銀屑病基層診療指南(2022年)

銀屑病基層診療指南（2022年）一、概述（一）定義銀屑病是一種遺傳與環(huán)境共同作用誘發(fā)的免疫介導(dǎo)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性和系統(tǒng)性疾病［1,

2］。典型臨床表現(xiàn)為鱗屑性紅斑或斑塊，局限或廣泛分布，可出現(xiàn)膿皰或其他系統(tǒng)性癥狀，包括關(guān)節(jié)損害、代謝綜合征、心血管疾病、炎癥性腸病和慢性腎臟疾病等［3,

4］。（二）流行病學(xué)據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，1984年中國銀屑病患病率為0.123%［5］，2008年調(diào)查6個(gè)城市患病率為0.47%［6］，2017年西南4省市患病率為0.5%［7］?；疾÷士傮w呈逐漸上升趨勢，且存在地區(qū)差異，北方高于南方，估算我國銀屑病患者人數(shù)在700萬例以上。銀屑病可發(fā)生于各年齡段，無性別差異，約2/3的患者40歲之前發(fā)病，多數(shù)患者冬季復(fù)發(fā)或加重，夏季緩解。二、病因與發(fā)病機(jī)制

銀屑病的確切病因與發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。（一）病因1.遺傳因素：流行病學(xué)資料和遺傳學(xué)研究均支持銀屑病的遺傳傾向。31.26%的銀屑病患者有家族史。父母一方患銀屑病時(shí)，其子女的發(fā)病率約為16%；父母雙方患銀屑病時(shí)，其子女的發(fā)病率高達(dá)50%［6，8］。迄今為止，已被確認(rèn)的銀屑病易感基因有白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-15、IL-12B、IL-23R、LCE3B/3C/3D、IL-23A、IL-17A、TNFAIP3、HLA-Cw*06∶02等80多個(gè)［9］。2.環(huán)境因素：環(huán)境因素在誘發(fā)或加重銀屑病中起重要作用，包括感染、精神緊張、不良嗜好（如吸煙、酗酒）、創(chuàng)傷和藥物反應(yīng)等。點(diǎn)滴狀銀屑病常與咽部急性鏈球菌感染有關(guān)，抗感染治療可使病情好轉(zhuǎn)。精神緊張（如應(yīng)激、睡眠障礙、過度勞累）可致銀屑病發(fā)生、加重或復(fù)發(fā)。創(chuàng)傷（如手術(shù)、燙傷、灼傷或皮膚擦傷）可使局部發(fā)生同形反應(yīng)而誘發(fā)銀屑?。?0,

11］。（二）發(fā)病機(jī)制異常活化的T細(xì)胞在表皮或真皮層浸潤為銀屑病的重要病理生理特征，提示免疫系統(tǒng)參與該病的發(fā)生和發(fā)展過程［12］。樹突細(xì)胞及其他抗原提呈細(xì)胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子（tumornecrosisfactor，TNF）-α、IL-12、IL-23，誘導(dǎo)CD4+輔助性T淋巴細(xì)胞（Th17細(xì)胞）增殖和分化，進(jìn)而分泌IL-17、IL-22等多種細(xì)胞因子，刺激角質(zhì)形成細(xì)胞過度增殖或關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞的炎癥反應(yīng)。因此，Th17細(xì)胞及IL-23/IL-17軸在銀屑病發(fā)病中可能處于關(guān)鍵環(huán)節(jié)，并已經(jīng)成為新的治療靶點(diǎn)［13］。