神經(jīng)肌肉接頭疾病課件

神經(jīng)-肌肉接頭疾病

概述

重癥肌無力神經(jīng)-肌肉接頭（neuromuscularjunction,NMJ)疾?。菏且唤MNMJ處傳遞功能障礙疾病。運(yùn)動(dòng)單位：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元與其支配的肌纖維。神經(jīng)－肌肉接頭是通過突觸連接而實(shí)現(xiàn)傳導(dǎo)的。沖動(dòng)從神經(jīng)軸突傳到神經(jīng)末梢，鈣離子內(nèi)流使突觸囊泡釋放Ach,其中1／3與突觸后膜上的AchR結(jié)合，產(chǎn)生終板電位，當(dāng)達(dá)到一定幅度時(shí)可引起肌肉收縮，1／3被AchE破壞，其余1／3則被再攝取，準(zhǔn)備再一次釋放。上述各環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙均引起疾病。肉毒桿菌中毒與高鎂血癥：阻礙鈣離子進(jìn)入神經(jīng)末梢；Lambert-Eaton綜合征與氨基甙中毒：前膜Ach合成和釋放障礙；有機(jī)磷中毒：AchE活力過弱，Ach過多；

MG：后膜受體受損或減少；美洲箭毒：阻斷后膜受體。

各環(huán)節(jié)傳遞障礙可能出現(xiàn)的疾病重癥肌無力

myastheniagravis,ＭＧ定義

是一種乙酰膽堿受體抗體（AChR-Ab)介導(dǎo)的，細(xì)胞免疫依賴及補(bǔ)體參與的神經(jīng)－肌肉接頭處傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病。臨床上，活動(dòng)后加重、休息后減輕、晨輕暮重的骨骼肌無力。電生理上，低頻重復(fù)電刺激(RNS)波幅遞減、微小終板電位電位降低，單纖維肌電圖(SFEMG)上顫抖(Jitter)增寬。

臨床特點(diǎn)藥理學(xué)上，膽堿酯酶抑制劑治療有效。免疫學(xué)上，血清乙酰膽堿受體抗體增高。免疫病理學(xué)上，神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜的皺褶減少、變平坦，乙酰膽堿受體減少。

臨床特點(diǎn)患病率：50/10萬發(fā)病率：8－20/10萬發(fā)病年齡及性別：任何年齡均可發(fā)病一個(gè)高峰是20－40歲的女性另一高峰為50－60歲的男性

流行病學(xué)病因?qū)W與機(jī)制：實(shí)驗(yàn)研究證明，本病的突觸后膜上的ＡchR數(shù)目大量減少，從而確定ＭＧ的發(fā)病機(jī)制是體內(nèi)產(chǎn)生了AchR抗體，在補(bǔ)體的參與下產(chǎn)生免疫應(yīng)答，破壞了大量的AchR。病因?qū)W約80%-90%的病人可測(cè)定出AchR抗體—診斷價(jià)值。MG母親血中AChR-Ab可通過胎盤傳給胎兒致胎兒發(fā)病。用MG患者血清，或AChR可致EAMG。病因?qū)W10%-15%通常合并胸腺腫瘤,約70%有胸腺肥大。胸腺中“肌樣細(xì)胞”載有AChR，在特定的遺傳素質(zhì)個(gè)體中，病毒或其它非特異性因子感染后，導(dǎo)致AChR構(gòu)型變化，刺激機(jī)體產(chǎn)生AChR抗體。病因?qū)W臨床研究證明，相當(dāng)數(shù)量的ＭＧ與甲亢、甲狀腺炎、ＳＬＥ、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等常合并存在，故認(rèn)為ＭＧ是一種自身免疫性疾病。

病因?qū)W

肌肉本身的變化不是很明顯。50%的病例肌肉有淋巴細(xì)胞浸潤，灶性肌壞死。最突出的改變?cè)谏窠?jīng)－肌接頭處，電鏡下見突觸后膜皺摺減少，突觸后膜平坦，突觸間隙增寬。

病理學(xué)特征性表現(xiàn)：波動(dòng)性肌無力病態(tài)疲勞晨輕暮重?zé)o力肌肉不按神經(jīng)分布

臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡：40歲以前女性多見；中年以后男性多見，50-60歲的患者多合并胸腺瘤且男性居多。誘因：多為感染、精神創(chuàng)傷、過勞、妊娠、分娩等。起病方式：大多數(shù)隱襲發(fā)病。首發(fā)癥狀：眼肌無力。瞳孔不受影響。

臨床表現(xiàn)大致受累肌順序：眼外?。^面部肌肉－咀嚼肌－延髓肌--頸?。闹思。h(yuǎn)端肌及全身。臨床表現(xiàn)ＭＧ危象：如本病侵犯呼吸肌出現(xiàn)呼吸困難則稱為ＭＧ危象，是致死的主要原因。病程：少數(shù)發(fā)病后２－３年內(nèi)自然緩解，大多數(shù)遷延不愈，少數(shù)呈暴發(fā)起病。臨床表現(xiàn)肌無力危象：因抗膽堿酯酶藥用量不足引起，藥物試驗(yàn)可證實(shí)。膽堿能危象：因抗膽堿酯酶藥過量所致，臨床表現(xiàn)類似于有機(jī)磷中毒。反拗性危象：對(duì)抗膽堿酯酶藥不敏感所致。MG危象I.眼肌型：15％～20％、良性、對(duì)藥物治療敏感性差。IIA.輕度全身型：30％、眼肌、四肢、延髓支配肌肉，無危象，藥物敏感。IIB.中度全身型：25％、骨骼肌、延髓部肌肉嚴(yán)重受累，無危象，藥物敏感性差。

