ICU2021年院感工作手冊

ICU2021年院感工作手冊

工

作

手

冊

科室重癥監(jiān)護室

年份2015年

庫倫旗醫(yī)院

填表說明

1.本手冊內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核根據(jù)，務(wù)必

按時如實填寫。

2.本手冊按年度編制，每年一冊。

3.已填寫的手冊由科室妥善儲存3年備查。

4.如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。

醫(yī)院感染管理小構(gòu)成員

組長：

副組長：

監(jiān)控醫(yī)生：

監(jiān)控護士：

科室醫(yī)院感染管理小組工作職責

1、定期開展科室自查工作，對發(fā)現(xiàn)的問題進行總結(jié)分析，并提出整改

措施，負責督促檢查落實醫(yī)院感染管理有關(guān)規(guī)章制度、工作規(guī)范及要求；

2、對醫(yī)院感染病例、感染危險因素進行監(jiān)測，采取有效措施降低本科

室醫(yī)院感染發(fā)病率，及時準確上報醫(yī)院感染病例；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)流

行趨勢時，及時報告感染管理科并積極協(xié)助調(diào)查；

3、對醫(yī)院感染病例的上報情況進行抽查，確保醫(yī)院感染病例及時準確

上報；協(xié)助感染管理科開展院感重點人群、重點環(huán)節(jié)、高位因素的監(jiān)測；

4、監(jiān)督檢查本科室的抗菌藥物合理使用，督促本科室落實多重耐藥菌

醫(yī)院感染制度；不斷提高合理使用抗感染藥物的水平與微生物學(xué)檢查的比

率。

5、督促本科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度、手衛(wèi)生管

理制度、醫(yī)療廢物管理制度、職業(yè)衛(wèi)生防護等工作；

6、定期召開感染管理小組會議，向科室通報本科室感染情況，討論本

科室醫(yī)院感染現(xiàn)狀，對出現(xiàn)的問題進行評價、分析，并針對問題討論解決

方案；并組織開展預(yù)防與操縱醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。

7、做好對保潔員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)宣教與管理。

8、貫徹落實醫(yī)院感染管理委員會、感染管理科布置的醫(yī)院感染管理工

作及有關(guān)工作要求。

監(jiān)控醫(yī)生在感染管理工作中的職責

1、參加預(yù)防、操縱醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。掌握與本職工作有關(guān)的醫(yī)

院感染預(yù)防與操縱方面的知識，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度、

工作規(guī)范與要求。

2、按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》與我院《抗菌藥物臨

床應(yīng)用指導(dǎo)原則實施細則》合理使用抗生素。

3、掌握醫(yī)院感染診斷標準，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學(xué)檢驗及

藥敏試驗并填寫“醫(yī)院感染病例報告卡”，在24小時內(nèi)上報感染管理科。

同時查找感染源、感染途徑、操縱蔓延，積極治療病人。

4、密切關(guān)注使用呼吸機有關(guān)性肺炎、留置導(dǎo)尿有關(guān)泌尿道感染、皮膚

軟組織感染等重點部位感染情況，并采取有效的措施預(yù)防感染的發(fā)生。

5、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時，及時報告科室感染管理小組及感

染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)特異性感染、多重耐藥菌感染積極采取有效

的消毒隔離與防護措施，按原則進行單間隔離，減少醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。

6、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作規(guī)范與手衛(wèi)生規(guī)范。

7、按照標準預(yù)防的原則采取有效的自我防護措施，減少職業(yè)暴露的發(fā)

生，發(fā)生職業(yè)暴露時按照要求進行局部處理并及時報告感染管理科。

8、嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度，根據(jù)醫(yī)療廢物類別進行分類放置。

監(jiān)控護士在感染管理工作中的職責

1、積極參加預(yù)防、操縱醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。掌握與本職工作有關(guān)的

醫(yī)院感染預(yù)防與操縱方面的知識，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度、

工作規(guī)范與要求。

2、配合醫(yī)師共同做好醫(yī)院感染病例的報告，降低漏報率，預(yù)防與操縱

感染，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染的暴發(fā)趨勢時，及時報告科室感染管理小組與感染

管理科，并協(xié)助調(diào)查。

3、嚴格執(zhí)行治療室、病房的消毒隔離制度，做好各類物品的日常消毒、

隨時消毒與終末消毒。做好傳染病人、特殊感染病人、多重耐藥菌株感染

病人的消毒隔離工作。

4、掌握常用消毒藥械的性能及使用方法，嚴格按照要求進行配置與使

用。掌握自我防護知識，正確進行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷等職業(yè)暴

露，發(fā)生職業(yè)暴露時按照要求進行局部處理并及時報告感染管理科。

5、協(xié)助感染管理科重點人群、重點環(huán)節(jié)高危因素的醫(yī)院感染監(jiān)測工作。

6、開展必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測與消毒滅菌效果監(jiān)測，對消毒工作進行

登記。把好質(zhì)量關(guān)，不弄虛作假。

7、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作規(guī)范與手衛(wèi)生管理制度。

8、嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度，根據(jù)醫(yī)療廢物類別進行分類投放并進