三、臨床表現(xiàn)和分型根據(jù)銀屑病的臨床特征，可分為尋常型、膿皰型、紅皮病型及關(guān)節(jié)病型，其中90%以上為尋常型［2］。（一）尋常型分為點(diǎn)滴狀和斑塊狀兩型。1.點(diǎn)滴狀銀屑?。浩鸩〖保嘁娪谇嗌倌?，發(fā)病前2~3周常有咽部鏈球菌感染病史［14］。皮疹初發(fā)呈向心性分布，多位于軀干和四肢近端，數(shù)天可泛發(fā)全身。皮損為0.3~0.5cm大小界限清楚的丘疹、斑丘疹，色澤潮紅，覆以少許鱗屑（圖1A）(點(diǎn)擊文末“閱讀原文”)，癢感程度不等。適當(dāng)治療可在數(shù)周內(nèi)消退，少數(shù)患者會(huì)發(fā)展為慢性斑塊狀銀屑病。2.斑塊狀銀屑病：銀屑病最常見的類型，占80%~90%。皮損通常好發(fā)于頭皮、軀干、臀部和四肢伸側(cè)。典型皮損表現(xiàn)為境界清楚的暗紅色斑塊或浸潤性紅斑，伴或不伴瘙癢，上覆厚層銀白色鱗屑（圖1B~1E）(點(diǎn)擊文末“閱讀原文”)；輕刮表面鱗屑，鱗屑成層狀猶如蠟滴，稱為“蠟滴現(xiàn)象”；刮去銀白色鱗屑后，可露出一層淡紅發(fā)亮的半透明薄膜，稱為“薄膜現(xiàn)象”；繼續(xù)刮除薄膜，可見小出血點(diǎn)，稱“點(diǎn)狀出血現(xiàn)象”（Auspitz征）。蠟滴現(xiàn)象、薄膜現(xiàn)象與點(diǎn)狀出血現(xiàn)象對(duì)銀屑病有診斷價(jià)值。根據(jù)病情發(fā)展，尋常型銀屑病可分為3期：①進(jìn)行期：新皮損不斷出現(xiàn)，皮損浸潤炎癥明顯，周圍可有紅暈，鱗屑較厚；針刺、搔抓、手術(shù)等損傷可導(dǎo)致受損部位出現(xiàn)新的典型銀屑病皮損，稱為同形反應(yīng)（isomorphism）或Kobner現(xiàn)象；②靜止期：皮損穩(wěn)定，無新皮損出現(xiàn)，炎癥較輕，鱗屑較多；③退行期：皮損縮小或變平，炎癥基本消退，遺留色素減退或色素沉著斑。（二）膿皰型分為局限性和泛發(fā)性兩型。1.局限性膿皰型銀屑?。?）掌跖膿皰病：掌跖部位紅斑基礎(chǔ)上發(fā)生簇集性無菌性膿皰，伴角化、脫屑（圖1F）(點(diǎn)擊文末“閱讀原文”)。（2）連續(xù)性肢端皮炎：指（趾）末端發(fā)生的紅斑、無菌性膿皰，常有外傷等誘因，可從1個(gè)指（趾）逐漸累及多個(gè)指（趾），可伴甲變形、脫落或萎縮。2.泛發(fā)性膿皰型銀屑病：常急性發(fā)病，可由急性感染、治療不當(dāng)?shù)纫蛩卣T發(fā)。表現(xiàn)為紅斑基礎(chǔ)上迅速出現(xiàn)針尖至粟粒大小、淡黃色或黃白色的淺在性無菌性小膿皰，常密集分布，可融合形成片狀膿湖（圖1G）(點(diǎn)擊文末“閱讀原文”)，亦可迅速發(fā)展至全身，伴腫脹和疼痛。常伴全身中毒癥狀，出現(xiàn)寒戰(zhàn)和高熱，呈弛張熱型?；颊呖捎袦蠣钌?，指（趾）甲可肥厚渾濁。通常1~2周后膿皰干涸結(jié)痂，病情自然緩解，但可反復(fù)呈周期性發(fā)作；嚴(yán)重者可因繼發(fā)感染、全身器官衰竭而死亡。（三）紅皮病型紅皮病型是一種少見的重癥銀屑病，多數(shù)為急性期經(jīng)某些因素刺激或治療不當(dāng)誘發(fā)，少數(shù)為疾病急性加重演變而來。表現(xiàn)為全身皮膚彌漫性潮紅、浸潤腫脹并伴有大量糠狀鱗屑（圖1H）(點(diǎn)擊文末“閱讀原文”)。常伴有全身癥狀如發(fā)熱、畏寒、淺表淋巴結(jié)腫大、低蛋白血癥等。病程較長，易復(fù)發(fā)。（四）關(guān)節(jié)病型又稱銀屑病性關(guān)節(jié)炎。