肺癌化療及靶向治療課件

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1946年GilmanHN2治療淋巴瘤五十年代CTX、5Fu、MTX治療絨癌六、七十年代ADM、DDP細(xì)胞動(dòng)力學(xué)和抗癌藥藥代動(dòng)力學(xué)八、九十年代NVB、PTX耐藥機(jī)制研究生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑免疫治療造血因子單克隆抗體腫瘤化療的發(fā)展腫瘤細(xì)胞增殖周期腫瘤細(xì)胞增殖周期：增殖、非增殖兩個(gè)細(xì)胞群增殖細(xì)胞群：是指處于不斷按指數(shù)分裂增殖的細(xì)胞，它們對(duì)腫瘤的生長(zhǎng)、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移起決定性作用。細(xì)胞增殖周期：細(xì)胞從一次分裂結(jié)束起到第二次分裂完成為止。所有細(xì)胞在增殖過(guò)程中都有相似的周期過(guò)程；細(xì)胞增殖周期分為四期腫瘤細(xì)胞的增殖動(dòng)力學(xué)SDNA合成期G2合成后期M分裂期無(wú)增殖力細(xì)胞G0靜止期G1合成前期細(xì)胞動(dòng)力學(xué)分類(lèi)法周期非特異性藥（CCNSA）對(duì)整個(gè)增殖周期中的細(xì)胞均有殺滅作用的藥物如烷化劑、抗腫瘤抗生素周期特異性藥（CCSA）對(duì)某一周期有殺滅作用的藥物，如抗代謝藥作用于S期，植物藥主要作用于M期有一部分細(xì)胞處于靜止期（G0），對(duì)各類(lèi)藥均不敏感，是目前腫瘤化療的難題細(xì)胞周期特異性藥物(CCSA)

細(xì)胞周期非特異性藥物(CCNSA)抗代謝類(lèi)和有絲分裂抑制劑烷化劑和抗癌抗生素作用于某一期，如S期或M期各期，主要是G1期及M期對(duì)增長(zhǎng)迅速的腫瘤有效對(duì)增長(zhǎng)緩慢的腫瘤也有一定療效作用弱、慢作用快、強(qiáng)劑量反應(yīng)曲線漸近線劑量反應(yīng)曲線是直線

持續(xù)給藥維持有效血藥濃度一定范圍內(nèi)與劑量呈正相關(guān),大劑量間斷給藥優(yōu)于小劑量連續(xù)給藥細(xì)胞動(dòng)力學(xué)分類(lèi)法傳統(tǒng)分類(lèi)法烷化劑：HN2、CTX、IFO、CCNU、MeCCNU、BCNU抗代謝類(lèi)藥物：MTX、5-FU、Ara-C、雙氟胞苷(Gemcitabine)、抗癌抗生素：ACTD、MMC、ADM、EPI、THP、BLM植物類(lèi)藥物：VLB、VCR、VDS、NVB、VP16、VM26、HCPT、CPT-11、紫杉醇（Paclitaxel）激素類(lèi)：強(qiáng)的松、地塞米松、己烯雌酚、甲孕酮、甲地孕酮、丙酸睪丸酮、三苯氧胺、氨魯米特、來(lái)曲唑雜類(lèi)：DDP、CBP、OXA、PCB、L-ASP、DTIC植物類(lèi)藥物M長(zhǎng)春花生物堿類(lèi)

VCR長(zhǎng)春新堿VDS長(zhǎng)春地辛NVB長(zhǎng)春瑞濱鬼臼堿類(lèi)

VP-16依托泊苷VM-26替尼泊苷喜樹(shù)堿類(lèi)HCPT羥基喜樹(shù)堿CPT-11伊立替康TPT拓?fù)涮婵底仙級(jí)A類(lèi)

PTX紫杉醇TXT多西紫杉醇（多西他賽）抗代謝類(lèi)藥物SMTX甲氨蝶呤5-FU氟尿嘧啶FT-207替加氟S-1替吉奧（替加氟吉美嘧啶奧替拉西鉀）Xeloda卡培他濱GEM吉西他濱