行交接登記。

科室醫(yī)院感染管理小組年度工作計劃

一季度醫(yī)院感染管理小組會議記錄

時間：地點：

主持人：記錄人：

參會人：

會議內(nèi)容：

一季度醫(yī)院感染知識科內(nèi)培訓(xùn)記錄

培訓(xùn)日期：地點：

主講人：記錄入：

參加者：

培訓(xùn)內(nèi)容：

1月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查記錄

參檢人員:年月日

完成

檢查項目內(nèi)容

情況

是否

1、健全院感文檔。

組織

2、科室醫(yī)院感染管理小組每季度會議記錄、每月自查記錄。

管理

3、院感小組每季院感知識培訓(xùn)有記錄及考核。

4、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，按照手衛(wèi)生規(guī)范正確洗手。

手衛(wèi)生科室對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性有自查督導(dǎo)、改進措施。

5、洗手設(shè)施完好齊全，手消毒劑、干手物品合格。

6、應(yīng)將感染與非感染病人分開安置關(guān)于疑似有傳染性的特殊感染或者重癥

感染，應(yīng)隔離于單獨房間

病人

7、關(guān)于MRSA、泛耐藥鮑曼不動桿菌等感染或者攜帶者，盡量隔離單間有

管理醒目的標識。如房間不足能夠?qū)⑼惸退幘腥净蛘邤y帶者集中安置。關(guān)

「重癥感染、多重耐藥菌感染或者攜帶者與其他特殊感染病人，固定人員

8、每病床配一瓶使用速干手消劑、聽診器等物品

9、如無禁忌證，應(yīng)將床頭抬高30°；重視病人的口腔護理

、減少不必要的訪客探視，人員進入需穿戴清潔隔離衣、一次性口罩、

訪客管理10

鞋套，進出洗手，患有感染性疾病者不得進入

11、呼吸機的外殼，按鈕用500mg/L含氯消毒劑擦拭，面板用75%酒精擦

拭，1次/日；金屬接頭、濕化罐、呼吸機螺紋管、霧化器消毒處理

12、監(jiān)護儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、血壓計、氧氣流量表、心電

圖機等與病人頻繁接觸的物體表面，如儀器的按鈕、操作臺，應(yīng)每天認真

用75%酒精消毒

物品管理13、關(guān)于感染或者攜帶MRSA或者泛耐藥鮑曼不動桿菌的病人，醫(yī)療器械、

設(shè)備應(yīng)該專用，或者一用一消毒

14、便盆及尿壺應(yīng)專人專用，每天消毒，對腹瀉病人應(yīng)一用一消毒，方法：

1000mg/L含氯消毒劑浸泡30min

15、勤換床單、被服，如有血跡、體液或者排泄物等污染，應(yīng)及時更換。

枕芯、被褥等使用時應(yīng)防止體液浸濕污染。

16、空氣：開窗換氣每日2?3次，每次20?30min；紫外線進行空氣消毒

每日2次，每次1小時，應(yīng)有照射時間、累計時間、操作人等記錄。每周

用75%酒精棉球擦拭燈管一次，應(yīng)有擦拭日期、操作人等記錄；紫外線燈管

強度每半年監(jiān)測一次。

17、墻面與門窗：應(yīng)保持無塵與清潔，不同意出現(xiàn)霉斑。通常用清水擦洗

環(huán)境管理即可，但有血跡或者體液污染時，應(yīng)立即用lOOOmg/L含氯消毒劑擦拭消毒。

18、地面：每天可用清水或者清潔劑濕式拖擦。有多重耐藥菌流行或者有

醫(yī)院感染暴發(fā)時，務(wù)必使用消毒劑消毒地面，每日至少一次（500mg/L含

氯消毒劑）。地面被嘔吐物、分泌物或者糞便所污染，可用1000mg/L含氯

消毒劑擦拭。不一致房間使用的清潔工具，應(yīng)分開放置，每天至少消毒1

次。

19、留置深靜脈導(dǎo)管：置管時遵守最大限度的無菌操作要求，建議2%洗必

醫(yī)療操作流泰消毒穿刺點皮膚。每2d更換穿刺點無菌紗布專用貼膜，每天評估能否拔

除導(dǎo)管。

程管理20、留置導(dǎo)尿：避免不必要的留置導(dǎo)尿，不輕易打開導(dǎo)尿管與集尿袋的接

口；保持尿道口清潔，大便失禁的病人需清潔加消毒；每天評估能否拔除

導(dǎo)尿管

21、氣管插管/機械通氣：嚴格掌握氣管插管或者切開習(xí)慣證；優(yōu)先考慮無

創(chuàng)通氣；吸痰時應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作；呼吸機螺紋管每周更換2次，有明

顯分泌物污染時應(yīng)及時更換；濕化器添加水須使用無菌水，每日更換；螺

紋管冷凝水應(yīng)及時清除，不可傾倒地面，不可流向病人氣道；每日評估

22、治療車物品擺放有序，上層為清潔區(qū)下層為污染區(qū)

