醫(yī)院護理培訓(xùn)課件：《危重患者護理評估》

危重患者護理評估重癥醫(yī)學(xué)科的護理起源重

癥

醫(yī)

學(xué)

科

病

房是以重癥醫(yī)學(xué)系統(tǒng)理論與實踐為基礎(chǔ)、專門從事重癥患者和手術(shù)后高危患者的集中管理單位護

理起

源重

癥

醫(yī)

學(xué)

科

的

護

理

起

源現(xiàn)代急危重癥護理學(xué)可追溯到19世紀(jì)南丁格爾年代的急救護理實踐1989年后，我國急危重癥護理學(xué)進入了快速發(fā)展階段。非典型肺炎及新冠肺炎的流行，更加強調(diào)了急危重癥醫(yī)學(xué)在醫(yī)院建設(shè)中的重要地位危重癥病人的特點生命體征不穩(wěn)定，病情發(fā)展快兩個以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭病情發(fā)展可能會危及到病人生命各種侵入性操作多危

重

病

人

的

特

點監(jiān)護導(dǎo)線多、留置的導(dǎo)管多營養(yǎng)狀況差、自身免疫力低下危重癥護士具備的素質(zhì)護理評估體

溫脈

搏呼

吸血

壓S

p

o01快速評估氣

道

及

頸

椎

A評估2呼

吸

功

能

B循

環(huán)

功

能

C神

志

狀

況

D0203（patientassessment）系統(tǒng)評估血

糖?？圃u估快

速

評

估體溫低于35℃或突然升高達39℃以上體溫脈搏脈搏＜60次/min或＞100次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等快速評估出現(xiàn)點頭樣呼吸或嘆息樣呼吸成人＞40次/min或＜8次/min呼吸血壓舒張壓持續(xù)＞95mmHg

以上或收縮壓持續(xù)＜90mmHg

以下或血壓時高時低快速評估——SpO2第5生命體征v原理：是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)利用紅外線測定

末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2v正常值：96-100%。vSpO2監(jiān)測的影響因素:?????1、體溫因素:低體溫致SpO2降低。2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。3、測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。5、血管收縮劑:使SpO2測值下降?？焖僭u估——血糖v2021年版正?？崭寡堑姆秶鸀?.4～6.1mmol/L,餐后2小時血糖<7.8mmol/Lv警惕二種危象：§

低血糖危象?

血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)異常（腦缺糖）§

高血糖危象?

酮癥酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮體升高，代謝性酸中毒）?

高滲性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明顯脫水癥狀）周亞敏等根據(jù)患者實際靜脈血糖值將患者分為目標(biāo)血糖組、高血糖組、低血糖組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高血糖組和目標(biāo)血糖組指尖血糖、動脈血糖與靜脈血糖值之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；低血糖組動脈血糖值和靜脈血糖值的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，指尖血糖和靜脈血糖值之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。水腫程度、乳酸和急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ評分可能影響指尖血糖值，對動脈血糖值并無影響。這也就意味著因動脈血糖受外界因素影響小，其監(jiān)測結(jié)果更值得信任1.周亞敏,朱國超,余燕子,等.ICU患者不同采血方法血糖值差異的研究[J].中華護理雜志,2015,50(4):490-493.系

統(tǒng)

評

估12保持氣道通暢觀察有無氣道梗阻系統(tǒng)評估氣道34體位Airway觀察痰液性狀、量56人工氣道種類、深度、固定方式人工氣囊管理一、氣道及頸椎（A）?

氣道及頸椎（A：airway

patency

with

simultaneouscervical

spineprotection

for

trauma

patient）?

檢查患者能否說話、發(fā)音是否正常以及發(fā)音與年齡是否相符合，判斷氣道是否通暢。?

觀察有無可能造成氣道阻塞的原因。?

處理方法：如果氣道部分或完全阻塞?

1.開放氣道

抬頜法或推頜法，同時注意頸?

