婦產(chǎn)科學(xué)課件：妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

2023/12/201妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病GestationalTrophoblasticDisease2023/12/2022023/12/2032023/12/2042023/12/205

是一組來(lái)源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病，包括葡萄胎（良性）侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤2023/12/2062023/12/207葡萄胎Hydatidiformmole2023/12/208【定義】

：胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞異常增生,間質(zhì)水腫,形成大小不等的水泡樣組織，相互之間有蒂相連成串，形如葡萄

2023/12/2092023/12/20102023/12/20112023/12/20122023/12/20132023/12/20142023/12/20152023/12/20162023/12/2017【相關(guān)因素】2023/12/20182023/12/2019

細(xì)胞遺傳學(xué)研究表明:

因染色體變異、卵子不正常，致受精缺陷，空卵受精，雙精子受精

2023/12/20202023/12/20212023/12/20222023/12/2023【病理】1、大體病理：完全性葡萄胎部分性葡萄胎：較少

數(shù)厘米至數(shù)毫米不等水泡，透亮，內(nèi)含清液，水泡之間空隙充滿血液及凝血塊。部分性可見胚胎胎兒組織。

2023/12/2024Completehydatidiformmoledemonstratingenlargedvilliofvarioussize2023/12/20252023/12/2026Hydatidiformmole:specimenfromsuctioncurettage2023/12/2027Alargeamountofvilliintheuterus.2023/12/2028CompleteMolePartialMole2023/12/20292023/12/2030Hereisapartialmoleinacaseoftriploidy.Notethescatteredgrape-likemasseswithinterveningnormal-appearingplacentaltissue.2023/12/20312、組織學(xué)病理：①滋養(yǎng)細(xì)胞異常增生，部分性增生程度較輕②絨毛變性水腫，呈水泡樣③絨毛間質(zhì)內(nèi)血管消失，部分性可以存在。2023/12/20322023/12/2033Themicroscopicappearanceofhydatidiformmole:HyperplasiaoftrophobasitccellsHydropicswellingofallvilliVesslesareusuallyabsent2023/12/20342023/12/20352023/12/20363、卵巢黃素囊腫（thecaluteinovariancyst）

常為雙側(cè)，大小不等，表面光滑，質(zhì)軟2023/12/20372023/12/2038Largebilateralthecaluteincystsresemblingovariangermcelltumors.Withresolutionofthehumanchorionicgonadotropin(HCG)stimulation,theyreturntonormal-appearingovaries.2023/12/2039【臨床表現(xiàn)】停經(jīng)后陰道出血：時(shí)間不定，平均8--12周貧血、感染子宮異常增大：2/3的患者,1/3相符或小于早孕反應(yīng)重、早、時(shí)間長(zhǎng)：HCG↑腹痛妊高征：發(fā)病率高黃素囊腫：30~50%甲亢：7%病人2023/12/2040

1、癥狀體征

2、輔助檢查：①B超：重要輔助診斷方法

特有圖象如雪花紛飛（落雪樣圖像）或蜂窩狀低回聲區(qū)【診斷】：2023/12/20412023/12/20422023/12/20432023/12/2044落雪樣圖象蜂窩狀圖象2023/12/2045Transvaginalsonogramdemonstratingthe“snowstorm”appearance.2023/12/2046ColorDopplerimageofahydatidiformmoleandsurroundingvessels.2023/12/2047Dopplorwaveformanalysisdemonstrateslowvascularresistance(RI=0.29)inthespiralarteries,muchlowerthanthatobtainedinnormalearlypregnancy2023/12/20482023/12/2049②HCG測(cè)定：HCG異常增高受精6日→8~10到最高峰→12W↓較低水平→妊娠→產(chǎn)后2W消失有時(shí)需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)比較③多普勒胎心診斷儀：只聽到血管雜音2023/12/2050

⑴流產(chǎn)⑵羊水過(guò)多⑶雙胎【鑒別診斷】2023/12/2051【自然轉(zhuǎn)歸】

葡萄胎清宮術(shù)后，患者有局部侵犯和轉(zhuǎn)移的潛在危險(xiǎn)

★葡萄胎清宮術(shù)后，正常情況下，HCG轉(zhuǎn)陰的時(shí)間為9周，最常不能超過(guò)14周★持續(xù)性葡萄胎:(persistentmole)

也叫持續(xù)性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病PTD

葡萄胎完全排除后3月，HCG持續(xù)陽(yáng)性2023/12/2052惡變的高危因素：

1、HCG＞100000IU/L2、子宮明顯大于相應(yīng)孕周

3、卵巢黃素囊腫直徑＞6cm4、年齡＞40歲；

2023/12/2053

【處理】1、清宮：主要手段。常用吸宮術(shù)注意：住院、術(shù)前檢查：血常規(guī)、出凝血時(shí)間備血，吸宮術(shù)清宮時(shí)輕柔，防止子宮穿孔催產(chǎn)素應(yīng)用：宮口擴(kuò)張后，或組織近刮凈后子宮大于12周者、可2次刮宮，每次送病檢術(shù)前術(shù)后抗菌素

2023/12/20542023/12/20552、子宮切除術(shù)：適于年齡大，40歲以上或有高危因素的無(wú)生育要求的病人3、卵巢黃素囊腫的處理：2023/12/2056