其他消毒隔

23、體溫計清潔消毒到位；使用中消毒液濃度符合規(guī)定標準

離措施管理

24、病人出院應(yīng)對床單位進行終末消毒處理；

25、每月對空氣、物表、手進行微生物監(jiān)測對不合格分析整改

院感監(jiān)測26、配合開展目標性監(jiān)測并對監(jiān)測中提出的問題進行分析整改

27、醫(yī)務(wù)人員有醫(yī)院感染暴發(fā)預(yù)警意識，按規(guī)定時限上報醫(yī)院感染病例；

醫(yī)生掌握前5位病原菌名稱

28、遵循安全注射要求，無違規(guī)操作

職業(yè)防護

29、全室防護用品配備齊全，并取用方便

醫(yī)療廢物30、科醫(yī)療廢物正確分類、收集、轉(zhuǎn)運，記錄規(guī)范

重點項目針對上月重點追蹤項目督導(dǎo)落實情況

存在問題

原因分析

整改措施

追蹤評價

消毒劑濃度日監(jiān)測

抹布拖把物表嚴重污染

消毒對象

84250叫/184500mg/l84500mg/l84lOOOmg/1842000叫/1操作者

監(jiān)測結(jié)果監(jiān)測結(jié)果監(jiān)測結(jié)果監(jiān)測結(jié)果監(jiān)測結(jié)果簽名

II期時間合格合格A口格口咨合格

是否是否是否是否是否

臨床科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況自查表

科室：調(diào)查者：年月

手衛(wèi)生依從，,生

洗手是否正確

編號日期醫(yī)生姓名護士姓名洗手W）,未洗耳三（X）

12345是否

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

醫(yī)生合計洗手：未洗手：護士合計洗手：未洗手：

洗手執(zhí)行率：醫(yī)生：%,護士：%,醫(yī)護合計：%

洗手正確率：醫(yī)生：%,護士：%,醫(yī)護合計：%

洗手用品消耗量：速干手消劑瓶，洗手液瓶

每床速干手消劑日使用量：ml/床/日（速干手消劑使用量+每月實際占用總床日數(shù)）

每床洗手液日使用量：ml/床/日（洗手液使用量+每月實際占用總床日數(shù)）

存在問題及原因分析：

整改措施：

注：1、接觸患者前2、接觸患者后3、進行清潔無菌操作前4、接

觸體液后5、接觸患者周圍環(huán)境后“是”打J、“否”打X

洗手執(zhí)行率=洗手次數(shù)+應(yīng)洗手次數(shù)；洗手正確率=正確洗手次數(shù)小洗手次

數(shù)。

2月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查記錄

參檢人員：年月日

完成

檢查項目內(nèi)容

情況

是否

1、健全院感文檔。

組織

2、科室醫(yī)院感染管理小組每季度會議記錄、每月自查記錄。

管理

3、院感小組每季院感知識培訓(xùn)有記錄及考核。

4、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，按照手衛(wèi)生規(guī)范正確洗手。

手衛(wèi)生科室對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性有自查督導(dǎo)、改進措施。

5、洗手設(shè)施完好齊全，手消毒劑、干手物品合格。

6、應(yīng)將感染與非感染病人分開安置關(guān)于疑似有傳染性的特殊感染或者重癥

感染，應(yīng)隔離于單獨房間

病人

7、關(guān)于MRSA、泛耐藥鮑曼不動桿菌等感染或者攜帶者，盡量隔離單間有

管理醒目的標識。如房間不足能夠?qū)⑼惸退幘腥净蛘邤y帶者集中安置。關(guān)

于重癥感染、多重耐藥菌感染或者攜帶者與其他特殊感染病人，固定人員

8、每病床配一瓶使用速干手消劑、聽診器等物品

9、如無禁忌證，應(yīng)將床頭抬高30°；重視病人的口腔護理

10、減少不必要的訪客探視，人員進入需穿戴清潔隔離衣、一次性口罩、

訪客管理

鞋套，進出洗手，患有感染性疾病者不得進入

11、呼吸機的外殼，按鈕用500mg/L含氯消毒劑擦拭，面板用75%酒精擦

拭，1次/日；金屬接頭、濕化罐、呼吸機螺紋管、霧化器消毒處理

12、監(jiān)護儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、血壓計、氧氣流量表、心電

圖機等與病人頻繁接觸的物體表面，如儀器的按鈕、操作臺，應(yīng)每天認真

用75%酒精消毒

物品管理13、關(guān)于感染或者攜帶MRSA或者泛耐藥鮑曼不動桿菌的病人，醫(yī)療器械、

設(shè)備應(yīng)該專用，或者一用一消毒

14、便盆及尿壺應(yīng)專人專用，每天消毒，對腹瀉病人應(yīng)一用一消毒，方法：

100()mg/L含氯消毒劑浸泡30min

15、勤換床單、被服，如有血跡、體液或者排泄物等污染，應(yīng)及時更換。

枕芯、被褥等使用時應(yīng)防止體液浸濕污染。

16、空氣：開窗換氣每日2?3次，每次20?30min；紫外線進行空氣消毒

每日2次，每次1小時，應(yīng)有照射時間、累計時間、操作人等記錄。每周

用75%酒精棉球擦拭燈管一次，應(yīng)有擦拭日期、操作人等記錄；紫外線燈管

強度每半年監(jiān)測一次。

17、墻面與門窗：應(yīng)保持無塵與清潔，不同意出現(xiàn)霉斑。通常用清水擦洗

環(huán)境管理即可，但有血跡或者體液污染時.，應(yīng)立即用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。

