髕骨不穩(wěn)MPFL重建課件

髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的MPFL

重建內(nèi)側(cè)臏股韌帶重建認(rèn)識(shí)髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)—什么叫髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)髕骨關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是前膝疼痛的常見(jiàn)原因，是髕股關(guān)節(jié)常見(jiàn)疾病，是髕骨軟骨軟化或髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的重要病因。髕骨不穩(wěn)是多因素的，是非常復(fù)雜的，不能歸咎于單一韌帶損傷或解剖結(jié)果異常，有很多因素影響髕骨的穩(wěn)定性。骨性因素髕骨的正常形狀股骨髁的正常形狀髕骨關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)關(guān)系髕骨的形態(tài)髕骨的形態(tài)對(duì)髕骨關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性具有重要意義髕骨的形態(tài)Wiberg最初描述了髕骨的三種形態(tài)：I型髕骨內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面基本相等II型和III型內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面逐漸減小，外側(cè)關(guān)節(jié)面逐漸增大股骨滑車(chē)形態(tài)髕骨關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)關(guān)系髕骨關(guān)節(jié)最初接觸角度發(fā)生在屈膝10°-15°髕骨下極但對(duì)于高位髕骨，最初接觸角度發(fā)生在20°-30°高位髕骨對(duì)于高位髕骨，由于髕骨會(huì)更晚進(jìn)入股骨滑車(chē)因此在屈膝的早期階段（<30°），髕骨尚未進(jìn)入股骨滑車(chē)，髕骨的穩(wěn)定性主要依賴(lài)MPFL整體立線(xiàn)軟組織因素股外側(cè)肌股內(nèi)側(cè)?。╒MO）MPFL內(nèi)、外側(cè)支持帶韌帶限制髕骨側(cè)方移位股內(nèi)側(cè)斜肌是髕骨穩(wěn)定的重要?jiǎng)恿π砸蛩?，?duì)抗是髕骨向外側(cè)脫位的力量Q角：髂前上棘至髕骨中心點(diǎn)連線(xiàn)與髕骨中心至至脛骨結(jié)節(jié)中心連線(xiàn)形成的夾角，正常Q角為5°-10度，若Q角>15°，則股四頭肌收縮產(chǎn)生使髕骨外移的分力，Q角越大，分力越大，髕骨穩(wěn)定性越差髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)最重要因素：MPFL（內(nèi)側(cè)髕骨韌帶）內(nèi)側(cè)臏股韌帶功能內(nèi)側(cè)髕股韌帶被認(rèn)為是維持髕骨穩(wěn)定的最主要的靜態(tài)軟組織限制力量，可提供約53%～

60%的限制力，內(nèi)側(cè)髕股韌帶松弛或損失常常是造成髕股關(guān)節(jié)對(duì)合不良的重要原因。傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法以脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)移來(lái)改變脛骨結(jié)節(jié)的位置，糾正Q角異常、脛骨旋轉(zhuǎn)，股四頭肌肌力異常等因素造成的髕股對(duì)位不良為主。

而通過(guò)重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶重新恢復(fù)髕骨內(nèi)外側(cè)軟組織平衡及運(yùn)動(dòng)軌跡來(lái)治療髕骨脫位，由于手術(shù)切口小，創(chuàng)傷少，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分改善明顯成為臨床研究的熱點(diǎn)。髕骨關(guān)節(jié)疾患的分類(lèi)：實(shí)發(fā)型髕骨關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)性髕骨脫位（objective