MTA培美曲塞抗惡性腫瘤藥物按作用機(jī)制分類(lèi)干擾核酸生物合成的藥物抗嘌呤藥：即嘌呤核苷酸合成抑制劑，如巰嘌呤、硫鳥(niǎo)嘌呤、噴司他丁等。抗嘧啶藥：主要靠抑制嘧啶的生物合成而起到抗瘤作用，如：氟尿嘧啶。抗葉酸藥：為二氫葉酸還原酶抑制劑，如甲氨蝶呤。核苷酸還原酶抑制劑：如羥基脲。DNA多聚酶抑制劑：如阿糖胞苷。破壞DNA結(jié)構(gòu)和功能的藥物：烷化劑、絲裂霉素、順鉑、丙卡巴肼等可與DNA交叉聯(lián)結(jié)；博萊霉素靠產(chǎn)生自由基破壞DNA結(jié)構(gòu)。嵌入DNA中干擾轉(zhuǎn)錄DNA的藥物，如放線菌素類(lèi)、柔紅霉素、阿霉素等。影響蛋白質(zhì)合成的藥物，如門(mén)冬酰胺酶、紫杉醇、秋水仙堿、長(zhǎng)春花生物堿類(lèi)等。影響體內(nèi)激素平衡的藥物，如雌激素、孕激素和腎上腺皮質(zhì)激素等。抗惡性腫瘤藥物按作用機(jī)制分類(lèi)抗嘌呤藥：巰嘌呤、硫鳥(niǎo)嘌呤噴司他丁抗葉酸藥：二氫葉酸還原酶抑制劑，甲氨蝶呤嵌入DNA中干擾轉(zhuǎn)錄DNA的藥物，如放線菌素類(lèi)、柔紅霉素、阿霉素等影響體內(nèi)激素平衡：雌激素、孕激素、雄激素和腎上腺皮質(zhì)激素抗嘧啶藥：氟尿嘧啶核苷酸還原酶抑制劑如羥基脲。DNA多聚酶抑制劑如阿糖胞苷.破壞DNA結(jié)構(gòu)和功能的藥物，烷化劑、絲裂霉素、順鉑、丙卡巴肼等可與DNA交叉聯(lián)結(jié)博萊霉素靠產(chǎn)生自由基破壞DNA結(jié)構(gòu)影響蛋白質(zhì)合成的藥物，如門(mén)冬酰胺酶、紫杉醇、秋水仙堿、長(zhǎng)春花生物堿類(lèi)等嘌呤合成嘧啶合成核苷酸脫氧核苷酸DNA蛋白質(zhì)酶等微管RNA14肺癌病理類(lèi)型非小細(xì)胞肺癌小細(xì)胞肺癌腺癌化療，靶向治療大細(xì)胞癌化療，靶向治療鱗狀細(xì)胞癌化療占肺部腫瘤15%，與吸煙密切相關(guān)侵襲性強(qiáng)化療