18、地面：每天可用清水或者清潔劑濕式拖擦。有多重耐藥菌流行或者有

醫(yī)院感染暴發(fā)時，務(wù)必使用消毒劑消毒地面，每日至少一次(500mg/L含

氯消毒劑)。地面被嘔吐物、分泌物或者糞便所污染，可用1000mg/L含氯

消毒劑擦拭。不一致房間使用的清潔工具，應(yīng)分開放置，每天至小消毒1

次。

19、留置深靜脈導(dǎo)管：置管時遵守最大限度的無菌操作要求，建議2%洗必

醫(yī)療操作流泰消毒穿刺點皮膚。每2d更換穿刺點無菌紗布專用貼膜，每天評估能否拔

除導(dǎo)管。

程管理20、留置導(dǎo)尿：避免不必要的留置導(dǎo)尿，不輕易打開導(dǎo)尿管與集尿袋的接

口；保持尿道口清潔，大便失禁的病人需清潔加消毒；每天評估能否拔除

導(dǎo)尿管

21、氣管插管/機械通氣：嚴格掌握氣管插管或者切開習(xí)慣證；優(yōu)先考慮無

創(chuàng)通氣；吸痰時應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作；呼吸機螺紋管每周更換2次，有明

顯分泌物污染時應(yīng)及時更換；濕化器添加水須使用無菌水，每日更換；螺

紋管冷凝水應(yīng)及時清除，不可傾倒地面，不可流向病人氣道；每日評估

22、治療車物品擺放有序，上層為清潔區(qū)下層為污染區(qū)

其他消毒隔

23、體溫計清潔消毒到位；使用中消毒液濃度符合規(guī)定標準

離措施管理

24、病人出院應(yīng)對床單位進行終末消毒處理；

25、每月對空氣、物表、手進行微生物監(jiān)測對不合格分析整改

院感監(jiān)測26、配合開展目標性監(jiān)測并對監(jiān)測中提出的問題進行分析整改

27、醫(yī)務(wù)人員有醫(yī)院感染暴發(fā)預(yù)警意識，按規(guī)定時限上報醫(yī)院感染病例；

醫(yī)生掌握前5位病原菌名稱

28、遵循安全注射要求，無違規(guī)操作

職業(yè)防護

29、全室防護用品配備齊全，并取用方便

醫(yī)療廢物30、科醫(yī)療廢物正確分類、收集、轉(zhuǎn)運，記錄規(guī)范

重點項目針對上月重點追蹤項目督導(dǎo)落實情況

存在問題

原因分析

整改措施

追蹤評價

消毒劑濃度日監(jiān)測

抹布拖把物表嚴重污染

消毒對象

84250叫/184500mg/l84500mg/l84lOOOmg/1842000叫/1操作者

監(jiān)測結(jié)果監(jiān)測結(jié)果監(jiān)測結(jié)果監(jiān)測結(jié)果監(jiān)測結(jié)果簽名

II期時間合格合格A口格口咨合格

是否是否是否是否是否

臨床科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況自查表

科室：調(diào)查者：年月

手衛(wèi)生依從，,生

洗手是否正確

編號日期醫(yī)生姓名護士姓名洗手W）,未洗耳三（X）

12345是否

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

醫(yī)生合計洗手：未洗手：護士合計洗手：未洗手：

洗手執(zhí)行率：醫(yī)生：%,護士：%,醫(yī)護合計：%

洗手正確率：醫(yī)生：%,護士：%,醫(yī)護合計：%

洗手用品消耗量：速干手消劑瓶，洗手液瓶

每床速干手消劑日使用量：ml/床/日（速干手消劑使用量+每月實際占用總床日數(shù)）

每床洗手液日使用量：ml/床/日（洗手液使用量+每月實際占用總床日數(shù)）

存在問題及原因分析：

整改措施：

注：1、接觸患者前2、接觸患者后3、進行清潔無菌操作前4、接

觸體液后5、接觸患者周圍環(huán)境后“是”打J、“否”打X

洗手執(zhí)行率=洗手次數(shù)+應(yīng)洗手次數(shù)；洗手正確率=正確洗手次數(shù)小洗手次

數(shù)。

3月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查記錄

參檢人員：年月日

完成

檢查項目內(nèi)容

情況

是否

1、健全院感文檔。

組織

2、科室醫(yī)院感染管理小組每季度會議記錄、每月自查記錄。

管理

3、院感小組每季院感知識培訓(xùn)有記錄及考核。

4、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，按照手衛(wèi)生規(guī)范正確洗手。

手衛(wèi)生科室對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性有自查督導(dǎo)、改進措施。

5、洗手設(shè)施完好齊全，手消毒劑、干手物品合格。

6、應(yīng)將感染與非感染病人分開安置關(guān)于疑似有傳染性的特殊感染或者重癥

感染，應(yīng)隔離于單獨房間

病人

7、關(guān)于MRSA、泛耐藥鮑曼不動桿菌等感染或者攜帶者，盡量隔離單間有

管理醒目的標識。如房間不足能夠?qū)⑼惸退幘腥净蛘邤y帶者集中安置。關(guān)