patellar

instability)習(xí)慣性脫位（固定性脫位）不穩(wěn)定：未脫位、解剖異常、恐懼試驗(yàn)陰性急性髕骨脫位（一般向外側(cè)）疼痛綜合征髕-股關(guān)節(jié)炎髕-股關(guān)節(jié)痛：穩(wěn)定、解剖正常、查體陰性髕骨不穩(wěn)臨床表現(xiàn)：疼痛（發(fā)病率：成人15%-33%；青少年：21%-45%）：髕骨后內(nèi)側(cè)痛，上樓、滑雪、下蹲時(shí)，雙側(cè)髕骨隱匿性疼痛打“軟腿”：負(fù)重時(shí)，無(wú)力；“出槽”恐懼征：股四頭肌萎縮腫脹髕骨“斜視”軌跡試驗(yàn)：髕骨摩擦音和膝關(guān)節(jié)腫脹急性髕骨脫位-大量關(guān)節(jié)積血髕骨不穩(wěn)的體格檢查：髕骨外推試驗(yàn)分度：Carson，移位不超過(guò)1/2髕骨寬度；Kolowich法髕骨寬度分成4等份：移位不超過(guò)2/4、3/4、4/4、內(nèi)移1/4，分別說(shuō)明正常、內(nèi)側(cè)薄弱、能外側(cè)脫位、髕骨外側(cè)過(guò)緊恐懼試驗(yàn)：1936年Fairbank提出，患膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，向外推移髕骨誘發(fā)半脫位或脫位產(chǎn)生恐懼和不安。Tanner描述改良恐懼試驗(yàn)：髕骨向遠(yuǎn)端外側(cè)移位更加敏感髕骨傾斜試驗(yàn)：髕骨內(nèi)外側(cè)滑動(dòng)應(yīng)在一個(gè)水平面上評(píng)估髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡：患者坐在床邊，雙小腿下垂，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，膝關(guān)節(jié)慢慢伸直，觀(guān)察髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡是否呈一直線(xiàn)，陽(yáng)性：向外滑動(dòng)髕骨傾斜試驗(yàn)評(píng)價(jià)外側(cè)支持帶緊張度如果不能將髕骨外緣抬高15°，表明外側(cè)支持帶過(guò)緊內(nèi)側(cè)髕股韌帶脫位體檢：恐懼實(shí)驗(yàn)改良的髕骨外推恐懼試驗(yàn)內(nèi)側(cè)髕股韌帶脫位體檢髕骨軌道觀(guān)察髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡——J-sign原因不清Post認(rèn)為股內(nèi)側(cè)斜肌的缺損，骨形態(tài)不良（股骨滑車(chē)發(fā)育不良，高位髕骨），或內(nèi)外側(cè)軟組織不平衡可能會(huì)在膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸時(shí)產(chǎn)生J-sign髕骨外推試驗(yàn)Kolowich法屈膝20-30°，股四頭肌放松外移3/4表明內(nèi)側(cè)限制結(jié)構(gòu)薄弱內(nèi)移若只有1/4說(shuō)明外側(cè)結(jié)構(gòu)過(guò)緊內(nèi)移3/4或更多表明髕骨活動(dòng)度過(guò)大Q角定義：股四頭肌結(jié)構(gòu)和髕腱之間的夾角男性：8°-10°女性：10°-20°>20°髕脫位易發(fā)多發(fā)韌帶松弛Beighton法將評(píng)分列為0-9分，每完成1個(gè)動(dòng)作加1分，（1-4項(xiàng)檢查為雙側(cè)，第5項(xiàng)為單一評(píng)分）小指被動(dòng)背屈超過(guò)90°拇指被動(dòng)彎曲能達(dá)到前臂的屈面肘關(guān)節(jié)過(guò)伸超過(guò)10°膝關(guān)節(jié)過(guò)伸超過(guò)10°膝關(guān)節(jié)伸直，軀干前屈，手掌能夠很容易地接觸地面X線(xiàn)片-骨性異常

CT-骨性異常

MRI-軟組織異常影像學(xué)檢查Insall-Salbati指數(shù)正常：LT/LP=1.0LT/LP>1.2提示高位髕骨Blackburne

and

Peel指數(shù)A/B的正常值為0.8（介于0.54-1.06）>1.0意味著高位髕骨Caton指數(shù)正常值為1.0>1.2則為高位髕骨Merchant髕骨軸位像投照時(shí)應(yīng)注意事項(xiàng)：應(yīng)同時(shí)投照雙膝關(guān)節(jié)作對(duì)比下肢避免出現(xiàn)內(nèi)旋或外旋，保持髕骨朝上股四頭肌應(yīng)放松，避免照片時(shí)髕骨復(fù)位股骨溝角CT

TT-TG脛骨結(jié)節(jié)與股骨滑車(chē)溝中央的間距正常值10-12mm>20mm需要進(jìn)行脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移截骨（內(nèi)移10mm以?xún)?nèi)，TT-TG<20mm即可）股骨后髁連線(xiàn)脛骨結(jié)節(jié)最高點(diǎn)拱門(mén)中點(diǎn)MRI股內(nèi)側(cè)肌（BMO）髕骨不穩(wěn)的治療：保守治療：限制活動(dòng)、支具、（穩(wěn)定髕骨）股四頭肌練習(xí)（康復(fù)訓(xùn)練）手術(shù)治療：關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)外側(cè)支持帶松解及內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)外側(cè)支持帶松解及內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)同時(shí)，髕韌帶止點(diǎn)內(nèi)移關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)外側(cè)支持帶松解及內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)同時(shí)，脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移截骨術(shù)關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)外側(cè)支持帶松解及內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)同時(shí)，脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移截骨術(shù)，滑車(chē)成形MPFL解剖膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)分為三層：

