下肢深靜脈血栓的外科治療

下肢深靜脈血栓的外科治療1整理ppt髂股靜脈取栓術(shù)介入溶栓治療下肢深靜脈血栓形成下腔靜脈濾過器置放術(shù)2整理ppt髂股靜脈取栓術(shù)3整理ppt髂股靜脈取栓術(shù)1937年,Lawen首先倡用切開髂股靜脈取出血栓獲得成功。20世紀(jì)60年代初Fogarty導(dǎo)管問世70年代起，取栓后血栓再復(fù)發(fā)的報(bào)道越來越多4整理ppt髂股靜脈取栓術(shù)段志泉等提出，急性下肢深靜脈血栓采用藥物溶栓治療并不能改善遠(yuǎn)期療效Juhan等認(rèn)為,靜脈取栓術(shù)比靜脈內(nèi)肝素或溶栓療法更有效董國祥等認(rèn)為，手術(shù)取栓等綜合治療DVT的結(jié)果明顯優(yōu)于非手術(shù)治療只要適應(yīng)證掌握好，方法改進(jìn)，一旦診斷明確，宜及早切開取栓，再加上溶栓、抗凝、祛聚及支持等綜合治療來完成5整理ppt髂股靜脈取栓術(shù)1.手術(shù)治療時(shí)機(jī)的選擇2.手術(shù)取栓的方法3.DVT與Cockett綜合征4.術(shù)后處理5.術(shù)后并發(fā)癥6整理ppt髂股靜脈取栓術(shù)1.手術(shù)治療時(shí)機(jī)的選擇以往認(rèn)為,血栓形成10d后,血栓機(jī)化并和血管壁粘連,已無手術(shù)的必要黃厚珍通過動(dòng)物模型發(fā)現(xiàn),成栓后4d,血栓開始機(jī)化,6d后血栓已與血管壁融合郭勁松等認(rèn)為時(shí)間并不是唯一的決定因素Juhan認(rèn)為積極盡量早的靜脈取栓術(shù)有良好的近遠(yuǎn)期效果Plate認(rèn)為早期血栓形成的患者經(jīng)積極手術(shù)取栓能改善靜脈通暢性,可以減少靜脈返流和血栓形成后遺癥下肢深靜脈血栓形成在早中期即10d以內(nèi),在排除手術(shù)禁忌證的前提下應(yīng)積極手術(shù)取栓7整理ppt髂股靜脈取栓術(shù)2.手術(shù)取栓的方法傳統(tǒng)手術(shù)取栓術(shù)順行取栓術(shù)建立動(dòng)靜脈瘺放置下腔靜脈濾器

8整理ppt髂股靜脈取栓術(shù)3.DVT與Cockett綜合征1965年Cockett等提出髂靜脈壓迫綜合征Becquemin等稱Cockett綜合征的解剖異常在人群中約占15%～20%北京北大三院報(bào)告手術(shù)治療下肢深靜脈血栓形成患者中74.5%都有不同程度的左髂總靜脈狹窄或閉塞9整理ppt髂股靜脈取栓術(shù)3.DVT與Cockett綜合征術(shù)中確定左髂總靜脈有無狹窄或閉塞從股總靜脈切口至左髂總靜脈末端的長度多在18-20cm。當(dāng)取栓管在18-20cm受阻時(shí)應(yīng)考慮有左髂總靜脈閉塞存在。雖然取栓管插入超過20cm以上并進(jìn)入下腔靜脈,但完全充起球囊后仍在18－20cm處受阻而不能拉出,只有在減少球囊內(nèi)的液體使其縮小前方能通過狹窄段,通過狹窄時(shí)會有突破感。說明左髂總靜脈有明顯狹窄。