于重癥感染、多重耐藥菌感染或者攜帶者與其他特殊感染病人，固定人員

8、每病床配一瓶使用速干手消劑、聽診器等物品

9、如無禁忌證，應(yīng)將床頭抬高30°；重視病人的口腔護理

10、減少不必要的訪客探視，人員進入需穿戴清潔隔離衣、一次性口罩、

訪客管理

鞋套，進出洗手，患有感染性疾病者不得進入

11、呼吸機的外殼，按鈕用500mg/L含氯消毒劑擦拭，面板用75%酒精擦

拭，1次/日；金屬接頭、濕化罐、呼吸機螺紋管、霧化器消毒處理

12、監(jiān)護儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、血壓計、氧氣流量表、心電

圖機等與病人頻繁接觸的物體表面，如儀器的按鈕、操作臺，應(yīng)每天認真

用75%酒精消毒

物品管理13、關(guān)于感染或者攜帶MRSA或者泛耐藥鮑曼不動桿菌的病人，醫(yī)療器械、

設(shè)備應(yīng)該專用，或者一用一消毒

14、便盆及尿壺應(yīng)專人專用，每天消毒，對腹瀉病人應(yīng)一用一消毒，方法：

100()mg/L含氯消毒劑浸泡30min

15、勤換床單、被服，如有血跡、體液或者排泄物等污染，應(yīng)及時更換。

枕芯、被褥等使用時應(yīng)防止體液浸濕污染。

16、空氣：開窗換氣每日2?3次，每次20?30min；紫外線進行空氣消毒

每日2次，每次1小時，應(yīng)有照射時間、累計時間、操作人等記錄。每周

用75%酒精棉球擦拭燈管一次，應(yīng)有擦拭日期、操作人等記錄；紫外線燈管

強度每半年監(jiān)測一次。

17、墻面與門窗：應(yīng)保持無塵與清潔，不同意出現(xiàn)霉斑。通常用清水擦洗

環(huán)境管理即可，但有血跡或者體液污染時.，應(yīng)立即用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。

18、地面：每天可用清水或者清潔劑濕式拖擦。有多重耐藥菌流行或者有

醫(yī)院感染暴發(fā)時，務(wù)必使用消毒劑消毒地面，每日至少一次(500mg/L含

氯消毒劑)。地面被嘔吐物、分泌物或者糞便所污染，可用1000mg/L含氯

消毒劑擦拭。不一致房間使用的清潔工具，應(yīng)分開放置，每天至小消毒1

次。

19、留置深靜脈導(dǎo)管：置管時遵守最大限度的無菌操作要求，建議2%洗必

醫(yī)療操作流泰消毒穿刺點皮膚。每2d更換穿刺點無菌紗布專用貼膜，每天評估能否拔

除導(dǎo)管。

程管理20、留置導(dǎo)尿：避免不必要的留置導(dǎo)尿，不輕易打開導(dǎo)尿管與集尿袋的接

口；保持尿道口清潔，大便失禁的病人需清潔加消毒；每天評估能否拔除

導(dǎo)尿管

21、氣管插管/機械通氣：嚴格掌握氣管插管或者切開習(xí)慣證；優(yōu)先考慮無

創(chuàng)通氣；吸痰時應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作；呼吸機螺紋管每周更換2次，有明

顯分泌物污染時應(yīng)及時更換；濕化器添加水須使用無菌水，每日更換；螺

紋管冷凝水應(yīng)及時清除，不可傾倒地面，不可流向病人氣道；每日評估

22、治療車物品擺放有序，上層為清潔區(qū)下層為污染區(qū)