2.負(fù)壓吸引，止血等保持氣道通暢。?

3.氣道阻塞、換氣不良及無意識者氣管插管痰液的性質(zhì)顏色評估?

粘液性：白色、半透明、糊狀，見于支氣管炎、支氣管哮喘、肺結(jié)核；?

漿液性：稀薄泡沫狀，見于肺水腫；?

膿性：化膿性感染，如支擴、肺膿腫；?

血性：肺結(jié)核、支擴、肺癌、肺泡出血；?

黃膿痰：化膿性炎癥?

鐵銹色：肺炎球菌感染?

粉紅色泡沫樣：急性左心衰、肺水腫?

粉紅色粘稠乳狀：金黃色葡萄球菌感染?

黃綠色或翠綠色：銅綠假單胞菌感染?

磚紅色膠凍樣：肺炎克雷伯菌感染?

膿臭痰：厭氧菌感染；人工氣道種類?

咽部氣道??口咽通氣道鼻咽通氣道鼻插管經(jīng)口插管?

氣管內(nèi)氣道??氣管切開氣管切開金屬管氣管食管聯(lián)合罩喉罩人工氣道深度、固定方式評估氣管插管深度：氣管插管至門齒的刻度（右）人工氣道氣囊壓力正常值范圍：25-30cmH2O，容積：5-8ml此外，還需評估人工氣道固定是否牢固案例：患者，男，94歲主訴:

吞咽困難1月余現(xiàn)病史:

患者1月余前開始無明顯誘因出現(xiàn)吞咽難，表現(xiàn)為進食梗阻感和飲水嗆咳，無發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，1月來進行性加重，每日進食量持續(xù)下降?；颊咴?021年3月4日在同濟醫(yī)院查胸部CT發(fā)現(xiàn)食管中段前方見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，鄰近食管壁稍増厚，腫瘤待排。半月前遂來我院全科醫(yī)學(xué)住院，入院期間予以抗感染、化痰、營養(yǎng)支持治療，開始出現(xiàn)血壓下降，SpO2波動在93％左右，為求進一步全面診治，來我科就診，門診以“吞咽困難待查＂收住入院。起病以來，患者精神飲食欠佳，睡眠尚可，二便正常，體力體重較前下降。診斷：

肺部感染，食管癌現(xiàn)狀：氣管切開處，呼吸機輔助通氣，空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)當(dāng)班體征：半臥位，氣管內(nèi)分泌物明顯增多，嗆咳（氣囊壓力正常），腹部明顯脹氣護士評估：患者最有可能發(fā)生了什么問題？12頻率、節(jié)律、形態(tài)咳嗽咳痰能力系統(tǒng)評估345SpO

、SaO

血氣分析呼吸22Breathing雙肺呼吸音使用呼吸機時，觀察有無自主呼吸及參數(shù)。系統(tǒng)評估——呼吸評估呼吸中樞——位于延腦和橋腦正常

16

~

20次/分??評估方法??床旁觀察評估儀器分析評估床旁觀察內(nèi)容:呼吸運動呼吸頻率呼吸節(jié)律呼吸音異常呼吸的觀察－節(jié)律異常點頭呼吸：又稱胸鎖乳突性呼吸。在呼吸時，頭隨呼吸上下移動，是呼吸中樞衰竭地表現(xiàn)。嘆氣式呼吸：間斷一段時間后作一次大呼吸，伴嘆氣聲。異常呼吸的觀察－聲音異常蟬鳴樣呼吸：由于細支氣管、小支氣管堵塞，吸氣時出現(xiàn)高調(diào)的哮鳴音。鼾聲呼吸：由于氣管或大支氣管內(nèi)有分泌物積聚，呼吸深大帶鼾聲異常呼吸的觀察－頻率異常呼吸增快:

成人呼吸＞24次/分，常見于高熱或缺氧等病人呼吸緩慢：成人呼吸＜10次/分，常見于呼吸中樞抑制顱腦疾病系統(tǒng)評估——呼吸評估血氣監(jiān)測正常指標(biāo)：1.（1）PaO2

80～100mmHg（2）SaO2

95

3%2.