除皮損外亦出現(xiàn)關(guān)節(jié)病變，后者與皮損可同時(shí)或先后出現(xiàn)，任何關(guān)節(jié)均可受累，包括肘膝大關(guān)節(jié)、指（趾）小關(guān)節(jié)及脊椎和骶髂中軸關(guān)節(jié)。表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，呈進(jìn)行性，但類風(fēng)濕因子常陰性（圖1I、1J）(點(diǎn)擊文末“閱讀原文”)。X線示軟骨消失、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)腔狹窄，同時(shí)伴不同程度的關(guān)節(jié)侵蝕和軟組織腫脹。（五）特殊部位銀屑病頭皮部位銀屑病表現(xiàn)為邊界清楚，覆有厚的鱗屑性紅斑，以發(fā)際線處最為明顯，皮損處毛發(fā)由于厚積的鱗屑而緊縮成束狀，稱為“束狀發(fā)”（圖1K）(點(diǎn)擊文末“閱讀原文”)。甲受累常表現(xiàn)為“頂針狀”凹陷（圖1L）(點(diǎn)擊文末“閱讀原文”)。（六）銀屑病共病銀屑病不僅累及皮膚，更是一種系統(tǒng)性疾病。特別是中重度患者，可罹患血脂異常、糖尿病、代謝綜合征、克羅恩病、動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病和慢性腎臟疾病等共?。?,

4］。四、診斷與鑒別診斷

（一）診斷銀屑病診斷主要依據(jù)皮疹特點(diǎn)，同時(shí)還要結(jié)合病史資料，包括發(fā)病情況、演變規(guī)律、伴隨癥狀、治療反應(yīng)等，既往史和家族史也具有重要的參考價(jià)值，必要時(shí)結(jié)合組織病理。（二）鑒別診斷1.尋常型斑塊狀銀屑病應(yīng)與下列疾病進(jìn)行鑒別（1）脂溢性皮炎：與頭皮銀屑病鑒別。皮損為邊緣不清的紅斑，上覆細(xì)小的黃色油膩鱗屑，毛發(fā)可稀疏、變細(xì)、脫落，但無束狀發(fā)（圖2A）(點(diǎn)擊文末“閱讀原文”)。（2）頭癬：與頭皮銀屑病鑒別。皮損上覆灰白色糠狀鱗屑，有斷發(fā)及脫發(fā)，易查到真菌，多見于兒童（圖2B）(點(diǎn)擊文末“閱讀原文”)。（3）二期梅毒疹：有不潔性交和硬下疳史，典型皮損為掌跖部銅紅色、浸潤性斑疹或斑丘疹，梅毒血清反應(yīng)陽性（圖2C）(點(diǎn)擊文末“閱讀原文”)。（4）扁平苔蘚：皮損為多角形扁平紫紅色丘疹，可融合成鱗屑性斑塊，黏膜常受累，病程呈慢性（圖2D）(點(diǎn)擊文末“閱讀原文”)。（5）慢性濕疹：與發(fā)生于小腿、前臂伸側(cè)及骶尾部的肥厚性銀屑病皮損進(jìn)行鑒別。濕疹往往有劇烈瘙癢，皮膚呈浸潤肥厚、苔蘚樣變（圖2E）(點(diǎn)擊文末“閱讀原文”)。（6）慢性單純性苔蘚：也稱神經(jīng)性皮炎，與神經(jīng)精神因素關(guān)系密切，好發(fā)于頸部、雙肘伸側(cè)、腰骶部、股內(nèi)側(cè)、女陰、陰囊和肛周區(qū)等易搔抓部位?！梆W-搔抓-瘙癢”基礎(chǔ)上形成苔蘚樣變是本病特征（圖2F）(點(diǎn)擊文末“閱讀原文”)。（7）毛發(fā)紅糠疹：在紅斑周圍能看到毛囊角化性丘疹，皮損表面覆蓋密集細(xì)小鱗屑，不易剝脫，常伴有掌跖部位過度角化（圖2G）(點(diǎn)擊文末“閱讀原文”)。2.其他：關(guān)節(jié)病型銀屑病需與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎等鑒別，是否有銀屑病皮膚表現(xiàn)或銀屑病既往史和家族史是重要的鑒別診斷依據(jù)。