其他消毒隔

23、體溫計清潔消毒到位；使用中消毒液濃度符合規(guī)定標準

離措施管理

24、病人出院應(yīng)對床單位進行終末消毒處理；

25、每月對空氣、物表、手進行微生物監(jiān)測對不合格分析整改

院感監(jiān)測26、配合開展目標性監(jiān)測并對監(jiān)測中提出的問題進行分析整改

27、醫(yī)務(wù)人員有醫(yī)院感染暴發(fā)預(yù)警意識，按規(guī)定時限上報醫(yī)院感染病例；

醫(yī)生掌握前5位病原菌名稱

28、遵循安全注射要求，無違規(guī)操作

職業(yè)防護

29、全室防護用品配備齊全，并取用方便

醫(yī)療廢物30、科醫(yī)療廢物正確分類、收集、轉(zhuǎn)運，記錄規(guī)范

重點項目針對上月重點追蹤項目督導(dǎo)落實情況

存在問題

原因分析

整改措施

追蹤評價

消毒劑濃度日監(jiān)測

抹布拖把物表嚴重污染

消毒對象

84250叫/184500mg/l84500mg/l84lOOOmg/1842000叫/1操作者

監(jiān)測結(jié)果監(jiān)測結(jié)果監(jiān)測結(jié)果監(jiān)測結(jié)果監(jiān)測結(jié)果簽名

II期時間合格合格A口格口咨合格

是否是否是否是否是否

臨床科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況自查表

科室：調(diào)查者：年月

手衛(wèi)生依從，,生

洗手是否正確

編號日期醫(yī)生姓名護士姓名洗手W）,未洗耳三（X）

12345是否

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

醫(yī)生合計洗手：未洗手：護士合計洗手：未洗手：

洗手執(zhí)行率：醫(yī)生：%,護士：%,醫(yī)護合計：%

洗手正確率：醫(yī)生：%,護士：%,醫(yī)護合計：%

洗手用品消耗量：速干手消劑瓶，洗手液瓶

每床速干手消劑日使用量：ml/床/日（速干手消劑使用量+每月實際占用總床日數(shù)）

每床洗手液日使用量：ml/床/日（洗手液使用量+每月實際占用總床日數(shù)）

存在問題及原因分析：

整改措施：

注：1、接觸患者前2、接觸患者后3、進行清潔無菌操作前4、接

觸體液后5、接觸患者周圍環(huán)境后“是”打J、“否”打X

洗手執(zhí)行率=洗手次數(shù)+應(yīng)洗手次數(shù)；洗手正確率=正確洗手次數(shù)小洗手次

數(shù)。

一季度監(jiān)測結(jié)果匯總

監(jiān)測內(nèi)容抽樣標本監(jiān)測結(jié)果不合格原因復(fù)查結(jié)果

空氣消毒效果

監(jiān)測

醫(yī)護人員手衛(wèi)

生監(jiān)測

物體表面消毒

效果監(jiān)測

無菌物品滅菌

效果監(jiān)測

一季度抗菌素使用率匯總

月份出院病人數(shù)抗菌藥物使用數(shù)抗菌素使用率

1月

2月

3月

季平均

消毒設(shè)備效能監(jiān)測記錄

日期監(jiān)測人監(jiān)測結(jié)果

一季度感染性職業(yè)暴露登記

銳器傷

日期姓名部位暴露源類型處理

是否

二季度醫(yī)院感染管理小組會議記錄

時間：地點：

主持人：記錄人：

參會人：

會議內(nèi)容：

培訓(xùn)日期：地點：

主講人：

參加者：

培訓(xùn)內(nèi)容:

二季度醫(yī)院感染知識科內(nèi)培訓(xùn)記錄

4月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查記錄

參檢人員：年月日

完成

檢查項目內(nèi)容

情況

是否

1、健全院感文檔。

組織

2、科室醫(yī)院感染管理小組每季度會議記錄、每月自查記錄。

管理

3、院感小組每季院感知識培訓(xùn)有記錄及考核。

4、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，按照手衛(wèi)生規(guī)范正確洗手。

手衛(wèi)生科室對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性有自查督導(dǎo)、改進措施。

5、洗手設(shè)施完好齊全，手消毒劑、干手物品合格。

6、應(yīng)將感染與非感染病人分開安置關(guān)于疑似有傳染性的特殊感染或者重癥

感染，應(yīng)隔離于單獨房間

病人

7、關(guān)于MRSA、泛耐藥鮑曼不動桿菌等感染或者攜帶者，盡量隔離單間有

管理醒目的標識。如房間不足能夠?qū)⑼惸退幘腥净蛘邤y帶者集中安置。關(guān)

于重癥感染、多重耐藥菌感染或者攜帶者與其他特殊感染病人，固定人員

8、每病床配一瓶使用速干手消劑、聽診器等物品

9、如無禁忌證，應(yīng)將床頭抬高30°；重視病人的口腔護理

10、減少不必要的訪客探視，人員進入需穿戴清潔隔離衣、一次性口罩、

訪客管理

鞋套，進出洗手，患有感染性疾病者不得進入

11、呼吸機的外殼，按鈕用500mg/L含氯消毒劑擦拭，面板用75%酒精擦

拭，1次/日；金屬接頭、濕化罐、呼吸機螺紋管、霧化器消毒處理

12、監(jiān)護儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、血壓計、氧氣流量表、心電

圖機等與病人頻繁接觸的物體表面，如儀器的按鈕、操作臺，應(yīng)每天認真

用75%酒精消毒

物品管理13、關(guān)于感染或者攜帶MRSA或者泛耐藥鮑曼不動桿菌的病人，醫(yī)療器械、

設(shè)備應(yīng)該專用，或者一用一消毒

14、便盆及尿壺應(yīng)專人專用，每天消毒，對腹瀉病人應(yīng)一用一消毒，方法：

100()mg/L含氯消毒劑浸泡30min

15、勤換床單、被服，如有血跡、體液或者排泄物等污染，應(yīng)及時更換。

枕芯、被褥等使用時應(yīng)防止體液浸濕污染。

16、空氣：開窗換氣每日2?3次，每次20?30min；紫外線進行空氣消毒

每日2次，每次1小時，應(yīng)有照射時間、累計時間、操作人等記錄。每周

用75%酒精棉球擦拭燈管一次，應(yīng)有擦拭日期、操作人等記錄；紫外線燈管

強度每半年監(jiān)測一次。

17、墻面與門窗：應(yīng)保持無塵與清潔，不同意出現(xiàn)霉斑。通常用清水擦洗

環(huán)境管理即可，但有血跡或者體液污染時.，應(yīng)立即用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。

