醫(yī)院質控科工作自查報告

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醫(yī)院質控科工作自查報告醫(yī)院質控科工作自查報告

質控科在院長、分管院長及醫(yī)療質量治理委員會的領導下，積極開展醫(yī)療質量掌握工作。以醫(yī)療工作為核心，制定醫(yī)療質量治理方法，建立醫(yī)療質量監(jiān)控指標體系和評價方法，組織醫(yī)療質量檢查、考核，評價醫(yī)療指標的完成狀況，提出改良措施。

一、制定醫(yī)療質量考核方法

為全面落實醫(yī)療核心制度，保障醫(yī)療質量，我科制定下發(fā)了《醫(yī)療質量考核方法與實施細則(試行)》，各項醫(yī)療質量檢查結果與綜合目標考核進展掛鉤。

二、根底質量的監(jiān)控

通過院內(nèi)講座、崗前培訓的形式提高醫(yī)護人員的質量意識，上年度質控科共進展崗前培訓8課時，住持講座3次，帶著醫(yī)護人員學習衛(wèi)生部新頒發(fā)的診斷標準，標準病歷的書寫。

三、環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控

1、定期開展醫(yī)療質量檢查工作

每個月定期開展門診處方、運行病歷、申請單及報告單檢查。全年共檢查門診處方6059張，合格率達96%;全年共檢查病歷562份，未發(fā)覺丙級病歷;檢查缺陷門診病歷155份，合格率97%以上;檢查缺陷申請單689份，合格率達96%。

2、開展臨床路徑治理工作

通過開展單病種臨床路徑，標準診療過程，定期檢查臨床路徑登記狀況，并組織人員進展臨床路徑病歷的評審。上年度共開展?個病種的臨床路徑治理工作，共有病例xx例。全院平均入組率和完成率均符合要求，但局部病種收治病例較少。

3、開展“抗菌藥物整治工作”

與其他職能部門相協(xié)作，結合臨床路徑治理，順當推動抗菌藥物專項整治工作，取得較好成效。

4、檢查有關規(guī)章制度的落實

不定期檢查各科的”軟件登記本，檢查時發(fā)覺軟件本未按要求或標準登記或書寫者，按規(guī)定扣除科室質控分值。

四、終末質量的監(jiān)控

協(xié)作醫(yī)務科對全院各項醫(yī)療質量指標及歸檔病歷的質量進展監(jiān)控。

五、定期通報醫(yī)療質量檢查狀況

通過院周會定期公布各項環(huán)節(jié)質量檢查狀況，對存在的問題進展通報，對各科室提出合理化建議，不斷促進醫(yī)療質量的提高。

六、存在的問題

1、臨床工作仍是手工治理，效率低，科室診療規(guī)劃常有與表單不符合之處。

2、沒有定期召開質控員會議，準時聽取科室醫(yī)療質量掌握意見。

3、電子

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