EP方案15患者的體能狀態(tài)評(píng)分PS評(píng)分ECOG-WHO(ZPS5)分級(jí)體力狀況0

正?；顒?dòng)1

癥輕狀，生活自在，能從事輕體力活動(dòng)2

能耐受腫瘤的癥狀，生活自理，但白天臥床時(shí)間不超過(guò)50%3

腫瘤癥狀嚴(yán)重，白天臥床時(shí)間超過(guò)50%，但還能起床站立，部分生活自理4

病重臥床不起5

死亡實(shí)體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)（WHO）CR：所有腫瘤病變完全消失，療效持續(xù)4周以上PR：腫瘤病灶的最大直徑與其垂直徑乘積之和縮小50%以上，無(wú)其他新病灶出現(xiàn)，療效持續(xù)4周以上SD：腫瘤病灶的最大直徑與其垂直徑乘積之和縮小不到50%，或增大不超過(guò)25%，無(wú)其他新病灶出現(xiàn)，療效持續(xù)4周以上PD：腫瘤病灶的最大直徑與其垂直徑乘積之和增大超過(guò)25%，或出現(xiàn)新病灶17肺癌含鉑的兩藥聯(lián)合方案TP方案紫杉醇+順鉑DP方案多西紫杉醇+順鉑GP方案吉西他濱+順鉑NP方案長(zhǎng)春瑞濱+順鉑MP方案培美曲塞+順鉑IP方案伊立替康+順鉑第3代含鉑兩藥方案EP方案依托泊苷+順鉑18EGFR-TKI（易瑞沙、特羅凱）第3代含鉑雙藥方案GPTPDPNP培美曲塞+鉑類(lèi)MP一線化療方案+/-靶向治療（安維汀\恩度）白蛋白紫杉醇（nab-紫杉醇）晚期NSCLC肺癌的一線治療選擇19EGFR-TKI（易瑞沙、特羅凱）第3代含鉑雙藥方案GPTPDPNP/順鉑P卡鉑C培美曲塞+鉑類(lèi)一線化療方案+/-靶向治療（安維汀\愛(ài)必妥\恩度）白蛋白紫杉醇（nab-紫杉醇）晚期NSCLC肺癌的一線治療選擇體能狀態(tài)PS評(píng)分0-1分患者，含鉑兩藥方案優(yōu)于非鉑類(lèi)方案其中，DP優(yōu)于NP，GP方案降低疾病進(jìn)展方面有優(yōu)勢(shì)4種含鉑方案對(duì)不同組織學(xué)類(lèi)型的NSCLC療效相似，OS8-10月治療平臺(tái)期20成份：2’2’---二氟脫氧胞嘧啶核苷，dFdc，雙氟胞苷。進(jìn)入腫瘤細(xì)胞，代謝為有活性的三磷酸鹽，整合到DNA分子中，促使1)ATR/Chk1激酶激活，阻斷細(xì)胞周期進(jìn)程；2)激活P53依賴(lài)性途徑，引起DNA雙鏈斷裂。臨床藥理學(xué)：劑量1000mg/M2,30min靜脈滴注，長(zhǎng)時(shí)間滴注可能產(chǎn)生更強(qiáng)抗腫瘤作用，亦出現(xiàn)更嚴(yán)重的毒性。清除：脫氨作用迅速?gòu)难獫{中清除，半衰期15-20min。藥物毒性：骨髓抑制；長(zhǎng)期用藥的有輕度肝損，惡心嘔吐等消化道反應(yīng)，其他少見(jiàn)的有肺毒性、呼吸困難、過(guò)敏反應(yīng)等。

溶于NS100ml中，滴注30min，d1，d8,Q3W

GP方案吉西他濱+順鉑吉西他濱GEM21TP方案紫杉醇+順鉑紫杉醇PaclitaxelP/T作用：是微管穩(wěn)定劑，阻礙有絲分裂的進(jìn)程，改變信號(hào)傳導(dǎo)通路并促進(jìn)凋亡。另外，具有抗血管生成生物學(xué)效應(yīng)。代謝：1口服利用度低，靜脈滴注給藥；2經(jīng)肝細(xì)胞色素p450酶系統(tǒng)代謝；注意：TP或DP方案時(shí)，順鉑先于紫杉用藥時(shí)，可能增加紫杉醇毒性。先用紫杉醇，后用順鉑，毒性減小，對(duì)腫瘤的殺傷作用較大，建議順鉑給藥24小時(shí)前給予紫杉醇。毒性：過(guò)敏反應(yīng)；骨髓抑制和神經(jīng)毒性。肌肉痛和關(guān)節(jié)痛；心血管毒性；胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉；脫發(fā)等。過(guò)敏反應(yīng)與賦形劑蓖麻油相關(guān)，需要激素預(yù)處理。

22目的：

預(yù)防聚氧乙基-35-蓖麻油引起的過(guò)敏反應(yīng)。藥物：1.地塞米松20mg：輸注前12h、6h口服2.苯海拉明20mg輸注前30-60min肌注3.西咪替丁300mg或雷尼替丁50mg：輸注前30-60min靜脈輸注。預(yù)處理紫杉醇135-175mg/M2大于3小時(shí),Q3W溶于NS500ml中，d1，特殊皮條，心電監(jiān)護(hù)，激素預(yù)處理TP方案紫杉醇+順鉑23多西紫杉醇DocD藥物毒性：臨床常用劑量下多西紫杉醇骨髓抑制較重，口腔炎更多見(jiàn)。使用激素預(yù)處理，降低了液體潴留綜合征。多西紫杉醇75mg/M2d1大于1小時(shí)Q3w

激素預(yù)處理地塞米松8mg，bidpo3天DP方案多西紫杉醇+順鉑24來(lái)源不同紫杉醇來(lái)源于美國(guó)西部紫杉樹(shù)皮中分離得到多西紫杉醇來(lái)源于歐洲針葉為原料的半合成品規(guī)格與輔料不同紫杉醇規(guī)格：30mg/瓶。輔料：聚氧乙基蓖麻油，無(wú)水乙醇。多西他賽規(guī)格：20mg/瓶。輔料：吐溫（聚山梨酯）8025NP方案長(zhǎng)春瑞濱+順鉑長(zhǎng)春瑞濱N機(jī)制：與β-微管蛋白共價(jià)結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合，阻滯微管蛋白聚合成微管并誘導(dǎo)微管解聚，干擾細(xì)胞有絲分裂達(dá)到抗腫瘤作用。臨床藥理：通過(guò)肝P450同工酶CYP3A4代謝，半衰期18-49h。血膽紅素水平大于1.5mg/dl的患者，第一次給藥劑量應(yīng)減少50%。毒性：周?chē)窠?jīng)毒性；血管靜脈炎，外滲后可致局部組織壞死和潰瘍，需要大靜脈給藥；骨髓抑制。