PaCO235

～

45mmHg3.

PH

7.35

～7.454.

HCO

,AB=SB，24

3

mmol/L-35.

BE

0

3mmol/L?PaO2

60mmHg為缺氧的治療點?PaCO2>45mmHg為通氣不足，CO2潴留；?PaCO2<35mmHg為通氣過度，CO2排出過多；12心率、血壓、皮溫、尿量中心靜脈壓（cvp）、有創(chuàng)血壓（Art）系統(tǒng)評估循環(huán)34Circulation周圍循環(huán)評估出血量的評估中心靜脈壓01中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)監(jiān)測是血流動力學(xué)監(jiān)測中基本而常見的一種監(jiān)測手段。適用于評估危重患者血容量、心臟前負(fù)荷及右心功能。0203中心靜脈壓是右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力。正常值是5-12cmH2O注意事項1.測量過程中排盡管內(nèi)氣泡,防止空氣進入2.測量過程中注意觀察CVP波形。若有異常,應(yīng)判斷管路是否通暢,可先抽回血,脈沖式?jīng)_洗后再次測量。3.患者躁動、咳嗽、嘔吐或用力時,均可影響監(jiān)測數(shù)值,應(yīng)在患者安靜10-15min后進行測壓4.將壓力傳感器置于與心房同一水平處(第4肋間與腋中線交界位置),另一人協(xié)助校準(zhǔn)壓力零點后,開始測壓,待數(shù)值保持穩(wěn)定后讀數(shù)記錄。有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測01有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測是將穿刺管直接插入動脈內(nèi),通過壓力傳感器,利用監(jiān)護儀直接測血壓的監(jiān)測方法。02注意事項:1.妥善固定動脈導(dǎo)管,告知患者注意事項,不可自行調(diào)整,翻身避免牽拉,以防導(dǎo)管脫出，拔除動脈插管后,應(yīng)按壓穿刺部位5~10min2.持續(xù)有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測時要嚴(yán)密觀察動脈血壓波形變化,如遇波形不準(zhǔn)應(yīng)及時沖洗管腔,調(diào)整插管及插管處體位置3并發(fā)癥：疼痛

局部血腫

感染

動脈空氣栓塞

遠端肢體缺血（置管側(cè)肢體監(jiān)測遠端動脈搏動及皮溫,當(dāng)發(fā)現(xiàn)有血征象如膚色蒼白、發(fā)涼及有疼痛感等）有無神經(jīng)損傷周圍循環(huán)評估v