18、地面：每天可用清水或者清潔劑濕式拖擦。有多重耐藥菌流行或者有

醫(yī)院感染暴發(fā)時，務(wù)必使用消毒劑消毒地面，每日至少一次(500mg/L含

氯消毒劑)。地面被嘔吐物、分泌物或者糞便所污染，可用1000mg/L含氯

消毒劑擦拭。不一致房間使用的清潔工具，應(yīng)分開放置，每天至小消毒1

次。

19、留置深靜脈導(dǎo)管：置管時遵守最大限度的無菌操作要求，建議2%洗必

醫(yī)療操作流泰消毒穿刺點皮膚。每2d更換穿刺點無菌紗布專用貼膜，每天評估能否拔

除導(dǎo)管。

程管理20、留置導(dǎo)尿：避免不必要的留置導(dǎo)尿，不輕易打開導(dǎo)尿管與集尿袋的接

口；保持尿道口清潔，大便失禁的病人需清潔加消毒；每天評估能否拔除

導(dǎo)尿管

21、氣管插管/機械通氣：嚴格掌握氣管插管或者切開習(xí)慣證；優(yōu)先考慮無

創(chuàng)通氣；吸痰時應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作；呼吸機螺紋管每周更換2次，有明

顯分泌物污染時應(yīng)及時更換；濕化器添加水須使用無菌水，每日更換；螺

紋管冷凝水應(yīng)及時清除，不可傾倒地面，不可流向病人氣道；每日評估

22、治療車物品擺放有序，上層為清潔區(qū)下層為污染區(qū)

其他消毒隔

23、體溫計清潔消毒到位；使用中消毒液濃度符合規(guī)定標準

離措施管理

24、病人出院應(yīng)對床單位進行終末消毒處理；

25、每月對空氣、物表、手進行微生物監(jiān)測對不合格分析整改

院感監(jiān)測26、配合開展目標性監(jiān)測并對監(jiān)測中提出的問題進行分析整改

27、醫(yī)務(wù)人員有醫(yī)院感染暴發(fā)預(yù)警意識，按規(guī)定時限上報醫(yī)院感染病例；

醫(yī)生掌握前5位病原菌名稱

28、遵循安全注射要求，無違規(guī)操作

職業(yè)防護

29、全室防護用品配備齊全，并取用方便

醫(yī)療廢物30、科醫(yī)療廢物正確分類、收集、轉(zhuǎn)運，記錄規(guī)范

重點項目針對上月重點追蹤項目督導(dǎo)落實情況

存在問題

原因分析

整改措施

追蹤評價

消毒劑濃度日監(jiān)測

抹布拖把物表嚴重污染

消毒對象

84250叫/184500mg/l84500mg/l84lOOOmg/1842000叫/1操作者

監(jiān)測結(jié)果監(jiān)測結(jié)果監(jiān)測結(jié)果監(jiān)測結(jié)果監(jiān)測結(jié)果簽名

II期時間合格合格A口格口咨合格

是否是否是否是否是否

臨床科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況自查表

科室：調(diào)查者：年月

手衛(wèi)生依從，,生

洗手是否正確

編號日期醫(yī)生姓名護士姓名洗手W）,未洗耳三（X）

12345是否

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

醫(yī)生合計洗手：未洗手：護士合計洗手：未洗手：

洗手執(zhí)行率：醫(yī)生：%,護士：%,醫(yī)護合計：%

洗手正確率：醫(yī)生：%,護士：%,醫(yī)護合計：%

洗手用品消耗量：速干手消劑瓶，洗手液瓶

每床速干手消劑日使用量：ml/床/日（速干手消劑使用量+每月實際占用總床日數(shù)）

每床洗手液日使用量：ml/床/日（洗手液使用量+每月實際占用總床日數(shù)）

存在問題及原因分析：

整改措施：

注：1、接觸患者前2、接觸患者后3、進行清潔無菌操作前4、接

觸體液后5、接觸患者周圍環(huán)境后“是”打J、“否”打X

洗手執(zhí)行率=洗手次數(shù)+應(yīng)洗手次數(shù)；洗手正確率=正確洗手次數(shù)小洗手次

數(shù)。

5月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查記錄

參檢人員：年月日

完成

檢查項目內(nèi)容

情況

是否

1、健全院感文檔。

組織

2、科室醫(yī)院感染管理小組每季度會議記錄、每月自查記錄。

管理

3、院感小組每季院感知識培訓(xùn)有記錄及考核。

4、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，按照手衛(wèi)生規(guī)范正確洗手。

手衛(wèi)生科室對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性有自查督導(dǎo)、改進措施。

5、洗手設(shè)施完好齊全，手消毒劑、干手物品合格。

6、應(yīng)將感染與非感染病人分開安置關(guān)于疑似有傳染性的特殊感染或者重癥

感染，應(yīng)隔離于單獨房間

病人

7、關(guān)于MRSA、泛耐藥鮑曼不動桿菌等感染或者攜帶者，盡量隔離單間有

管理醒目的標識。如房間不足能夠?qū)⑼惸退幘腥净蛘邤y帶者集中安置。關(guān)