10整理ppt髂股靜脈取栓術(shù)3.DVT與Cockett綜合征導(dǎo)致髂總靜脈閉塞的原因〔1〕右髂動(dòng)脈對左髂靜脈的壓迫〔2〕髂總靜脈膜性閉塞〔3〕髂總靜脈慢性炎性閉塞11整理ppt髂股靜脈取栓術(shù)4.術(shù)后處理同時(shí)用華法令和肝素或低分子肝素，待凝血酶原時(shí)間INR值至2-3之間，停用肝素或低分子肝素，繼續(xù)用華法令治療半年左右12整理ppt髂股靜脈取栓術(shù)5.術(shù)后并發(fā)癥DVT復(fù)發(fā)肺栓塞大出血淋巴瘺下腔靜脈濾器置入后血栓形成13整理ppt介入溶栓治療下肢深靜脈血栓形成14整理ppt介入溶栓治療下肢深靜脈血栓形成1.適應(yīng)證與禁忌證2.操作方法3.常見并發(fā)癥及其處理15整理ppt介入溶栓治療下肢深靜脈血栓形成1.適應(yīng)證與禁忌證〔1〕適應(yīng)證但凡能忍受急性血管閉塞〔時(shí)間少于10天〕的病人，都是溶栓的對象。這種血管閉塞可以發(fā)生在原有血管，也可以發(fā)生在外科手術(shù)的移植血管。16整理ppt介入溶栓治療下肢深靜脈血栓形成1.適應(yīng)證與禁忌證〔2〕絕對禁忌證急性內(nèi)臟出血最近發(fā)生過腦血管意外顱內(nèi)腫瘤，或2個(gè)月以內(nèi)曾做過神經(jīng)外科介入手術(shù)嚴(yán)重高血壓17整理ppt介入溶栓治療下肢深靜脈血栓形成1.適應(yīng)證與禁忌證〔2〕絕對禁忌證凝血功能障礙糖尿病性出血性視網(wǎng)膜病變亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎對鏈霉素過敏者18整理ppt介入溶栓治療下肢深靜脈血栓形成1.適應(yīng)證與禁忌證〔2〕絕對禁忌證左心血栓形成者最近有鏈球菌感染者風(fēng)濕熱鏈球菌感染后的腎小球腎炎19整理ppt介入溶栓治療下肢深靜脈血栓形成1.適應(yīng)證與禁忌證〔3〕相對禁忌證大的外科手術(shù)〔2周內(nèi)〕分娩后狀態(tài)最近有嚴(yán)重創(chuàng)傷20整理ppt介入溶栓治療下肢深靜脈血栓形成2.操作方法(1)下腔靜脈濾器植入健側(cè)股靜脈置入雙側(cè)DVT,右頸靜脈置入濾器上端置于下腔靜脈內(nèi)腎靜脈下方1cm21整理ppt介入溶栓治療下肢深靜脈血栓形成2.操作方法(2)置管方法患側(cè)腘靜脈為最常用置管前超聲儀檢查超聲引導(dǎo)下穿刺靜脈(Seldinger技術(shù))22整理ppt介入溶栓治療下肢深靜脈血栓形成2.操作方法(3)rt-PA給藥方法rt-PA的配置灌注rt-PA溶栓藥物灌注時(shí)間停止溶栓的指征23整理ppt介入溶栓治療下肢深靜脈血栓形成2.操作方法(4)溶栓治療中的本卷須知監(jiān)測凝血指標(biāo)，防止出血:APTT延長正常的1.5－3倍，即要求APTT值在50－90s之間，不能超過100s防止血栓再形成:溶栓完成后24h內(nèi)，需繼續(xù)抗凝治療24整理ppt介入溶栓治療下肢深靜脈血栓形成3.常見并發(fā)癥及其處理出血：減少肝素和尿激酶用量，必要時(shí)停止溶栓、抗凝。導(dǎo)管周圍血栓形成：盡可能使用小口徑的溶栓導(dǎo)管，使用肝素化的導(dǎo)管。感染：盡早拔除導(dǎo)管。25整理ppt下腔靜脈濾過器置放術(shù)26整理ppt下腔靜脈濾過器置放術(shù)20世紀(jì)90年代初,美國安置濾器每年約為3～4萬個(gè),由于濾器的使用,下肢DVT的PE發(fā)生由60%～70%下降至0.9%～5%Athanasoulis報(bào)告26年的臨床經(jīng)驗(yàn),對腔靜脈濾器預(yù)防PE的效果也給了充分肯定國外多中心、隨機(jī)對照研究說明,放置腔靜脈濾器可明顯降低深靜脈血栓者PE的發(fā)生時(shí)機(jī),因此在國外已普遍應(yīng)用27整理ppt下腔靜脈濾過器置放術(shù)永久性濾器長期安放所帶來的平安性已逐漸引起關(guān)注,主要原因?yàn)闉V器的移位、復(fù)發(fā)性PE、腔靜脈阻塞等Dccousus隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn),濾器置入后近期PE發(fā)生減少,但2年內(nèi)深靜脈血栓形成再發(fā)的明顯增多Decousus等報(bào)道放置下腔靜脈濾器與否,對于患者的死亡率和生存質(zhì)量并無顯著性差異28整理ppt下腔靜脈濾過器置放術(shù)1.下腔靜脈濾過器置放的適應(yīng)證2.濾過器放置方法3.下腔靜脈濾過器置放術(shù)后處理4.下腔靜脈濾過器置放術(shù)后的并發(fā)癥5.術(shù)后隨訪29整理ppt下腔靜脈濾過器置放術(shù)1.下腔靜脈濾過器置放的適應(yīng)證〔1〕絕對適應(yīng)證有肺動(dòng)脈栓塞或有意義的深靜脈血栓，但不能給予抗凝治療，如明顯的消化道出血，顱內(nèi)出血。盡管已給予病人適當(dāng)?shù)目鼓委?，仍反?fù)出現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞。在抗凝治療過程中，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥須中斷抗凝治療的血栓切除術(shù)后其它下腔靜脈阻斷手術(shù)失效,肺梗死再發(fā)者30整理ppt下腔靜脈濾過器置放術(shù)1.下腔靜脈濾過器置放的適應(yīng)證〔2〕相對適應(yīng)證在下腔靜脈或髂股靜脈內(nèi)有浮動(dòng)的大的血栓膿毒性肺梗死慢性肺梗死伴有心功能不全有嚴(yán)重心肺血管疾病或肺血管床閉塞超過50%以上的高?；颊?，不能耐受進(jìn)一步的肺梗死盡管已給予適當(dāng)?shù)目鼓委?，髂股靜脈血栓仍然蔓延具有高危因素的病人的預(yù)防，如老齡、長期臥床伴高凝血狀態(tài)31整理ppt下腔靜脈濾過器置放術(shù)2.濾過器放置方法〔1〕常規(guī)方法先行下腔靜脈造影檢查濾過器置入下腔靜脈濾過器頂部位于腎靜脈的末端32整理ppt下腔靜脈濾過器置放術(shù)2.濾過器放置方法