毛細血管再充盈（﹥2-3s）v

末梢溫度（指端發(fā)冷）v

末梢顏色

（蒼白、青紫）v

皮膚彈性（干燥、皺褶或表面張力增高、發(fā)亮）v

尿量（﹤17ml/h即為少尿）出血評估依據(jù)重要的生命體征失血占脈搏（次）呼吸（次）收縮壓脈壓差毛細血尿量中樞神血容量（%）管再充

（ml/h）

經(jīng)系統(tǒng)盈正常正常稍下降下降正常偏低低正常延遲延遲缺少正常(>30)正常不安煩躁<2020-3030-40>4014-20>20-30>30-40>40減少(20-30)>100>120>140少量(<20)顯著下降低無尿嗜睡或昏迷消化道出血量的評估＞1000ml400-500ml250-300ml50-100ml5-10ml隱血陽性黑便嘔血全身癥狀循環(huán)衰竭消化道出血量的評估評估要點：1.密切監(jiān)測生命體征：早期一般血壓正常，脈搏加快，出血量達到一定程度以后，就會出現(xiàn)血壓下降、脈搏較弱、脈壓差逐漸縮小、尿量減少、呼吸困難等癥狀2.觀察患者的出血的情況以及便血的性質(zhì)3.觀察患者的神志及四肢情況：出血量超5%,就會出現(xiàn)頭暈眼花、口渴的現(xiàn)象，出血量超過20%,就會出現(xiàn)，躁動不安、面無表情、意識不清、四肢冰冷甚至昏迷等癥狀產(chǎn)后出血評估產(chǎn)后出血是指經(jīng)陰道分娩胎兒后24小時內(nèi)出血量超過500ml或者剖宮產(chǎn)胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量超過1000ml評估要點：1.密切監(jiān)測生命體征變化2.每10-15分鐘按壓一次宮底，觀察子宮收縮情況、宮底高度及陰道流血情況，準(zhǔn)確計算出出血量3.觀察產(chǎn)婦膀胱排空情況，以免影響子宮收縮4.觀察有無休克征象：如發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦有口渴、打哈欠、眩暈、惡心、嘔吐煩躁不安出冷汗、面色蒼白等要引起重視胸腔出血量評估＜500ml評估要點：少量出血1.觀察有無休克征象2.觀察胸腔是否有進行性出血500-1000ml*脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降*輸血后血壓不回升或升高后又迅速下降*血紅蛋白、紅細胞計數(shù)和血細胞比容持續(xù)降低*胸腔穿刺因血液凝固抽不出血液，胸部X線顯示胸膜腔陰影持續(xù)增大中量出血>1000ml*胸腔畢式引流血液每小時超過200ml，連續(xù)3h大量出血12意識、瞳孔顱內(nèi)壓表現(xiàn)系統(tǒng)評估神志Disability意識分型瞳孔正常瞳孔正常人瞳孔在室內(nèi)自然光線下直徑約3-4毫米，兩側(cè)瞳孔等大、等圓，對光反射和調(diào)節(jié)反射存在，并且靈敏。異常瞳孔(1)兩側(cè)瞳孔散大：可見于顱腦外傷、顱內(nèi)壓增高、藥物影響(阿托品)、瀕死狀態(tài)、(2)兩側(cè)瞳孔縮?。嚎梢娪谥卸?有機磷農(nóng)藥)與藥物反應(yīng)(毛果云香堿、鎮(zhèn)靜安眠藥、嗎啡等)。(3)兩側(cè)瞳孔不等大：常提示有顱內(nèi)病變，如腦外傷、腦腫瘤等。(4)對光反射遲鈍或消失：常見于昏迷患者。(5)瞳孔散大、固定、對光反射消失：如果同時伴有心跳、呼吸停止，則表明患者已經(jīng)死亡顱內(nèi)壓表現(xiàn)專

科

評

估壓瘡評估壓力性損傷分期（2016NPUAP）?

1期：皮膚完整，指壓不變白的紅斑?

2期：部分皮層缺損伴真皮層暴露?

3期：全層皮膚破損，可見皮下脂肪組織、肉芽組織和傷口邊緣內(nèi)卷。可見腐肉和/或焦痂。?

4期：全層皮膚和組織缺損，可見筋膜、肌肉、韌帶、骨骼，常常出現(xiàn)邊緣內(nèi)卷，竇道和/或潛行。?

不可分期：全皮層組織缺失，損傷程度被掩蓋。?

