血小板減少性疾病

血小板減少性疾病

1編輯ppt血小板減少的三大病因一、血小板生成減少：物理因素〔放射線〕化學(xué)因素〔毒物、藥物〕巨核細(xì)胞及血小板生成受抑生物因素〔病毒、細(xì)菌〕腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)

2編輯ppt

二、血小板消耗或破壞過多：

PLT生成環(huán)節(jié)正常，生存時(shí)間縮短。原發(fā)免疫性血小板減少癥免疫性破壞感染、藥物、自身免疫性疾病消耗過多：DIC，TTP，溶血尿毒綜合征。三、分布異常：脾功能亢進(jìn)，低溫麻醉。3編輯ppt2021年ITP國(guó)際工作組已將本病正式命名為

原發(fā)免疫性血小板減少癥〔primaryimmunethrombocytopenia,ITP〕

特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)

4編輯pptＩＴＰ分度輕度：只在外傷后出血中度：尚無廣泛出血極重度：自發(fā)性出血不止，危及生命，包括顱內(nèi)出血１００×１０９／Ｌ５０×１０９／Ｌ２５×１０９／Ｌ１０×１０９／ＬＰＬＴ重度：見廣泛出血，外傷處出血不止5編輯ppt依據(jù)病情持續(xù)時(shí)間ITP分型1.新診斷ITP：指血小板減少持續(xù)時(shí)間小于3個(gè)月2.持續(xù)性ITP：血小板減少持續(xù)時(shí)間在3-12個(gè)月之間。3.慢性ITP：血小板減少持續(xù)時(shí)間大于12個(gè)月,包括沒有自發(fā)緩解的患者或停止治療后不能維持完全緩解的患者。6編輯ppt

急性型慢性型年齡兒童及青少年多見成人多見性別無區(qū)別女性多見誘因多有感染史不明顯起病急驟隱匿出血表現(xiàn)嚴(yán)重，常有粘膜及較輕，皮膚紫癜，月經(jīng)過多內(nèi)臟出血PLT計(jì)數(shù)<20×109/L50×109/L巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)正常/增多，體積小數(shù)量增多,顆粒型比例增高幼稚型增多，產(chǎn)板減少淋巴細(xì)胞增多常見少見嗜酸性粒細(xì)胞增多常見少見PAIgG陽性率較低>80%陽性PLT壽命約1～6小時(shí)約1～3天病程2～6周，局部可自行緩解反復(fù)發(fā)作，遷延多年7編輯pptIPT分類原發(fā)性ITP：暫未找到特殊致病原因的單純性血小板減少。

繼發(fā)性ITP：除原發(fā)性以外的所有形式的免疫介導(dǎo)的血小板減少癥，包括藥物誘導(dǎo)、狼瘡相關(guān)性、目前已經(jīng)確定與ITP發(fā)生有關(guān)的病原體包括：HIV、HCV、幽門螺旋桿菌感染。8編輯ppt

原發(fā)性ITP【發(fā)病機(jī)制】是免疫介導(dǎo)的以體內(nèi)產(chǎn)生抗血小板抗體導(dǎo)致單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬破壞血小板,使外周血血小板減少的一種自身免疫性疾病，約80%患兒在發(fā)病前1-3周左右有病毒感染史或疫苗接種史?！景l(fā)病情況】本病見于小兒各年齡時(shí)期，7歲以后明顯減少，冬春季發(fā)病率較高，約有10%病人是由急性轉(zhuǎn)為慢性。