長(zhǎng)春瑞濱

25-30mg/m2.

d1，d8Q3W

大靜脈，勿外滲，靜脈推注26順鉑P機(jī)制：重金屬絡(luò)合物，作用似雙功能烷化劑，干擾DNA復(fù)制，抑制RNA及蛋白質(zhì)合成，并損傷細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，有較強(qiáng)的廣譜抗癌作用。副反應(yīng)：1高致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物可致急性惡心、嘔吐，需要止吐藥及激素預(yù)處理；2腎臟毒性，腎小管損傷，需要水化利尿；3耳毒性和神經(jīng)毒性：高頻失聽(tīng)，神經(jīng)炎，感覺(jué)異常；4骨髓抑制作用輕；5轉(zhuǎn)氨酶升高，脫發(fā)等。用法用量1一般劑量：75mg/m2，分3-4天用；（20mg/m2，qd*5天，或30mg/m2，qd*3天）需適水化利尿。

2大劑量：75mg/m2，1天用，水化利尿?yàn)轭A(yù)防本品的腎臟毒性，需充分水化：順鉑(PDD)用前12小時(shí)靜滴等滲葡萄糖液2000ml，DDP使用當(dāng)日輸?shù)葷B鹽水或葡萄糖液3000～3500ml，并用氯化鉀、甘露醇及速尿，每日尿量2000～3000ml。治療過(guò)程中注意血鉀、血鎂變化，PDD停用后還應(yīng)適當(dāng)水化利尿2日。含順鉑案兩藥方案27卡鉑C/cP代謝：經(jīng)腎排泄?？ㄣK的劑量通過(guò)肌酐清除率、Calvert公式計(jì)算：

劑量（mg）=目標(biāo)AUC(5-6mg/ml*min)*[腎小球?yàn)V過(guò)率ml/min+25]副反應(yīng)：卡鉑的胃腸道反應(yīng)、腎毒性和耳毒性比順鉑小，但骨髓抑制、血小板減少較嚴(yán)重。用法用量：用5%葡萄糖注射液溶解本品，濃度為10mg/ml，再加入5%葡萄糖注射液250～500ml中靜脈滴注。28EGFR-TKI（易瑞沙、特羅凱）第3代含鉑雙藥方案GPTPDPNP培美曲塞+鉑類(lèi)MP一線化療方案+/-靶向治療（安維汀\恩度）白蛋白紫杉醇（nab-紫杉醇）晚期NSCLC肺癌的一線治療選擇29培美曲塞M作用機(jī)制：多靶點(diǎn)抗葉酸制劑，競(jìng)爭(zhēng)性抑制多種酶，致葉酸代謝和核苷酸合成過(guò)程的異常，抑制細(xì)胞復(fù)制，從而抑制腫瘤的生長(zhǎng)。毒性反應(yīng)：骨髓抑制，神經(jīng)障礙，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病，腹痛，肌酐升高，發(fā)熱，感染，皮疹劑量：500mg/㎡滴注時(shí)間大于10分鐘Q3W（MP方案中，應(yīng)在本品給藥結(jié)束30分鐘后再給予順鉑滴注）預(yù)處理1地塞米松4mgbidpo*3天——降低皮膚毒性的發(fā)生

2維生素補(bǔ)充——為了減少毒性反應(yīng)，在第一次本品給藥前7天內(nèi)肌肉注射維生素B121mg一次，以后每3個(gè)周期肌注一次；：給藥前7日起至化療后的3周內(nèi)低劑量葉酸或其他含有葉酸的復(fù)合維生素制劑

MP方案培美曲塞+順鉑30EGFR-TKI（易瑞沙、特羅凱）第3代含鉑雙藥方案GPTPDPNP培美曲塞+鉑類(lèi)MP一線化療方案+/-靶向治療（安維汀\恩度）白蛋白紫杉醇（nab-紫杉醇）晚期NSCLC肺癌的一線治療選擇31白蛋白結(jié)合型紫杉醇★

