行病學(xué)方法嚴(yán)格評價，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)行定性或定量分析和合成〔Meta分析〕，得出綜合可靠的結(jié)論，為醫(yī)療衛(wèi)生決策、臨床醫(yī)療實踐、疾病的預(yù)防和治療及康復(fù)提供有用的信息。28編輯ppt系統(tǒng)綜述與傳統(tǒng)綜述都是綜述，都為回憶性、觀察性研究?？纱嬖谙到y(tǒng)偏倚、隨機誤差。兩者主要的不同在于傳統(tǒng)綜述著重于某一專題地全貌〔例如某一疾病地過去、現(xiàn)在和展望〕，而系統(tǒng)綜述那么集中于某一專題某一方面〔例如某種藥物對某種疾病地治療〕.系統(tǒng)綜述是論著、重復(fù)性好，并根據(jù)不斷出現(xiàn)地新證據(jù)進(jìn)行更新。系統(tǒng)綜述與傳統(tǒng)綜述的區(qū)別見表29編輯ppt特征傳統(tǒng)綜述系統(tǒng)綜述研究的問題涉及的范疇較廣泛常集中于某一臨床問題原始文獻(xiàn)來源常未說明、不全面明確、常多為渠道檢索方法常未說明有明確的檢索策略原始文獻(xiàn)的選擇常未說明、有潛在偏倚有明確的選擇標(biāo)準(zhǔn)原始文獻(xiàn)的評價評價方法不統(tǒng)一有嚴(yán)格的評價方法結(jié)果的合成多采用定性方法多采用定量方法結(jié)論的推斷有時遵循研究依據(jù)多遵循研究依據(jù)結(jié)果的更新未定期更新定期根據(jù)新試驗進(jìn)行更新30編輯ppt五、臨床實踐指南臨床實踐指南〔ClinicalPracticeGuideline〕是政府機構(gòu)官方文件或由學(xué)術(shù)團(tuán)體制訂的文件，目的是使臨床醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)化，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療費用。31編輯ppt

以系統(tǒng)綜述等為依據(jù)，由各級政府、醫(yī)藥衛(wèi)生管理部門、專業(yè)學(xué)會、學(xué)術(shù)團(tuán)體或?qū)＜医M等制定的有關(guān)公共衛(wèi)生、預(yù)防、診療等方針政策或標(biāo)準(zhǔn)。

如：HIV/AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原那么〔中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)〕

Preventive-CareKnowledgeandPracticesAmongPersonswithDiabetesMellitus〔糖尿病人預(yù)防護(hù)理知識與實踐指南〕32編輯ppt

病因臨床研究證據(jù)

診斷臨床研究證據(jù)

預(yù)防臨床研究證據(jù)

治療臨床研究證據(jù)

預(yù)后臨床研究證據(jù)33編輯ppt在我國，由衛(wèi)生部、中華醫(yī)學(xué)會及抗癌協(xié)會組織專家綜合評估各種腫瘤的研究結(jié)果，對肺癌、胃癌、大腸癌等常見腫瘤，根據(jù)現(xiàn)階段公認(rèn)的最正確方案，制訂出標(biāo)準(zhǔn)化治療的新版癌癥診治指南。34編輯ppt六、循證醫(yī)學(xué)在腫瘤學(xué)中的應(yīng)用腫瘤患者所關(guān)心的問題化療對我有用嗎？化療可以延長我的生命嗎？

-生命能延長多久？我應(yīng)該什么時候開始化療？化療需要進(jìn)行多少次？35編輯ppt例：在門診遇到一名65歲的男性病人，2周前在胸外科行右下肺葉切除、淋巴結(jié)清掃術(shù)