于重癥感染、多重耐藥菌感染或者攜帶者與其他特殊感染病人，固定人員

8、每病床配一瓶使用速干手消劑、聽診器等物品

9、如無禁忌證，應(yīng)將床頭抬高30°；重視病人的口腔護理

10、減少不必要的訪客探視，人員進入需穿戴清潔隔離衣、一次性口罩、

訪客管理

鞋套，進出洗手，患有感染性疾病者不得進入

11、呼吸機的外殼，按鈕用500mg/L含氯消毒劑擦拭，面板用75%酒精擦

拭，1次/日；金屬接頭、濕化罐、呼吸機螺紋管、霧化器消毒處理

12、監(jiān)護儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、血壓計、氧氣流量表、心電

圖機等與病人頻繁接觸的物體表面，如儀器的按鈕、操作臺，應(yīng)每天認真

用75%酒精消毒

物品管理13、關(guān)于感染或者攜帶MRSA或者泛耐藥鮑曼不動桿菌的病人，醫(yī)療器械、

設(shè)備應(yīng)該專用，或者一用一消毒

14、便盆及尿壺應(yīng)專人專用，每天消毒，對腹瀉病人應(yīng)一用一消毒，方法：

100()mg/L含氯消毒劑浸泡30min

15、勤換床單、被服，如有血跡、體液或者排泄物等污染，應(yīng)及時更換。

枕芯、被褥等使用時應(yīng)防止體液浸濕污染。

16、空氣：開窗換氣每日2?3次，每次20?30min；紫外線進行空氣消毒

每日2次，每次1小時，應(yīng)有照射時間、累計時間、操作人等記錄。每周

用75%酒精棉球擦拭燈管一次，應(yīng)有擦拭日期、操作人等記錄；紫外線燈管

強度每半年監(jiān)測一次。

17、墻面與門窗：應(yīng)保持無塵與清潔，不同意出現(xiàn)霉斑。通常用清水擦洗

環(huán)境管理即可，但有血跡或者體液污染時.，應(yīng)立即用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。

18、地面：每天可用清水或者清潔劑濕式拖擦。有多重耐藥菌流行或者有

醫(yī)院感染暴發(fā)時，務(wù)必使用消毒劑消毒地面，每日至少一次(500mg/L含

氯消毒劑)。地面被嘔吐物、分泌物或者糞便所污染，可用1000mg/L含氯

消毒劑擦拭。不一致房間使用的清潔工具，應(yīng)分開放置，每天至小消毒1

次。

19、留置深靜脈導(dǎo)管：置管時遵守最大限度的無菌操作要求，建議2%洗必

醫(yī)療操作流泰消毒穿刺點皮膚。每2d更換穿刺點無菌紗布專用貼膜，每天評估能否拔

除導(dǎo)管。

程管理20、留置導(dǎo)尿：避免不必要的留置導(dǎo)尿，不輕易打開導(dǎo)尿管與集尿袋的接

口；保持尿道口清潔，大便失禁的病人需清潔加消毒；每天評估能否拔除

導(dǎo)尿管

21、氣管插管/機械通氣：嚴格掌握氣管插管或者切開習(xí)慣證；優(yōu)先考慮無

創(chuàng)通氣；吸痰時應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作；呼吸機螺紋管每周更換2次，有明

顯分泌物污染時應(yīng)及時更換；濕化器添加水須使用無菌水，每日更換；螺

紋管冷凝水應(yīng)及時清除，不可傾倒地面，不可流向病人氣道；每日評估

22、治療車物品擺放有序，上層為清潔區(qū)下層為污染區(qū)

其他消毒隔

23、體溫計清潔消毒到位；使用中消毒液濃度符合規(guī)定標準

離措施管理

24、病人出院應(yīng)對床單位進行終末消毒處理；

25、每月對空氣、物表、手進行微生物監(jiān)測對不合格分析整改

院感監(jiān)測26、配合開展目標性監(jiān)測并對監(jiān)測中提出的問題進行分析整改

27、醫(yī)務(wù)人員有醫(yī)院感染暴發(fā)預(yù)警意識，按規(guī)定時限上報醫(yī)院感染病例；

醫(yī)生掌握前5位病原菌名稱

28、遵循安全注射要求，無違規(guī)操作

職業(yè)防護

29、全室防護用品配備齊全，并取用方便

醫(yī)療廢物30、科醫(yī)療廢物正確分類、收集、轉(zhuǎn)運，記錄規(guī)范

重點項目針對上月重點追蹤項目督導(dǎo)落實情況

存在問題

原因分析

整改措施

追蹤評價

消毒劑濃度日監(jiān)測

抹布拖把物表嚴重污染

消毒對象

84250叫/184500mg/l84500mg/l84lOOOmg/1842000叫/1操作者

監(jiān)測結(jié)果監(jiān)測結(jié)果監(jiān)測結(jié)果監(jiān)測結(jié)果監(jiān)測結(jié)果簽名

II期時間合格合格A口格口咨合格

是否是否是否是否是否

臨床科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況自查表

科室：調(diào)查者：年月

手衛(wèi)生依從，,生

洗手是否正確

編號日期醫(yī)生姓名護士姓名洗手W）,未洗耳三（X）

12345是否

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

醫(yī)生合計洗手：未洗手：護士合計洗手：未洗手：

洗手執(zhí)行率：醫(yī)生：%,護士：%,醫(yī)護合計：%

洗手正確率：醫(yī)生：%,護士：%,醫(yī)護合計：%

洗手用品消耗量：速干手消劑瓶，洗手液瓶

每床速干手消劑日使用量：ml/床/日（速干手消劑使用量+每月實際占用總床日數(shù)）

每床洗手液日使用量：