與白蛋白和細(xì)胞膜上的白蛋白受體(Gp60)

結(jié)合，激活細(xì)胞膜上窖蛋白1，將紫杉醇以細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)形式通過(guò)血管內(nèi)皮細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)到組織中，并從組織間液中轉(zhuǎn)運(yùn)到腫瘤細(xì)胞內(nèi)?！?/p>

與紅細(xì)胞結(jié)合量比紫杉醇更高，紅細(xì)胞結(jié)合的白蛋白結(jié)合型紫杉醇可以增加紫杉醇向組織的轉(zhuǎn)運(yùn)。32白蛋白紫杉醇Abraxane化療療效已達(dá)到瓶頸

反應(yīng)率20%34EGFR-TKI（易瑞沙、特羅凱）第3代含鉑雙藥方案GPTPDPNP培美曲塞+鉑類(lèi)MP一線化療方案+/-靶向治療（安維汀\恩度）白蛋白紫杉醇（nab-紫杉醇）晚期NSCLC肺癌的一線治療選擇35安維汀—貝伐珠單抗，靶向VEGF-A機(jī)制：競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合VEGF受體，使內(nèi)源的VEGF生物活性失效，從而抑制內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂，增加血管通透性，減少新生血管形成，抑制腫瘤生長(zhǎng)的作用對(duì)于EGFR突變陰性或未知，PS0-1分，無(wú)腦轉(zhuǎn)移、無(wú)咯血及大血管受累的非鱗癌患者，選擇安維汀聯(lián)合PC或GP方案，具有生存獲益5mg/kg、10mg/kg或15mg/kg輸注90（60,30）min，NS中，Q3W副作用：惡心嘔吐、乏力、腹痛、腹瀉。還有出血、高血壓、心力衰竭、蛋白尿等36恩度—血管內(nèi)皮抑素國(guó)人自主研發(fā)藥物、

通過(guò)抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的遷移達(dá)到抑制腫瘤新生血管的生成，從而阻斷腫瘤的營(yíng)養(yǎng)供給，達(dá)到抑制腫瘤增殖或轉(zhuǎn)移的目的

與NP方案聯(lián)合治療NSCLC能夠提高ORR用法：7.5mg/m2/d*14天，加入500ml生理鹽水中，滴注時(shí)間3～4小時(shí)；Q3W，可行2-4周期治療。不良反應(yīng)：疲乏、胸悶、心慌，心電圖異常，偶見(jiàn)腹瀉，肝功能異常；皮疹。

37EGFR-TKI（易瑞沙、特羅凱）第3代含鉑雙藥方案GPTPDPNP培美曲塞+鉑類(lèi)MP一線化療方案+/-靶向治療（安維汀\愛(ài)必妥\恩度）白蛋白紫杉醇（nab-紫杉醇）晚期NSCLC肺癌的一線治療選擇靶向治療器官靶向細(xì)胞靶向分子靶向靶向治療針對(duì)性地瞄準(zhǔn)一個(gè)靶位在腫瘤分子治療方面指的就是針對(duì)某種癌細(xì)胞，或者是針對(duì)癌細(xì)胞的某一個(gè)蛋白、某一個(gè)分子進(jìn)行治療。NSCLC

組織學(xué)分類(lèi)及相關(guān)突變

Mutationfoundin54%(280/516)oftumorscompletelytestedMutationfoundin54%oftumorscompletelytestedEGFR突變的優(yōu)勢(shì)人群腺癌患者EGFR突變率50%不吸煙腺癌EGFR突變率60~70%鱗癌患者EGFR突變率10%42EGFR-TKI作用機(jī)制44厄洛替尼——特羅凱是表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）/人表皮生長(zhǎng)因子受體I（也稱(chēng)為HER1）的酪氨酸激酶抑制劑。EGFR通常表達(dá)于正常細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞的表面。厄洛替尼可抑制細(xì)胞內(nèi)的EGFR磷酸化，引起細(xì)胞生長(zhǎng)停滯和/或細(xì)胞死亡。推薦劑量為150mg/日，至少在進(jìn)食前1小時(shí)或進(jìn)食后2小時(shí)服用。持續(xù)用藥直到疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不能耐受的毒性反應(yīng)。副作用：皮疹，腹瀉等。45吉非替尼——易瑞沙