紅皮病型銀屑病需與其他原因的紅皮病鑒別，例如濕疹、藥疹等，主要鑒別點(diǎn)包括銀屑病病史或家族史、治療經(jīng)過、發(fā)病誘因、伴隨的皮疹等臨床表現(xiàn)等。泛發(fā)性膿皰型銀屑病則應(yīng)注意與急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病、角層下膿皰性皮病、IgA天皰瘡、藥物反應(yīng)等鑒別。銀屑病甲改變需與甲真菌病鑒別。五、嚴(yán)重程度評(píng)估目前臨床上通用的臨床評(píng)分量表有多種，例如銀屑病皮損面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（PsoriasisAreaandSeverityIndex，PASI）、甲銀屑病嚴(yán)重程度指數(shù)（NailPsoriasisSeverityIndex，NAPSI）、皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DermatologyLifeQualityIndex，DLQI）、銀屑病關(guān)節(jié)炎生存質(zhì)量量表（PsoriaticArthritisQualityofLife，PsAQoL）等。推薦基層醫(yī)師以PASI或皮損面積（bodysurfacearea，BSA）作為選擇治療皮疹方法的依據(jù)，1個(gè)手掌面積相當(dāng)于患者自己全身皮膚面積的1%。1.輕度：PASI<3或BSA<3%。一般不影響患者生命質(zhì)量，以外用藥治療和護(hù)膚為主。2.中度：3≤PASI<10或3%≤BSA<10%。影響患者生命質(zhì)量，以系統(tǒng)治療為主，包括維A酸類、免疫抑制劑、生物制劑及光療，同時(shí)外用藥和護(hù)膚。3.重度：PASI≥10或BSA≥10%。極大地影響患者生命質(zhì)量，以系統(tǒng)治療為主，包括維A酸類、免疫抑制劑、生物制劑及光療，同時(shí)外用藥和護(hù)膚。六、治療銀屑病為慢性疾病，雖易反復(fù)，但通過規(guī)范治療，病情可以控制。治療以控制及穩(wěn)定病情，減緩或阻抑疾病進(jìn)展，減輕紅斑、鱗屑、斑塊厚度及瘙癢程度，控制相關(guān)并發(fā)癥，提高患者生命質(zhì)量為目的，需終身治療，方案提倡個(gè)性化。治療方案制定應(yīng)基于疾病分型和嚴(yán)重程度，輕度以外用藥物治療為主；中重度可使用光療、系統(tǒng)藥物治療或生物制劑治療。提倡中西醫(yī)結(jié)合治療。近年來生物制劑用于銀屑病治療，療效好、安全，不良反應(yīng)少，銀屑病不再是難以治愈性疾病。治療中需加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高患者治療依從性，避免疾病復(fù)發(fā)或加重因素，減少治療不良反應(yīng)。（一）外用藥物治療外用藥物適用于絕大多數(shù)銀屑病患者，常用外用藥物包括：1.潤膚劑：作為局部外用藥物治療的基礎(chǔ)用藥。通過增加藥物滲透性，提高局部外用糖皮質(zhì)激素的療效。對(duì)于急性期、進(jìn)行期尋常型和紅皮病型銀屑病，潤膚劑可作為治療的基礎(chǔ)外用制劑。常用潤膚劑有皮膚屏障修復(fù)霜、維生素E霜/軟膏、植物油、羊毛脂及其衍生物、凡士林等。2.糖皮質(zhì)激素：合理使用糖皮質(zhì)激素外用制劑是一種經(jīng)濟(jì)、有效的治療選擇。外用糖皮質(zhì)激素的療效與藥物活性、濃度和劑型等有關(guān)。通常將糖皮質(zhì)激素抗炎強(qiáng)度分4級(jí)：超強(qiáng)效、強(qiáng)效、中效和弱效（表1）(點(diǎn)擊文末“閱讀原文”)。