深部組織損傷：持續(xù)的指壓不變白，顏色呈褐紅色，栗色或紫色改變，或表皮分離呈現(xiàn)黑色的傷口床或充血水皰。壓瘡評估3期：4期：1期：2期：全層皮膚破損，可見皮下脂肪組織、肉芽組織和傷口邊緣內(nèi)卷?？梢姼夂?或焦痂。全層皮膚和組織缺損，可見筋膜、肌肉、韌帶、骨骼，常常出現(xiàn)邊緣內(nèi)卷，竇道和/或潛行。部分皮層缺損伴真皮層暴露皮膚完整，指壓不變白的紅斑壓瘡評估不可分期：深部組織損傷：持續(xù)的指壓不變白，顏色呈褐紅色，栗色或紫色改變，或表皮分離呈現(xiàn)黑色的傷口床或充血水皰疼痛和溫度變化通常先于顏色改變出現(xiàn)。深色皮膚的顏色可能不同。全皮層組織缺失，損傷程度被掩蓋。創(chuàng)面被腐肉和（或）焦痂覆蓋，無法確定其組織缺失程度，只有去除足夠的腐肉和/或焦痂后方可判定損傷是3期或4期。壓瘡評估壓瘡評估管路評估近年來，因病情需要在體內(nèi)留置多根導(dǎo)管的患者數(shù)量逐年增多，但臨床上并無系統(tǒng)、科學(xué)的非計劃性拔管風(fēng)險評估表。選擇合適的風(fēng)險評估量表（一）留置導(dǎo)管患者推薦使用評估表之一：《非計劃性拔管風(fēng)險評估表一》依據(jù)患者實際情況打分：總分<6分為低度風(fēng)險或無風(fēng)險；總分≥6為高度風(fēng)險。非計劃性拔管風(fēng)險評估表一非計劃性拔管風(fēng)險評估表一各變量評分說明：1.在入院、病情發(fā)生變化、轉(zhuǎn)病區(qū)時，以及發(fā)生非計劃性拔管事件之后應(yīng)使用本量表進行評估。2.評分和風(fēng)險級別：對各風(fēng)險分值評分，計算總分，并記入患者病案。然后確定患者的風(fēng)險級別和建議的干預(yù)措施（如不需干預(yù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施、高風(fēng)險預(yù)防措施）。選擇合適的風(fēng)險評估量表（二）留置導(dǎo)管患者推薦使用評估表之二：《非計劃性拔管風(fēng)險評估表二》總分1～3分為低風(fēng)險；4～6分為中風(fēng)險；≥7分為高風(fēng)險。非計劃性拔管風(fēng)險評估表二評估時機（一）首次評估患者入院后2小時內(nèi)完成評估，如遇急癥手術(shù)等特殊情況，術(shù)后及時完成評估。（二）再次評估：1.應(yīng)用《非計劃性拔管風(fēng)險評估表一》進行非計劃性拔管評估時，評根據(jù)導(dǎo)管類型設(shè)定評估頻次，患者攜帶高危導(dǎo)管需每日白班進行再評估；患者攜帶非高危導(dǎo)管患者每3天進行一次再評估；患者同時攜帶多條管路時，評估頻次以最短評估頻次為準(zhǔn)。有以下情況者需要再次評估：有病情變化時需要再次評估，如置管后、手術(shù)后、拔管后等；2.應(yīng)用《非計劃性拔管風(fēng)險評估表二》進行非計劃性拔管評估時，存在高風(fēng)險患者，每24小時評估1次。存在中風(fēng)險患者，每周至少評估2次；對評估存在低風(fēng)險患者，每周至少評估1次；有以下情況者需要再次評估：有病情變化時需要再次評估，如置管后、手術(shù)后、拔管后等。3.轉(zhuǎn)病區(qū)后。4.發(fā)生非計劃性拔管事件后。跌倒墜床評估0.620鎮(zhèn)痛評估（NRS評分）疼痛評估（CPOT評分）常規(guī)評估時點：（一）入院時首次評估（8h內(nèi)完成）。0分：可暫不繼續(xù)評估；1-3分