本品的推薦劑量為250mg(1片)，一日1次，口服，空腹或與食物同服。不良反應(yīng)：腹瀉和皮膚反應(yīng)（包括皮疹、痤瘡、皮膚干燥和瘙癢）46新藥——?？颂婺幔▌P美納）繼易瑞沙和特羅凱之后全世界第3個(gè)同類(lèi)產(chǎn)品中國(guó)自主研發(fā)的小分子靶向藥療效不遜于易瑞沙，安全性更好，更便宜（易瑞沙1#550元，特羅凱1#660元，凱美納1#146元）用法用量：1#125mg，125mg/次，3次/日不良反應(yīng)：

皮疹、腹瀉、ALT和（或）AST升高、惡心。

檢測(cè)方法：ARMS法比直接測(cè)序法更靈敏

但是靈敏是否意味著有效？檢測(cè)其它突變基因EGFR野生型怎么辦？檢測(cè)其它突變基因ALK（間變性淋巴瘤激酶）融合基因：不吸煙或少吸煙的肺腺癌，與EGFR基因突變有排它性，NSCLC中發(fā)生率5%，但EGFR及KRAS均為野生型的腺癌患者中陽(yáng)性率30-42%

靶向藥物代表：克唑替尼49以克唑替尼進(jìn)行個(gè)體化治療:研發(fā)歷程部分緩解：ALK+非小細(xì)胞肺癌,IMT在ALCL中發(fā)現(xiàn)NPM-ALK融合PROFILE1001:

首次用于患者發(fā)現(xiàn)克唑替尼20062005200919942007在非小細(xì)胞肺癌中發(fā)現(xiàn)EML4-ALK

融合201020112008克唑替尼被FDA批準(zhǔn)優(yōu)先審評(píng)(2011年5月)克唑替尼獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)(2011年8月)NOMEATNOTREAT!53維持治療4-6周期傳統(tǒng)細(xì)胞毒化療繼續(xù)原方案維持治療無(wú)獲益有效的一線治療盡可能延長(zhǎng)至關(guān)重要一線含鉑兩藥化療更長(zhǎng)時(shí)間直至PD更多治療新模式一線含鉑兩藥化療無(wú)進(jìn)展間期(僅BSC)二線(更多)后續(xù)單藥治療目前的模式PD治療直至PDPD無(wú)治療間期維持治療(單藥或聯(lián)合)維持治療54持續(xù)維持：NCCN指南推薦與傳統(tǒng)化療聯(lián)合的生物制劑應(yīng)持續(xù)使用直至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可耐受的毒性，沒(méi)有隨機(jī)數(shù)據(jù)支持4-6周期傳統(tǒng)細(xì)胞毒化療繼續(xù)維持治療貝伐單抗(1類(lèi)證據(jù))西妥昔單抗(1類(lèi)證據(jù))培美曲塞用于非鱗癌(2B類(lèi)證據(jù))NCCNGuidelinesVersion3.2011Non-SmallCellLungCancer:NSCL-F2/3.55換藥維持:培美曲塞與厄洛替尼

是得到推薦的藥物，支持的證據(jù)更充分近期兩項(xiàng)研究顯示4-6周期一線化療后未進(jìn)展患者接受

培美曲塞或厄洛替尼有無(wú)進(jìn)展生存期的獲益NCCNGuidelinesVersion3.2011Non-SmallCellLungCancer:NSCL-F2/3.56一線治療后腫瘤縮小選擇原方案中一種低毒、方便的藥物繼續(xù)治療；穩(wěn)定則換藥治療。繼續(xù)維持的藥物：安維汀、愛(ài)必妥、培美曲塞換藥維持的藥物：培美曲塞、特羅凱、易瑞沙非鱗癌患者：培美曲塞對(duì)于非選擇性NSCLC，有癥狀的：多西他賽

非小細(xì)胞肺癌維持治療

57厄洛替尼——特羅凱多西紫杉醇培美曲塞含鉑兩藥聯(lián)合方案吉非替尼——易瑞沙晚期NSCLC肺癌的二線治療選擇258推薦單藥：多西他賽（多西紫杉醇）或培美曲塞對(duì)于EGFR突變晚期NSCLC一線選擇特羅凱進(jìn)展后也可選擇含鉑兩藥聯(lián)合方案特羅凱或易瑞沙單藥是2線治療的標(biāo)準(zhǔn)方案TKI小分子制劑厄洛替尼作為不能耐受化療或不適合化療患者的二線治療，并可作為所有二線化療失敗后患者的三線治療