紅皮病型、膿皰型和急性點(diǎn)滴狀銀屑病宜選用弱效或中效糖皮質(zhì)激素；慢性斑塊狀銀屑病可選用中效或強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素；面部、腋窩、陰囊等部位及兒童可選用中低效非氟化糖皮質(zhì)激素；掌跖部位可用超強(qiáng)或強(qiáng)效類糖皮質(zhì)激素。原則上在取得顯著療效后逐漸降級(jí)和減量，使用強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素的時(shí)限通常<2周，不主張長期連續(xù)使用。長期外用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)包括皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張、萎縮紋、紫癜、多毛等，故建議其與非激素類外用藥物聯(lián)合、序貫或交替使用。不建議大面積外用糖皮質(zhì)激素，因?yàn)榇竺娣e用藥導(dǎo)致經(jīng)皮吸收的藥量增加，易引起系統(tǒng)不良反應(yīng)，并且停藥后會(huì)引起疾病“反跳”。3.維生素D3衍生物：如卡泊三醇軟膏、他卡西醇軟膏等，適用于靜止期斑塊狀銀屑病，與糖皮質(zhì)激素相比，該類藥物療效持續(xù)時(shí)間更長［15］。維生素D3衍生物與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合、交替使用可增加療效，降低激素不良反應(yīng)［16］。使用時(shí)需注意局部皮膚刺激癥狀、血清鈣水平可逆性升高等不良反應(yīng)。4.維A酸類：用于軀干和四肢部位的靜止期斑塊狀銀屑病，用藥面積不超出20%體表面積。臨床常用有0.025%維A酸乳膏和0.1%他扎羅汀乳膏。維A酸類最好與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合外用，可以減少刺激，增強(qiáng)療效［1］。維A酸類聯(lián)合中波紫外線治療時(shí)，可提高療效，減少光療劑量。常見不良反應(yīng)有刺激性皮炎和光敏感［17］。5.鈣調(diào)磷酸酶抑制劑：0.03%他克莫司軟膏或1%吡美莫司乳膏可作為面部皮損的治療首選，對(duì)反向銀屑?。òl(fā)生于腋窩、外陰、腹股溝、乳房下等皮膚褶皺部位的銀屑?。┮嘤行В?8］。該類藥物可與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合或序貫外用，發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，減輕糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)［19］。6.芳香烴受體激動(dòng)劑：1%本維莫德乳膏具有抗炎、調(diào)節(jié)表皮角質(zhì)形成細(xì)胞角化、減少真皮血管新生等作用，對(duì)輕中度尋常性銀屑病顯示良好的療效和安全性，亦可用于掌跖膿皰病［20］。7.外用復(fù)方制劑：常用藥物包括復(fù)方卡泊三醇（卡泊三醇+倍他米松）、復(fù)方丙酸氯倍他索（維A酸+丙酸氯倍他索）及復(fù)方他扎羅?。ㄋ_汀+倍他米松）等，與單藥治療相比，可提高療效，減輕不良反應(yīng)。8.其他：角質(zhì)促成劑和角質(zhì)松解劑亦可作為聯(lián)合外用藥物治療慢性斑塊狀銀屑病，常用角質(zhì)促成劑如2%~5%焦油或糠餾油、5%~10%黑豆餾油、3%水楊酸、3%~5%硫磺、0.1%~0.5%蒽林和5%魚石脂等，常用角質(zhì)松解劑如5%~10%水楊酸、10%硫磺、20%尿素、5%~10%乳酸等。