危重病例匯報(bào)

危重病例匯報(bào)

1整理ppt患者:女，58歲身高：158cm，體重：74kg

病人資料2整理ppt病史呼吸困難、面頸部及雙上肢水腫7天。近7天來病癥進(jìn)行性加重，活動時(shí)呼吸困難加重，夜間不能平臥入眠。輕度咳嗽，無胸痛，無發(fā)熱，無咯血，無聲音嘶啞。3整理ppt既往、個(gè)人史有糖尿病史，未行正規(guī)治療。有青霉素、頭孢類抗生素、慶大霉素過敏史。吸煙30年，日均30支。無大量飲酒史。4整理ppt體格檢查KPS評分50分〔常需人照料〕血壓160/100mmhg，營養(yǎng)可，神志清，精神差，喘憋貌全身淺表淋巴結(jié)未及腫大口唇紫紺，頸靜脈、前胸部淺表靜脈迂曲，雙上肢中度水腫，右側(cè)為著胸廓對稱，右肺呼吸音低，未聞及啰音5整理ppt化驗(yàn)檢查血常規(guī)：白細(xì)胞7.8×109/L

血紅蛋白134g/L6整理ppt化驗(yàn)檢查生化:谷丙轉(zhuǎn)氨酶71U/L

血鉀1.6mmol/L

血鈉141mmol/L血氯99mmol/L血糖14.8mmol/L7整理ppt化驗(yàn)檢查D-二聚體50ug/LCEA10.4ng/mlCA-125159.12u/mlNSE343.8ng/mlCYFRA21-17.84ng/ml血凝正常8整理ppt胸部CT雙側(cè)胸廓對稱，肺紋理稀疏，右肺上葉示帶片狀密實(shí)影，右上肺門見不規(guī)那么異常軟組織密度影，密度不均勻，邊緣欠清晰，右肺上葉支氣管、中間段支氣管明顯受壓；縱隔居中，隆突下、腔靜脈后可見腫大淋巴結(jié)；右側(cè)胸腔內(nèi)見液體密度影。提示：右側(cè)中心型肺癌并縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、右肺上葉炎癥、右側(cè)少量胸腔積液。9整理ppt胸部CT10整理ppt胸部CT。11整理ppt心電圖竇性心動過速非特異性T波異常12整理ppt診斷右肺癌合并上腔靜脈壓迫綜合征〔小細(xì)胞肺癌可能性大〕糖尿病原發(fā)性高血壓電解質(zhì)紊亂13整理ppt診療過程患者入院后即刻向科主任匯報(bào)，經(jīng)科內(nèi)集體討論，制定治療方案：臥床、抬高頭部、吸氧、限鹽、利尿、激素、抗凝等一般處理，采取下肢輸液測控血壓、血糖、糾正電解質(zhì)紊亂即刻定位放療〔靶區(qū)：右肺腫瘤、縱隔受侵淋巴結(jié)〕3GY/次，暫定5次14整理ppt診療過程上腔靜脈壓迫綜合征為腫瘤急癥，患者合并糖尿病、高血壓等根底疾病，且合并電解質(zhì)紊亂，病情較重，向患者家屬交代目前病情及治療方案，由患者家屬在首次床旁醫(yī)患溝通書及放療同意書上簽字，其表示要求積極治療。15整理ppt診療過程經(jīng)上述治療1周后，患者面部及雙上肢水腫明顯減輕，左上肢根本恢復(fù)正常，呼吸困難緩解，夜間可平臥入眠，進(jìn)食量恢復(fù)。血糖控制在9-10mmol/L，電解質(zhì)正常。CT復(fù)查如下：16整理ppt117整理ppt118整理ppt診療過程后將放療劑量改為常規(guī)劑量30GY/15次，放療結(jié)束后行EP方案化療1周期，病癥完全消失，體力狀況評分為90分，化療后復(fù)查胸部CT示：19整理ppt120整理ppt121整理ppt上腔靜脈綜合癥〔superiorvenacavasyndrome,SVCS〕又稱上腔靜脈阻塞綜合癥或縱隔綜合癥，是上腔靜脈或其周圍的病變引起上腔靜脈完全或不完全性阻塞，導(dǎo)致經(jīng)上腔靜脈回流到右心房的血液局部或全部受阻，從而表現(xiàn)為上肢、頸和顏面部瘀血水腫，以及上半身淺表靜脈曲張的一組臨床綜合癥。22整理ppt上腔靜脈解剖特點(diǎn)管壁較薄，內(nèi)部血流壓力低，被多組淋巴結(jié)所包繞。上腔靜脈聚集頭頸胸和上肢的靜脈血注入右心房，由于上縱隔的上腔靜脈壁薄靜脈血壓低，其前又鄰近固定的骨性胸廊，兩側(cè)為胸膜及雙肺，故易被占位性病變壓迫而阻塞23整理ppt解剖124整理ppt病因惡性疾病：惡性腫瘤肺癌小細(xì)胞肺癌非小細(xì)胞肺癌惡性淋巴瘤其它：如惡性胸腺瘤、惡性甲狀腺腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤非惡性疾病良性腫瘤：如良性甲狀腺腫瘤、主動脈瘤等縱隔炎癥其它：靜脈炎、血栓等25整理ppt26整理ppt病理生理上腔靜脈梗阻上腔靜脈壓升高液體漏出組織水腫臟器受壓（吞咽梗阻、呼吸困難等）靜脈充盈、怒張缺氧頭昏、頭痛病因側(cè)支循環(huán)建立27整理ppt臨床表現(xiàn)呼吸困難面頸部、上胸部、上肢腫脹、淤血頸靜脈、胸壁淺靜脈擴(kuò)張紫紺吞咽困難咳嗽、胸痛頭昏、頭痛、意識障礙聲音嘶啞其它原發(fā)病病癥28整理ppt肺癌上腔靜脈綜合癥癥狀%體征%呼吸困難50～60胸部靜脈擴(kuò)張54～68臉和/或頸部腫脹43～50頸部靜脈擴(kuò)張58～66上肢和/或上身腫脹18～40面部水腫46～56咳嗽20～24呼吸急促41胸痛15～20顏面淤血19吞咽困難9～20發(fā)紺16～20上肢水腫10～14聲帶麻痹4