Osserman分型III.重癥激進(jìn)型：15％，發(fā)病急，進(jìn)展迅速（w~m達(dá)高峰），危象，胸腺瘤高發(fā)，藥物不敏感，死亡率高。IV.遲發(fā)重癥型：2年內(nèi)由IIA、IIB進(jìn)展而來。V.伴肌萎縮型：起病后半年出現(xiàn)肌萎縮。新生兒MG：約12%MG母親的新生兒出現(xiàn)吸允困難、哭聲微弱和肢體無力。生后48h出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)日至數(shù)周；先天性MG：少見，癥狀嚴(yán)重，有家族史。

其它類型胸腺：X線或CT。肌肉電生理檢查：重復(fù)電刺激陽性。AchR-Ab檢測(cè)：陽性率較高。

實(shí)驗(yàn)室檢查多根據(jù)活動(dòng)后加重、休息后減輕(晨輕暮重)的骨骼肌無力，加上下述試驗(yàn)，多可確診。１．Jolly試驗(yàn)：重復(fù)動(dòng)作３０次２．抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)：騰喜龍10mg,IV,先2mg,再8mg,癥狀迅速緩解為陽性?；蛐滤沟拿髟囼?yàn)：1mgIM,20分鐘癥狀減輕為陽性。診斷３．重復(fù)電刺激試驗(yàn)：停用新斯的明24h后進(jìn)行，動(dòng)作電位衰減10%以上為陽性４．AchR-Ab滴度測(cè)定：血清乙酰膽堿受體抗體滴度增高5、CT、MRI發(fā)現(xiàn)胸腺瘤新斯的明前后對(duì)比Lambert-Eaton綜合征：為一組免疫性疾病，２/３合并癌腫，多見于肺癌。臨床表現(xiàn)為肌無力，但以四肢肌為主，下肢重于上肢，頭面部肌肉很少受累。患肢無力在短時(shí)收縮后肌力增強(qiáng)，持續(xù)收縮后呈病態(tài)疲勞。藥物試驗(yàn)呈陽性，但欠敏感。高頻重復(fù)電刺激反而增強(qiáng)＞30%。肉毒桿菌中毒、有機(jī)磷中毒或蛇咬傷：流行病學(xué)病史很重要。鑒別診斷學(xué)重癥肌無力周期性麻痹急性脊髓炎格林-巴利綜合征腦干病變四肢無力鑒別診斷１．抗膽堿酯酶藥：溴化新斯的明、吡啶斯的明、美斯的明等。２．病因治療：（1）皮質(zhì)類固醇：三個(gè)用藥方法。少數(shù)病例，因用藥期間可能出現(xiàn)危象，故應(yīng)提高警惕。（大劑量遞減隔日療法，小劑量遞增隔日療法，大劑量沖擊療法。）治療腎上腺皮質(zhì)激素治療

(一)適應(yīng)癥

1、單純眼型重癥肌無力患者。

2、病情惡化又不適于或拒絕做胸腺摘除的重癥肌無力患者。

3、胸腺摘除術(shù)后的重癥肌無力患者。

(二)沖擊治療方法甲基強(qiáng)地松龍1000mg，靜點(diǎn)，3-5天/療程，2-3療程，間隔2周(三)注意事項(xiàng)1、治療開始時(shí)，約48％患者可能出現(xiàn)病情加重。此種加重多發(fā)生于治療開始后第1－17（平均1.9）天，持續(xù)1－20（平均4.2）天。2、在治療期間，為防止引起或加重應(yīng)激性潰瘍之可能，應(yīng)加用雷尼替丁150mg，每日二次。3、應(yīng)注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣。4、若有感染、糖尿病、高血壓、潰瘍病等疾病，應(yīng)慎用或禁用。（2）免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤等。（3）血漿置換：療效確切，癥狀緩解快，用于危象處理。。（4）免疫球蛋白治療：0.4/kg.d，用于各種危象。。（5）胸腺摘除、放射治療：對(duì)胸腺增生效果好。注意事項(xiàng)：忌用神經(jīng)－肌肉接頭阻滯劑：如氨基甙類抗生素，奎寧，奎尼丁，心得安，氯丙嗪、肌松劑等處理原則：氣管切開、人工呼吸器輔助呼吸，依據(jù)危象類型相應(yīng)處理，保持呼吸道通暢，防治并發(fā)癥。危象的處理第一步：辨別是哪一類型危象。

肌無力危象：抗AchE藥量不足。

膽堿能危象：抗AchE藥過量，似有機(jī)磷中毒表現(xiàn)。

反拗性危象：對(duì)抗AchE藥不敏感所致。第二步：關(guān)鍵是管理好呼吸功能，同時(shí)對(duì)癥治療?？煽紤]使用激素。第三步：調(diào)整抗AchE藥物。1.吸氧、調(diào)節(jié)抗AchE的劑量和方法2.去除誘因：①盡快控制感染（支原體感染、霉菌感染等）；②停用誘發(fā)加重的藥物（如潔霉素）；③減少激素劑量。具體措施3.γ球蛋白：蓉生靜丙0.2-0.4/Kg/d靜注，連用5天4.血漿交換：每次2000ml，qod，3-4次5.換血療法：放血300-400ml，輸血300-400ml，或換血漿療法通過以上5項(xiàng)措施，力爭(zhēng)免作氣管插管或氣管切開6.氣管插管、氣管切開、使用人工呼吸器指征：①嚴(yán)重的呼吸困難；