（二）紫外線治療（光療）目前臨床上應(yīng)用最廣泛的是窄譜中波紫外線（narrowbandultravioletBlight，NB-UVB），波長311~313nm，適用于中重度尋常型銀屑病，紅皮病型和膿皰型銀屑病應(yīng)慎用。308nm光可用于局限性頑固皮損［21］。NB-UVB治療方法：首先測定患者的最小紅斑量（minim?aleryth?emadose，MED）；初始劑量以0.5~0.7MED照射，每周治療3次；根據(jù)患者照射后的反應(yīng)，遞增前次劑量的10%~20%或固定劑量（0.05或0.10J/cm2）；治療后如無明顯紅斑，可遞增照射劑量；出現(xiàn)輕度紅斑，維持原劑量照射；出現(xiàn)中、重度紅斑，待紅斑消退后可繼續(xù)治療，但照射劑量需減少前次劑量的10%~20%；出現(xiàn)痛性紅斑或水皰，應(yīng)暫停治療并作對(duì)癥處理。減量：皮疹消退超過80%時(shí)，可減少至每周2次，維持1個(gè)月，然后每周1次，維持1個(gè)月，最后每2周1次，維持2個(gè)月以上，劑量視患者接受照射后的反應(yīng)和耐受情況減少15%~25%?？傊委煏r(shí)間需要4個(gè)月或更長。NB-UVB可單獨(dú)使用，亦可與中藥藥浴、其他外用制劑或系統(tǒng)藥物聯(lián)合應(yīng)用。絕對(duì)禁忌證包括紅斑狼瘡、皮肌炎、妊娠、惡性黑素瘤及各種皮膚癌前病變。相對(duì)禁忌證包括年齡<12歲、癌前病變、有砷治療及放射治療史、使用免疫抑制劑、卟啉病、白內(nèi)障、肝功能不全等［21］。（三）系統(tǒng)藥物治療1.維A酸類：常用藥是阿維A，主要適用于斑塊狀、膿皰型和紅皮病型銀屑病，對(duì)關(guān)節(jié)病型銀屑病療效欠佳。因其有明確的致畸性，并且易引起骨骺過早閉合、血脂代謝異常和肝功能異常，故育齡期婦女、老年人、兒童及青少年患者應(yīng)慎用，妊娠期婦女禁用。常用推薦劑量為0.5~1.0mg·kg-1·d-1，單藥治療的最佳劑量為30~50mg/d，最好與食物同服，可加強(qiáng)藥物吸收［22］。治療斑塊狀銀屑病的推薦起始劑量為10~20mg/d，持續(xù)2~4周，之后逐漸增加劑量至達(dá)到皮損明顯改善，最大劑量不應(yīng)超過1.0mg·kg-1·d-1。初始治療高劑量（0.75~1.00mg·kg-1·d-1）推薦用于治療膿皰型銀屑?。?3］。維持劑量個(gè)體間差異較大，視患者情況而定。聯(lián)合治療時(shí)，建議劑量低于30mg/d。2.甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）：主要用于中重度斑塊狀、關(guān)節(jié)病型、紅皮病型、泛發(fā)性膿皰型銀屑病，甲銀屑病、掌跖部位銀屑病也有一定療效［24］。在光療和其他系統(tǒng)藥物治療無效時(shí)尤為適用。常用推薦劑量為5~25mg/周，起始劑量5.0~7.5mg/周，可單次口服或分3次口服（每12小時(shí)服藥1次，每周連續(xù)服藥3次），每2~4周增加2.5mg，逐漸增加劑量至15~25mg/周。皮下注射、肌內(nèi)注射或靜脈注射可以增加生物利用度，減輕胃腸道不良反應(yīng)［25］。病情控制后至少維持1~2個(gè)月后逐漸減量，每4周減2.5mg，直到最小維持量。為了減少M(fèi)TX的不良反應(yīng)，可以同時(shí)服用葉酸，推薦在每次應(yīng)用MTX24h后口服葉酸片5mg［26］。使用MTX需要關(guān)注其骨髓抑制、肝毒性、胃腸道反應(yīng)、致畸性以及肺損害等不良反應(yīng)。（四）生物制劑目前國內(nèi)批準(zhǔn)上市用于治療銀屑病的生物制劑包括TNF-α拮抗劑（依那西普、英夫利西單抗、阿達(dá)木單抗）、IL-17A抑制劑（司庫奇尤單抗和依奇珠單抗）、IL-23抑制劑（古塞奇尤單抗）、IL-12/23抑制劑（烏司奴單抗）［27,