（輕度疼痛）：每天評估1次（10：00）；4-6分

（中度疼痛）：每天評估2次（10：00-14：00）；7-10分（重度疼痛）：每天評估3次（10：00-14：00-18：00）；評分頻次以上一次疼痛評分為準(zhǔn)。（二）術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵患者：每天至少評估一次，病人有疼痛時按照相應(yīng)要求進行疼痛評估。（三）出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛立即評估。（四）用藥后評估時點：口服后60分鐘；皮下及肌肉注射后30分鐘；靜脈用藥后15分鐘。特殊藥物按照藥物說明進行效果評價。鎮(zhèn)靜評估——RASS評分評分命名描述+4攻擊性明顯的攻擊性或暴力行為，對醫(yī)護人員有直接危險+3+2+1非常躁動躁動拔、拽各種插管，或?qū)︶t(yī)護人員有過激行為頻繁無目的動作或人機對抗不安焦慮或緊張，但動作無攻擊性，表現(xiàn)精力過剩0警覺但安靜嗜睡-1不完全警覺，但對呼喚有超過10S持續(xù)清醒，能凝視-2-3-4-5輕度鎮(zhèn)靜中度鎮(zhèn)靜深度鎮(zhèn)靜不易覺醒對呼喚有短暫（少于10S）清醒，伴眨眼對呼喚有一些活動（但無眨眼）對呼喚無反應(yīng)但對軀體刺激有一些活動度呼喚或軀體刺激無反應(yīng)鎮(zhèn)靜目標(biāo)–白天RASS

0

to

-2，夜間

-1

to

-3譫妄評估(CAM-ICU)譫妄的診斷主要依據(jù)臨床檢查及病史。目前推薦使用“ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法(TheconfusionassessmentmethodforthediagnosisofdeliriumintheICU，CAM-ICU)”。CAM—ICU主要包含以下幾個方面：病人出現(xiàn)突然的意識狀態(tài)改變或波動；注意力不集中；思維紊亂和意識清晰度下降。ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法(CAM-ICU)評價指標(biāo)臨床特征1、精神狀態(tài)突然改變或起伏不定病人是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變？過去24小時是否有反常行為。如：時有時無或者時而加重時而減輕？過去24小時鎮(zhèn)靜評分（SAS或MAAS）或昏迷評分（GCS）是否有波動？病人是否有注意力集中困難？病人是否有保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降？病人注意力篩查（ASE）得分多少？（如：ASE的視覺測試是對10個畫面的回憶準(zhǔn)確度；ASE的聽覺測試病2、注意力散漫

人對一連串隨機字母讀音中出現(xiàn)“A”時點頭或捏手示意。）病人已經(jīng)脫機拔管，需要判斷其是否存在思維無序或不連貫。常表現(xiàn)為對話散漫離題、思維邏輯不清或主題變化無常。若病人在帶呼吸機狀態(tài)下，檢查其能否正確回答以下問題：1.石頭會浮在水面上嗎？2.海里有魚嗎？

3.一磅比兩磅重嗎？

4.你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個評估過程中，病人能否跟得上回答問題和執(zhí)行指令？1.你是否有一些不太清楚的想法？

2.舉這幾個手指頭（檢查者在病人面前舉兩個手指頭）。3.現(xiàn)在換只手做同樣的動作（檢查者不用再重復(fù)動作）。3、思維無序清醒：正常、自主的感知周圍環(huán)境，反應(yīng)適度。警醒：過于興奮4、意識程度變化（指清

嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對某些事物沒有意識，不能自主、適當(dāng)?shù)慕徽?，給予輕微刺激就能完全覺醒并應(yīng)答適當(dāng)。醒以外的任何意識狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）昏睡：難以喚醒，對外界部分或完全無感知，對交談無自主、適當(dāng)?shù)膽?yīng)答。當(dāng)予強烈刺激時，有不完全清醒和不適當(dāng)?shù)膽?yīng)答，強刺激一旦停止，又重新進入無反應(yīng)狀態(tài)?；杳裕翰豢蓡拘?，對外界完全無意識，給予強烈刺激也無法進行交流。*若病人有特征1和2，或者特征3，或者特征4，就可診斷為譫妄。SAS：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分，MAAS：肌肉運動評分，GCS：Glasgow昏迷評分譫妄評估流程簡圖ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評