9編輯ppt【臨床特征】多以皮膚粘膜出血點(diǎn)(2mm)、瘀點(diǎn)(3-5mm)及瘀斑(>5mm)，下肢多見，分布不均，大小不一，其他部位如鼻、牙齦，少數(shù)患兒有消化道、泌尿道或視網(wǎng)膜出血，假設(shè)失血過多可有貧血表現(xiàn)，體格檢查一般無肝脾腫大，對(duì)血小板輸注無效，而對(duì)糖皮質(zhì)激素及免疫球蛋白等免疫治療反響良好。10編輯ppt【實(shí)驗(yàn)室檢查】①外周血：血小板減少<100*109/L〔至少2次〕血小板形態(tài)可輕度增大，反復(fù)屢次出血后可有紅細(xì)胞及血紅蛋白減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：典型改變提示骨髓增生活潑，巨核細(xì)胞增多及成熟障礙；血小板生存時(shí)間縮短，嚴(yán)重者僅數(shù)小時(shí)；血小板相關(guān)抗體PAIgM、PAIgG、PAIgA一過性增高，PLT上升時(shí)迅速下降，臨床應(yīng)用價(jià)值不大。11編輯ppt診斷標(biāo)準(zhǔn)1.屢次檢查〔至少2次〕血小板計(jì)數(shù)減少。2.脾臟不大或輕度腫大。3.骨髓巨核細(xì)胞增多/正常，有成熟障礙。4.具備以下五項(xiàng)中任何一項(xiàng)：①糖皮質(zhì)激素治療有效；②脾切除治療有效；③PAIgG〔+〕；④PAC3〔+〕；⑤血小板生存時(shí)間縮短。5.目前尚無可以確診ITP的金指標(biāo)，必須先除外繼發(fā)性血小板減少癥。12編輯ppt鑒別診斷13編輯ppt先天性：①新生兒同種免疫性血小板減少癥②母親ITP引起的新生兒血小板減少癥。獲得性：除ITP外還包括①系統(tǒng)性疾病引起的免疫性血小板減少癥②藥物性免疫性血小板減少癥③輸血后紫癜等。14編輯ppt一、系統(tǒng)性疾病引起的免疫性血小板減少癥1.SLE引起的免疫性血小板減少抗血小板膜糖蛋白抗體—免疫性血小板破壞。根據(jù)血小板減少程度酌情給予激素或脾切除等治療，積極治療原發(fā)病。2.淋巴增殖性疾病所致免疫性血小板減少如淋巴瘤和CLL合并免疫性血小板減少，隨原發(fā)病治療而改善，免疫抑制劑治療有效。3.感染引起的免疫性血小板減少①病原體某些成分與相應(yīng)抗體結(jié)合抗原抗體復(fù)合物②細(xì)菌或病毒抗體黏附于血小板外表間接引起血小板破壞③細(xì)菌或病毒某些成分改變血小板外表特性產(chǎn)生血小板抗體

15編輯ppt二、藥物性免疫性血小板減少癥藥物種類：①抗菌類：青霉素、頭孢類、磺胺類；②其他：奎尼丁、奎寧、肝素、洋地黃毒甙、氯噻嗪等。機(jī)制：①藥物或其代謝產(chǎn)物為小分子物質(zhì)，具有半抗原性②藥物直接結(jié)合于血小板外表暴露了抗原決定簇治療：①無論病因是否確定，均應(yīng)立即停藥；②病情不宜停藥，給予分子結(jié)構(gòu)與原來藥物無關(guān)的藥物繼續(xù)治療；③血小板輸注、IVIG、血漿置換術(shù)；④停藥后短時(shí)間使用激素有一定效果。16編輯ppt三、輸血后紫癜較少見的綜合癥，輸血〔血小板〕后7～10d發(fā)生，出血病癥嚴(yán)重，需緊急處理；呈自限性，2～6W自行緩解。機(jī)制：PLA1抗原陰性者輸入陽性血液或因妊娠被致敏，產(chǎn)生抗PLA1抗體，再次接受PLA1抗原陽性血小板，血小板破壞。治療：①大劑量激素可減少出血，改善病癥，不能縮短病程②迅速進(jìn)行血漿置換，一次交換65%～85%的血漿量，1～5d血小板上升，80%患者有效。③IVIG.17編輯ppt血栓性血小板減少性紫癜〔thromboticthrombocytopenicpurpura，TTP)是一種少見病，近年有增多趨勢(shì)。病理特征:微血管血栓與血小板減少。臨床特點(diǎn):同時(shí)具有血小板減少、微血管病性溶血性貧血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥(三聯(lián)征)和同時(shí)伴有腎臟損害和發(fā)熱的(五聯(lián)征)。發(fā)病急驟、病情兇險(xiǎn),可繼發(fā)于很多疾病或病理過程，如感染、藥物、腫瘤、骨髓移植與妊娠,如不及時(shí)搶救，病死率達(dá)90%以上。18編輯pptTTP治療1、血漿置換:TTP最主要治療措施，病死率下降至10%～20%。置換量相當(dāng)于血漿總量，即2000ml左右，每日1次，直至緩解。2、糖皮質(zhì)激素:有一定效果，1～2mg/kg,緩解后逐漸減量至停藥。3、血小板輸注:可加劇微血管血栓性病變，應(yīng)列為禁忌，僅嚴(yán)重出血或手術(shù)等特殊情況考慮輸注。4、屢次復(fù)發(fā)患者:治療棘手，血漿置換；化療有一定效果。19編輯ppt非免疫性血小板減少一、脾功能亢進(jìn)所致的血小板減少·各種原因〔原發(fā)性、繼發(fā)性〕脾腫大脾功能亢進(jìn)血細(xì)胞減少〔與脾腫大程度不成比例〕·隨原發(fā)病治愈或好轉(zhuǎn)而減輕；假設(shè)不能收效，考慮脾切除，指證：①脾腫大顯著，明顯壓迫病癥②血細(xì)胞重度減低③證實(shí)為原發(fā)性脾亢。20編輯ppt二、假性血小板減少發(fā)生率0.09%—0.21%。EDTA依賴性凝集素—血小板或血小板與中性粒細(xì)胞的聚集。應(yīng)用枸櫞酸等抗凝劑復(fù)檢。三、營(yíng)養(yǎng)缺乏和酒精導(dǎo)致的血小板減少葉酸、維生素B12缺乏〔約10%〕肝硬化脾大長(zhǎng)期大量飲酒葉酸缺乏骨髓直接抑制作用