第一層包括深筋膜或股筋膜，第二層由內(nèi)側(cè)副韌帶的淺層和內(nèi)側(cè)副韌帶前方的結(jié)構(gòu)組成，第三層內(nèi)側(cè)副韌帶的深層和膝關(guān)節(jié)囊組成。髕內(nèi)側(cè)支持帶包括淺層和深層深層：內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL）內(nèi)側(cè)髕脛韌帶（MPTL）內(nèi)側(cè)髕半月板韌帶（MPML）于春水，髕內(nèi)側(cè)支持帶的解剖觀(guān)測(cè)及臨床意義，中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志2004年第22卷第3期，263-5Elias

Panagiotopoulos,

Cadaveric

study

on

static

medial

patellar

stabilizers:

the

dynamizing

roleof

the

vastus

medialis

obliquus

on

medial

patellofemoral

ligament,

Knee

Surg

Sports

TraumatolArthrosc(2006)

14:

7–12.MPFL與內(nèi)側(cè)副韌帶的淺層一起屬于關(guān)節(jié)外結(jié)構(gòu)加強(qiáng)縫合法錨釘固定法隧道法（單/雙隧道）重建方式手術(shù)步驟演示建立內(nèi)側(cè)切口手術(shù)步驟演示在臏骨鉆第一個(gè)通道（髕骨內(nèi)緣上1/3作為髕骨隧道的中心，

MPFL脛骨止點(diǎn)寬約20mm，其上緣距離髕骨上級(jí)約6.1mm，其下緣與髕骨上級(jí)的距離約23.1mm）手術(shù)步驟演示在臏骨鉆第二個(gè)通道（中點(diǎn)）手術(shù)步驟演示在臏骨鉆第二個(gè)通道手術(shù)步驟演示在臏骨兩個(gè)通道建立完成手術(shù)步驟演示置入肌腱在第一個(gè)通道，用螺釘固定肌腱手術(shù)步驟演示肌腱另外一頭置入另外一通道，用螺釘固定在臏骨內(nèi)側(cè)定位手術(shù)步驟演示鉆取髕骨隧道（隧道全部打通，隧道位置在股骨內(nèi)上髁與內(nèi)收肌結(jié)節(jié)之間）手術(shù)步驟演示從髕骨邊皮下伸入取線(xiàn)鉗穿上縫線(xiàn)手術(shù)步驟演示肌腱從髕骨拉到內(nèi)側(cè)壁，用帶孔尾針把肌腱拉入股骨隧道帶孔尾針手術(shù)步驟演示用界面螺釘固定內(nèi)側(cè)壁肌腱（屈膝60°時(shí)固定移植物，并將移植物至于第二層和第三層之間）固定后效果圖髕骨常用6mm的螺釘股骨內(nèi)壁常用8mm的螺釘Mountney的生物力學(xué)測(cè)試，股骨側(cè)界面螺釘固定的平均強(qiáng)度為126N～196N，失敗模式均為移植物與界面螺釘之間滑出?！绑x骨－肌腱移植物－股骨”的整體強(qiáng)度取決于其中最

薄弱的一點(diǎn)：相對(duì)較弱的股骨側(cè)固定。而我們選擇的

這三種髕骨側(cè)固定方法的生物力學(xué)性能是相對(duì)可靠的。帶線(xiàn)錨釘治療髕骨不穩(wěn)定帶線(xiàn)錨釘法?帶線(xiàn)錨釘法的優(yōu)點(diǎn)：采用髕骨端錨釘固定技術(shù)，對(duì)于發(fā)育不良的小髕骨患者，骨隧道技術(shù)極易導(dǎo)致髕骨骨折，錨釘同定技術(shù)不侵?jǐn)_髕骨前方皮質(zhì)，且骨量丟失少，能最大限度地降低髕骨骨折的發(fā)生。???重建位點(diǎn)：髕骨近、內(nèi)側(cè)緣，寬度2cm錨釘固定法重建位點(diǎn)：髕骨近、內(nèi)側(cè)緣，寬度2cm，進(jìn)針點(diǎn)距髕骨內(nèi)緣5mm肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)的缺點(diǎn)開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大重建后的MPFL在解剖形態(tài)及髕骨側(cè)附著位點(diǎn)上與生理狀態(tài)有較大差異加強(qiáng)修補(bǔ)術(shù)開(kāi)放手術(shù)適于急性的MPFL撕裂型損傷，用于慢性髕骨脫位的報(bào)道較少肌腱移植雙隧道法重建關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)：微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡下觀(guān)察髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡可同時(shí)松解緊張的外側(cè)支持帶優(yōu)點(diǎn)：固定強(qiáng)度大缺點(diǎn)：醫(yī)源性髕骨骨折肌腱移植錨釘固定法重建優(yōu)點(diǎn)：微創(chuàng)手術(shù)強(qiáng)度可靠缺點(diǎn)：耗材昂貴有金屬異物存留MPFL