Horner氏綜合癥229整理ppt診斷病癥、體征輔助檢查〔應(yīng)根據(jù)病情的輕重緩急適時(shí)進(jìn)行〕X-rayMRICT，強(qiáng)化CT上腔靜脈造影上腔靜脈壓測定縱隔鏡痰、胸水檢查30整理ppt31整理ppt治療治療目標(biāo)：縮小腫塊、緩解梗阻、恢復(fù)正常的靜脈回流治療措施：一般處理：吸氧、半臥位或端坐位

絕對不能用上肢輸液！內(nèi)科處理：限制液體及鈉鹽攝入，皮質(zhì)激素，利尿、脫水，抗凝劑等32整理ppt治療〔續(xù)〕放射治療劑量：非小細(xì)胞肺癌〔50～60Gy〕，小細(xì)胞肺癌、惡性淋巴瘤〔35～45Gy〕放療方式：常規(guī)方案，沖擊方案常規(guī)方案：全程常規(guī)分割〔約2Gy/d〕沖擊方案：沖擊放療〔3～4Gy/d〕+常規(guī)分割放射野：肺癌：肺部病灶，肺門，縱隔，或者包括鎖骨上惡性淋巴瘤：縱隔，頸部，腋窩放射治療初期可能加重上腔靜脈阻塞，應(yīng)結(jié)合內(nèi)科治療33整理ppt治療〔續(xù)〕化療：單獨(dú)使用，或者結(jié)合放療肺癌：TP,NP，GP，EP等惡性淋巴瘤：CHOP,ABVD等乳腺癌：TA等手術(shù)治療肺癌肺切除擴(kuò)大局部受侵上腔靜脈壁切除、上腔靜脈重建術(shù)肺切除擴(kuò)大全上腔靜脈壁切除、上腔靜脈重建術(shù)介入治療：血管內(nèi)支架置入對于腫塊較大，放化療敏感的腫瘤，注意預(yù)防腫瘤溶解綜合癥34整理ppt預(yù)后取決于腫瘤類型及治療反響總體較差：僅10%～20%生存超過2年肺癌上腔靜脈綜合癥平均存活6～8月惡性淋巴瘤好于肺癌35整理ppt總結(jié)SVCS為腫瘤學(xué)急癥，就診后應(yīng)及時(shí)治療，有的可不等病理細(xì)胞學(xué)結(jié)果即開始治療。主要原因是病人可有顱內(nèi)壓增高及一系列神經(jīng)系統(tǒng)病癥，加重時(shí)可威脅病人的生命。有些檢查往往會增加靜脈壓甚至導(dǎo)致出血，故