(2)下腔靜脈明顯擴(kuò)大時(shí)安置濾過器

(3)腎靜脈上方安置濾過器

(4)下腔靜脈變異時(shí)濾過器的安置33整理ppt下腔靜脈濾過器置放術(shù)3.下腔靜脈濾過器置放術(shù)后處理〔1〕病人臥床8-12h,注意靜脈穿刺部位有無滲血?！?〕檢查穿刺部位遠(yuǎn)端的足背動(dòng)脈搏動(dòng),術(shù)后1h內(nèi)每15min1次,術(shù)后2h內(nèi)每30min1次,術(shù)后4h內(nèi)每小時(shí)1次?！?〕假設(shè)為頸內(nèi)靜脈入路,需注意觀察病人的呼吸狀況,假設(shè)有氣胸,應(yīng)即使處理?！?〕靜脈滴注光譜抗生素,以預(yù)防感染。34整理ppt下腔靜脈濾過器置放術(shù)3.下腔靜脈濾過器置放術(shù)后處理〔5〕如果沒有穿刺部位出血或其他的禁忌證,6-8h之后靜脈滴注肝素每小時(shí)800-1000u,連用72h.或由腹壁前外側(cè)皮下注射低分子肝素鈣0.4-0.6ml,每12h1次,7-10d(劑量按0.1ml/10kg,2次/d),需嚴(yán)密監(jiān)測PLT,PT,PTT等。〔6〕靜脈滴注右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)500ml,丹參20ml,3-5d;口服腸溶阿司匹林0.3g,1-2次/d,雙嘧達(dá)莫50mg,3次/d,連服6個(gè)月(在用低分子肝素鈣期間,不主張使用)。〔7〕出院前需攝取腹部平片,了解濾過器位置有無移位.以后每年攝取腹部平片一張。35整理ppt下腔靜脈濾過器置放術(shù)4.下腔靜脈濾過器置放術(shù)后的并發(fā)癥〔1〕肺動(dòng)脈栓塞微小血栓可以通過VCF導(dǎo)致PE濾器施放不當(dāng)栓子可以通過側(cè)枝循環(huán)栓塞肺動(dòng)脈下腔靜脈血栓形成36整理ppt下腔靜脈濾過器置放術(shù)4.下腔靜脈濾過器置放術(shù)后的并發(fā)癥〔2〕濾器放置部位下腔靜脈血栓形成。Athanasoulis等報(bào)道,Mubin-Uddin濾器的下腔靜脈血栓形成率很高欒景源等報(bào)道自2001年12月至2004年6月收治7例均在接受抗凝治療期間發(fā)生下腔靜脈血栓形成這可能與抗凝治療不充分有關(guān)在放置濾器后應(yīng)常規(guī)充分抗凝治療37整理ppt下腔靜脈濾過器置放術(shù)4.下腔靜脈濾過器置放術(shù)后的并發(fā)癥〔3〕濾器移位防止將直徑較小的濾器放置于過寬大的下腔靜脈中38整理ppt下腔靜脈濾過器置放術(shù)4.下腔靜脈濾過器置放術(shù)后的并發(fā)癥〔4〕下腔靜脈穿孔〔5〕大血管管壁穿刺孔處伴發(fā)血腫