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31］，其中納入我國醫(yī)保藥品目錄的生物制劑及使用方法見表2(點(diǎn)擊文末“閱讀原文”)，供基層全科醫(yī)生了解最新進(jìn)展。有條件的基層醫(yī)院可在上級(jí)醫(yī)院皮膚科?？漆t(yī)師指導(dǎo)下，使用生物制劑作為銀屑病慢病管理的維持治療手段。生物制劑常見的不良反應(yīng)是感染、過敏反應(yīng)等。進(jìn)行生物制劑治療之前要對(duì)患者的健康狀況進(jìn)行充分評(píng)估，治療前需篩查血常規(guī)、肝功能、C反應(yīng)蛋白、抗核抗體、腫瘤指標(biāo)、妊娠試驗(yàn)以及感染相關(guān)指標(biāo)如各種肝炎病毒標(biāo)志物、HIV抗體、結(jié)核篩查。治療開始后需定期詢問病史和體檢，監(jiān)測藥物過敏反應(yīng)、妊娠試驗(yàn)、潛在或活動(dòng)性結(jié)核、肝炎病毒復(fù)制情況和血常規(guī)、肝功能等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，注意監(jiān)測惡性腫瘤相關(guān)指標(biāo)［27］。（五）中醫(yī)中藥治療［1，32］應(yīng)辨證施治，掌握適應(yīng)證、禁忌證和操作規(guī)范。以下關(guān)于中醫(yī)中藥治療銀屑病的手段，臨床有有效報(bào)道，但尚需進(jìn)一步高質(zhì)量研究。1.中藥內(nèi)治法：點(diǎn)滴狀和斑塊狀銀屑病在進(jìn)行期以清熱涼血為主，靜止期、退行期以養(yǎng)血潤燥、活血化瘀為主；紅皮病型或泛發(fā)性膿皰型銀屑病治以瀉火解毒；局限性膿皰型銀屑病治以清熱利濕解毒；關(guān)節(jié)病型銀屑病治以祛風(fēng)除濕通絡(luò)。郁金銀屑片、銀屑靈、銀屑沖劑、克銀丸、消銀顆粒、消銀片等復(fù)方中成藥常用于銀屑病的治療。2.中藥外治法：（1）涂擦法：尋常型銀屑病多使用膏劑和霜?jiǎng)?，如紫連膏、普連膏、青黛散油膏等具有清熱解毒、涼血活血、潤膚止癢的功效。（2）熏蒸法：可用于尋常型銀屑病靜止期、消退期和皮損表現(xiàn)為大斑塊者，急性期不宜用，以免繼發(fā)紅皮病。靜止期、退行期可選用雞血藤、當(dāng)歸、白鮮皮、徐長卿等；斑塊型可選用當(dāng)歸、透骨草、王不留行、桃仁、紅花等。（3）封包法：可用于尋常型銀屑病靜止期皮損較厚者或各型銀屑病皮損干燥脫屑者，適量普連膏或紫連膏均勻涂抹后涂于患處，用保鮮膜封包1~2h。（4）藥浴法：各型銀屑病患者均可，急性期慎用。根據(jù)不同皮疹特點(diǎn)選用適宜藥物。（5）溻漬法：尋常型銀屑病進(jìn)行期，可選用適量黃連、黃柏、馬齒莧、金銀花、苦參等煎煮后，將紗布浸于中藥液中，溻漬皮損處。3.非藥物療法（1）火針：可用于靜止期尋常型銀屑病，并排除長期口服阿司匹林等抗凝藥物、血液系統(tǒng)疾病及凝血機(jī)制障礙的患者，治療后可能會(huì)出現(xiàn)局部灼熱、脹痛或瘙癢等癥狀。（2）針刺：除進(jìn)行期，各期銀屑病患者均可應(yīng)用，根據(jù)辨證及發(fā)病部位選取合適穴位。（3）刺絡(luò)拔罐：可用于斑塊型銀屑病，主要選取五臟背俞穴或皮損處刺絡(luò)放血。