21編輯ppt四、電離輻射引起的血小板減少五、骨髓浸潤(rùn)性血小板減少六、海綿狀血管瘤·多為先天性·血管組織增生、囊狀擴(kuò)張，形成血管錯(cuò)構(gòu)瘤血小板消耗增多，病損處有血小板血栓。22編輯ppt七、低溫麻醉所致血小板減少

·一般為可逆性血小板貯留在肝脾及其他部位

·低溫

血小板黏附性增高，血小板聚集八、大量庫存血輸注所致稀釋性血小板減少九、體外循環(huán)所致血小板減少23編輯ppt原發(fā)性ITP的治療1.治療目的：控制出血，減少血小板破壞，使血小板數(shù)量滿足機(jī)體止血需要，而不是使血小板到達(dá)正常數(shù)量。2.治療原那么：血小板大于30×109/L，無出血表現(xiàn)，且不從事增加出血風(fēng)險(xiǎn)的活動(dòng)，發(fā)生出血的危險(xiǎn)性比較小，可不予治療，僅觀察和隨訪。假設(shè)患者有出血病癥，無論血小板減少程度如何，都應(yīng)該積極治療。24編輯ppt

減少活動(dòng)，注意臥床休息，易消化飲食，防治感染，局部出血者壓迫止血，積極采取各種止血措施，應(yīng)用一般止血藥，如：卡絡(luò)磺鈉、酚磺乙胺(止血敏)、巴曲酶〔立止血〕及大量維生素C，假設(shè)有感染應(yīng)積極控制感染。

一般治療25編輯ppt糖皮質(zhì)激素：為ITP的一線治療藥物血小板小于30×109/L或小于50×109/L伴有有明顯出血病癥或體征時(shí)，應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素治療。其作用機(jī)制主要為:抑制單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)血小板的去除減少自身抗體產(chǎn)生穩(wěn)定毛細(xì)血管減少出血時(shí)機(jī)