非小細(xì)胞肺癌2線治療方案

59肺癌病理類(lèi)型非小細(xì)胞肺癌小細(xì)胞肺癌腺癌化療，靶向治療鱗狀細(xì)胞癌化療大細(xì)胞癌化療，靶向治療占肺部腫瘤15%，與吸煙密切相關(guān)侵襲性強(qiáng)化療EP、IP方案60依托泊苷E

作用于DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ，形成穩(wěn)定的藥物-酶-DNA可逆性復(fù)合物，阻礙DNA修復(fù)。藥理學(xué)：肝代謝、腎排泄。任一臟器功能不全時(shí)都要調(diào)整藥物。正常狀態(tài)下半衰期8小時(shí)。劑量：常用劑量為每日60mg/M2,連用4或5天，Q3W。主要毒性為骨髓抑制。EP方案依托泊苷+順鉑61伊立替康I

機(jī)制：抑制DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶I，與拓?fù)洚悩?gòu)酶I形成穩(wěn)定復(fù)合物，阻礙DNA復(fù)制。藥理學(xué)：主要經(jīng)膽管排泄。糞便中排出60%，尿中排出量10%。劑量：常用劑量為90mg/M2,第1、8天，Q3W。60mg/M2,第1、8、15天，Q4W。主要毒性為膽堿能綜合癥、腹瀉、骨髓抑制。IP方案伊立替康+順鉑62伊立替康I

膽堿能綜合癥用藥期間或用藥后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，多汗、多淚、唾液分泌物增多，視物模糊、痙攣性腹痛、早期腹瀉等。處理：阿托品0.25mgih延遲性腹瀉用藥24小時(shí)后出現(xiàn)，呈水樣便腹瀉，與用藥大小相關(guān)。發(fā)生率80%-90%，大劑量易蒙停有效。處置：易蒙停首劑4mgpo,2小時(shí)1次，每次2mg，直至末次水樣便后繼續(xù)用藥12小時(shí)，用藥時(shí)間不超過(guò)48小時(shí)。IP方案伊立替康+順鉑63患者，男，60歲。2016.6.23因咳嗽7個(gè)月就診，行支氣管鏡檢查，病理示左肺低分化鱗癌，于2016.06.28行DP方案化療一周期后行胸CT：左肺癌病灶較前明顯縮小多西他賽120mgd1ivgtt順鉑30mgd2-5ivgtt

病例分享病例分享64肺癌化療前肺癌化療一周期后病例分享患者，男性，64歲經(jīng)PET-CT檢查示：右肺癌，雙肺轉(zhuǎn)移，多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，肺穿刺取病理示：右肺腺癌，一線應(yīng)用易瑞沙口服治療，二個(gè)月后行胸CT提示右肺癌病灶較前縮小，肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶明顯減少，骨痛癥狀也明顯改善。易瑞沙250mg/次，qdpo.易瑞沙靶向治療前易瑞沙靶向治療二個(gè)月后胸部體格檢查

PhysicalExaminationoftheThorax胸部是指頸部以下和腹部以上的區(qū)域。一般是傳統(tǒng)的物理方法，按視、觸、叩、聽(tīng)診訓(xùn)序進(jìn)行。先檢查前胸，再檢查后胸，后檢查背部。第一節(jié)胸部的體表標(biāo)志SurfaceAnatomyoftheThorax胸骨上切跡胸骨柄胸骨角腹上角劍突肋骨肋間隙脊柱棘突肩胛下角一、骨骼標(biāo)志：Bonesofthethorax胸骨角意義①是計(jì)數(shù)肋和肋間隙序數(shù)的標(biāo)志②向后平對(duì)第4胸椎下緣水平③氣管分為左、右主支氣管的水平，即氣管杈水平；④平左主支氣管與食管交叉處，即食管的第2狹窄處；⑤平主動(dòng)脈弓的起、止處；⑥奇靜脈匯入上腔靜脈處；⑦上、下縱隔分界的標(biāo)志二、垂直線標(biāo)志Verticallinesofthethorax

(二)標(biāo)志線

1.前正中線2.胸骨線3.鎖骨中線4.胸骨旁線5.腋前線6.腋后線7.腋中線8.肩胛線9.后正中線三、自然陷窩和解剖區(qū)域Naturalfossaeandanatomicalregions