（4）耳尖放血：針對(duì)進(jìn)行期尋常型銀屑病，可用采血針、三棱針點(diǎn)刺耳尖、肝陽等穴位，或根據(jù)體表皮損分布情況在耳部相應(yīng)穴位取穴。（5）火罐：可用于斑塊型銀屑病，尤宜于皮損位于腰背部及大腿肌肉豐滿部位者，可采用閃罐、走罐、留罐等方式。（六）各型銀屑病的治療方案和診療路徑1.點(diǎn)滴狀銀屑病：病情較輕，常有自限性，可能在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)自發(fā)緩解，不主張采用太激進(jìn)的治療方法，主要以外用藥（維生素D3衍生物，弱效或中效糖皮質(zhì)激素）和光療（NB-UVB）為主。部分點(diǎn)滴狀銀屑病患者與鏈球菌感染相關(guān)，可抗感染治療；扁桃體切除可能會(huì)改善病情、延長緩解期、提高療效。系統(tǒng)治療包括抗菌藥物（青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物等）和中醫(yī)中藥等。維A酸類和免疫抑制劑治療有效，但需慎重。2.斑塊狀銀屑?。狠p度患者以局部治療為主，大多數(shù)能有效控制病情。外用制劑包括維生素D3衍生物、維A酸類、中效或強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素及鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、芳香烴受體激動(dòng)劑等。局部光療也可選用。單一用藥不良反應(yīng)明顯或療效不佳時(shí)，可選擇2種或多種藥物交替或聯(lián)合。常用聯(lián)合方案包括：維生素D3衍生物+鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、糖皮質(zhì)激素+維生素D3衍生物、糖皮質(zhì)激素+維A酸類等。中重度患者需系統(tǒng)治療或光療。藥物包括維A酸類、免疫抑制劑（如MTX、雷公藤制劑）和生物制劑等。系統(tǒng)治療可聯(lián)合局部用藥以提高療效。皮損廣泛者可采用NB-UVB光療。3.特殊類型銀屑?。喊t皮病型銀屑病、膿皰型銀屑病和關(guān)節(jié)病型銀屑病。紅皮病型銀屑病和膿皰型銀屑病常合并發(fā)熱、低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂、繼發(fā)感染和肝功能異常等全身癥狀；關(guān)節(jié)病型銀屑病常癥狀不典型，需要借助多種影像學(xué)檢查，充分評(píng)估患者的關(guān)節(jié)損害類型及嚴(yán)重程度。因?yàn)椴∏閺?fù)雜，需要系統(tǒng)治療和評(píng)估患者的整體情況，建議基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診。4.銀屑病的診療路徑：臨床醫(yī)師應(yīng)權(quán)衡利弊，根據(jù)個(gè)體病因、疾病亞型、嚴(yán)重程度和治療要求合理制定治療方案。對(duì)中、重度銀屑病患者，若單一療法效果不佳，應(yīng)予聯(lián)合、交替或序貫治療。診療路徑見圖3(點(diǎn)擊文末“閱讀原文”)。七、轉(zhuǎn)診建議基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可承擔(dān)多數(shù)輕中度尋常型銀屑病的診斷、治療及長期隨訪慢病管理工作，對(duì)于不易明確診斷、疑難重癥或是病情控制不佳者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。（一）普通轉(zhuǎn)診1.疑似但診斷尚不能