26編輯ppt一線治療常規(guī)劑量——潑尼松(1-2mg/kg.d)，最大量60mg/(㎡.d)。初始可選擇靜脈點(diǎn)滴，待出血傾向改善、血小板有上升可給于口服〔等計(jì)量靜脈換算〕，血小板正常后緩慢減量至停藥觀察。假設(shè)糖皮質(zhì)激素治療2-4周仍無反響者應(yīng)盡快減量和停用，并尋找原因。靜脈輸注丙種球蛋白IVIg：為重度出血或短期內(nèi)血小板數(shù)進(jìn)行性下降者一線治療藥物，中和抗血小板抗體以及抑制其產(chǎn)生，劑量：400mg/kg.d×3-5d，或0.8-1g/kg.d×1-2d27編輯ppt二線、三線治療包括：抗-D免疫球蛋白：其作用機(jī)制是通過破壞被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)(特別是脾臟)去除的Rh(D)陽性紅細(xì)胞，使Fc受體阻滯，保存了被自身抗體覆蓋的血小板。25-50ug/kg.d*5天。脾切、局部性脾栓塞術(shù)：有效率70%.適用于病程＞1年,plt檢測(cè)＜50*109/L,有嚴(yán)重大出血病癥(10歲以內(nèi)發(fā)病者,5年自然緩解時(shí)機(jī)較大,盡可能不作脾切)28編輯ppt

免疫抑制劑如長(zhǎng)春新堿〔VCR〕、環(huán)磷?！睠TX〕和環(huán)孢素A〔CSA〕等、單獨(dú)或聯(lián)合化療。其他

(1)達(dá)那唑合成的雄性激素,局部病例有效10-15mg/kg.d*2-4月

(2)干擾素-a2b局部頑固病例有效,5-10萬u/kg.dH或imqod*3月29編輯ppt嚴(yán)重型ITP急癥處理1.血小板低于10＊109／L者2.出血嚴(yán)重、廣泛者3.疑有或已發(fā)生顱內(nèi)出血者4.近期將實(shí)施手術(shù)或分娩者30編輯ppt急癥處理1.血小板懸液：迅速提高血小板計(jì)數(shù)達(dá)平安水平〔大于等于50＊109／L〕。單采血小板減少供血者抗原的混入，輸注1小時(shí)后,1U約提升血小板計(jì)數(shù)5千，通常劑量為每10kg給予1U2.大劑量丙種球蛋白：1g/kg.d×2d3.血漿置換4.大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療：15-30mg/(kg·d).3天5.急性失血導(dǎo)致明顯貧血者可輸注紅細(xì)胞懸液31編輯ppt療效判斷1.完全反響〔CR〕:治療后血小板大于等于100＊109／L且沒有出血。2.有效〔R〕：治療后血小板數(shù)〔30-100〕＊109／L，并且至少比根底血小板數(shù)增加2倍，且沒有出血。3.無效〔NR〕：治療后血小板數(shù)小于30＊109／L或低于血小板最低值的2倍，或存在相關(guān)的臨床出血，依賴于激素或其他治療的也歸為無效。32編輯ppt4.復(fù)發(fā)：指有以下情況之一者：假設(shè)原來為CR，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)低于100＊109／L或者出血；假設(shè)患者原來為R，當(dāng)血小板數(shù)低于30＊109／L或者血小板數(shù)增加不到根底值的2倍或者有出血。5.糖皮質(zhì)激素依賴：指患者需要繼續(xù)或反復(fù)給于糖皮質(zhì)激素至少2個(gè)月，以維持血小板在30＊109／L以上和〔或〕以防止出血。在定義CR或R時(shí)，應(yīng)至少檢測(cè)2次，至少間隔7天。在定義NR或復(fù)發(fā)時(shí)，應(yīng)至少檢測(cè)2次，至少間隔1天。33編輯pptITP治療策略初發(fā)患者有出血病癥者PLT＜30×109/LPLT(30～50)×109/LPLT＞50×109/L

血小板輸入潑尼松潑尼松或不治療不治療IVIG抗-D免疫球蛋白甲潑尼龍

慢性ITPPLT(30～50)×109/LPLT＜30×109/L

潑尼松或不治療自發(fā)出血無自發(fā)出血

IVIG潑尼松甲潑尼龍達(dá)那唑脾切除IVIG抗-D免疫球蛋白

PLT＜30×109/LPLT＞30×109/L

脾切除脾切除間歇性不連續(xù)或連續(xù)治療慢性、復(fù)發(fā)性ITPPLT≥30×109/L