鎖骨下窩鎖骨鎖骨上大窩鎖骨上小窩胸骨上窩-氣管居中鎖骨上窩（左右）-相當(dāng)于雙肺尖部上部鎖骨下窩（左右）-相當(dāng)于雙肺上葉肺尖的下部

下方為第三肋骨胸部的體表標(biāo)志肩胛間區(qū)肩胛上區(qū)肩胛下區(qū)肩胛下區(qū)（左右）：肩胛下角的連線與第十二胸椎水平線之間的區(qū)域肩胛間區(qū)（左右）：兩肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域肩胛上區(qū)（左右）：肩胛崗以上的區(qū)域，上葉肺尖的下部胸部的體表標(biāo)志

肺和胸膜的界限：肺尖、肺上界、肺外側(cè)界、肺內(nèi)側(cè)界、肺下界、葉間肺界。每個(gè)肺葉在胸壁上的投影有一定的位置，了解其投影的部位，對(duì)肺部疾病的定位診斷具有重要的意義。第二節(jié)胸壁、胸廓和乳房檢查Examinationofchestwall,thoraxandbreasts一、胸壁（chestwall)1.靜脈(veins)2.皮下氣腫(subcutaneousemphysema)3.胸壁壓痛(tenderness)4.肋間隙(intercostalspace)注意點(diǎn)檢查者手掌的前部觸壓胸廓左右上中下共6個(gè)部位，了解有無(wú)皮下氣腫。雙手按壓胸廓的兩側(cè)，檢查胸廓的彈性拇指按壓胸骨柄及胸骨體中、下部，了解有無(wú)壓痛胸廓正常人胸廓兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，前后徑段于左右徑（橫徑），前后徑與橫徑之比為1：1.5。異常胸廓桶狀胸：前后徑增大，于左右徑幾乎相等，呈圓筒狀。見(jiàn)于慢性阻塞性肺疾病。扁平胸：前后徑不及左右徑的一半。見(jiàn)于慢性消耗性疾病及正常瘦長(zhǎng)體型者。三、乳房檢查（examinationofbreasts）（一）視診（inspection）

1.對(duì)稱(chēng)性（symmetry）

2.表面情況（superficialappearance）

3.乳頭（nipple）

4.皮膚回縮（skinretraction）

5.腋窩和鎖骨上窩（二）觸診

檢查先由健側(cè)開(kāi)始，后檢查患側(cè)。具體方法是用手指和手掌平放在乳房上，用指腹輕施壓力，用旋轉(zhuǎn)和滑動(dòng)觸診法，每側(cè)均由外上象限開(kāi)始，左側(cè)按順時(shí)針?lè)较?，右?cè)按逆時(shí)針?lè)较蜃⒁庥袩o(wú)紅腫熱痛及包塊，乳頭有無(wú)硬結(jié)，彈性變化及分泌物等。

第三節(jié)肺和胸膜的檢查注意事項(xiàng)：被檢者取坐位或仰臥位，充分暴露胸部室內(nèi)環(huán)境舒適溫暖，自然光線良好順序：先上后下，先前胸后側(cè)胸及背部注意左右兩側(cè)相應(yīng)部位的對(duì)比一、視診呼吸運(yùn)動(dòng)（breathingmovement)呼吸頻率(respiratoryfrequency)呼吸節(jié)律(respiratoryrhythm)觸診（一）胸廓的擴(kuò)張度

thoracicexpansion

即呼吸時(shí)的胸廓?jiǎng)佣龋谛乩跋虏繖z查較易獲得，因該處胸廓呼吸時(shí)動(dòng)度較大。前胸廓擴(kuò)張度的測(cè)定檢查者兩手置于胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在正中線兩側(cè)對(duì)稱(chēng)部位，手掌和伸側(cè)手指置于前側(cè)胸壁。（二）語(yǔ)音震顫vocalfremitus

產(chǎn)生為被檢查者發(fā)出語(yǔ)音時(shí)，聲波起于喉部，沿氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁所引起共鳴的振動(dòng)，可由檢查者的手觸及。檢查手法如右圖:語(yǔ)顫Tactlefremitus手掌腹側(cè)手掌尺側(cè)語(yǔ)音震顫?rùn)C(jī)理:

聲帶振動(dòng)(聲音)----氣道----肺-----

胸壁------手感方法:yi聲手掌尺側(cè)感覺(jué)胸壁對(duì)稱(chēng)部位判斷:

增強(qiáng)減弱語(yǔ)音震顫的減弱或消失主要見(jiàn)于：①肺泡內(nèi)含氣量過(guò)多②支氣管阻塞③大量胸腔積液或氣胸④胸膜高度增厚粘連⑤胸壁皮下氣腫語(yǔ)音震顫增強(qiáng)，主要見(jiàn)于