藥物一般用氟尿嘧啶

指征：①年齡＞40歲②子宮增大明顯③病檢：滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生者或間質(zhì)變性者小水泡多者，直徑＜0.6cm④清宮術(shù)前HCG異常增高者清宮術(shù)后HCG下降慢或持續(xù)低水平不消失⑤黃素囊腫直徑＞6cm⑥隨訪不便，癥狀明顯4、預(yù)防性化療：2023/12/2057清宮后每周查血HCG，直至降至正常連續(xù)3次陰性后。2023/12/2058【隨訪】時(shí)間2年前3個(gè)月，每周1次后3個(gè)月，每2周1次，共半年后半年，每月1次第二年，半年1次內(nèi)容：

①常規(guī)婦科檢查②查HCG③定時(shí)做B超④X光片（胸片）避孕方法：工具避孕禁止上環(huán)，可用避孕藥2023/12/2059侵蝕性葡萄胎

Invasivemole

絨毛膜癌

choriocarcinoma2023/12/2060

侵蝕性葡萄胎指葡萄胎組織侵入子宮肌層局部，少數(shù)轉(zhuǎn)移至子宮外，因具惡性腫瘤行為而命名。絨癌是指繼發(fā)于正?；虍惓Ｈ焉镏蟮淖甜B(yǎng)細(xì)胞腫瘤。2023/12/2061侵蝕性葡萄胎及絨毛膜癌來(lái)源及發(fā)生時(shí)間

2023/12/2062侵蝕性葡萄胎：

大體：可見水泡狀物或血塊

鏡檢：可見絨毛結(jié)構(gòu)，滋養(yǎng)細(xì)胞過(guò)度增生及不典型增生的程度不等，具有過(guò)度的侵蝕能力［病理］2023/12/2063北京協(xié)和醫(yī)院分三型，

對(duì)臨床預(yù)后的估計(jì)有參考價(jià)值I型：肉眼見大量水泡，形態(tài)上極似葡萄胎，但已浸入子宮肌層或血竇，很少出血壞死。II型：肉眼見少量或中等量水泡，組織有出血

壞死，滋養(yǎng)細(xì)胞中等增生，部分細(xì)胞分化不良。III型：腫瘤幾乎全為壞死組織和血塊，肉眼仔細(xì)檢查才能找到及少量水泡，個(gè)別僅在顯微鏡下才能找到腫大的絨毛；滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生并分化不良，形態(tài)極似絨癌。I型和II型預(yù)后較好III型預(yù)后較差2023/12/2064Invasivehydatidiformmoleinfiltratingthemyometrium2023/12/2065Invasivemole:thetissueinvadesintothemyometriallayer.Noobviousborderline,withobviousbleeding.2023/12/2066子宮肌層深部受水泡狀絨毛侵犯，滋養(yǎng)葉細(xì)胞輕度增生，并有異型。HE×402023/12/2067絨毛膜癌大體：鏡下：無(wú)絨毛結(jié)構(gòu)，

增生的細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞侵犯子宮肌層及血管，排列紊亂，伴有大量出血壞死。2023/12/2068Grossspecimenofchoriocarcinoma2023/12/2069Microscopicimageofchoriocarcinoma2023/12/2070Microscopicimageofchoriocarcinomaabsenceofchorionicvilli2023/12/2071子宮復(fù)舊延遲黃素化囊腫持續(xù)存若腫瘤組織穿破子宮表現(xiàn)為腹痛及腹腔內(nèi)出血癥狀有時(shí)觸及宮旁轉(zhuǎn)移性腫塊［臨床表現(xiàn)］

[原發(fā)灶表現(xiàn)]

：

最主要癥狀是陰道不規(guī)則流血，其次有腹痛，假孕癥狀。婦科檢查：2023/12/2072[轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)]

最常見部位是肺其次為陰道、宮旁，腦轉(zhuǎn)移少見2023/12/2073

陰道轉(zhuǎn)移：藍(lán)紫色結(jié)節(jié)，潰破后大量出血腦轉(zhuǎn)移：繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移后，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、抽搐、偏癱及昏迷，一旦發(fā)生，致死率高。分三期。2023/12/20742023/12/2075［診斷］

早期診斷是關(guān)鍵

1.病史與臨床表現(xiàn)葡萄胎清宮后半年內(nèi)發(fā)病考慮侵蝕性葡萄胎；一年以上發(fā)病考慮絨癌2023/12/20762、血清HCG測(cè)定葡萄胎清宮后9周或流產(chǎn)、足月產(chǎn)、異位妊娠后4周以上β－HCG持續(xù)高水平；

HCG一度降至正常水平又迅速升高，排除葡萄胎殘留、再次妊娠2023/12/2077早期發(fā)現(xiàn)宮壁顯示局灶性或彌漫性強(qiáng)光點(diǎn)或光團(tuán)與暗區(qū)相間的蜂窩樣病灶3、超聲檢查：2023/12/2078Acaseofinvasivemole:insidetheuterinecavitythetypical“snowstorm”appearancecanbedetected,Thelocationofbloodflowsuggestaninvasivemole.2023/12/2079Dopplerimageofinvasivemole.Dopplerwaveformanalysisdepictslowvascularresistance(RI=0.35)2023/12/2080Dopplerimageofchoriocarcinoma2023/12/2081Dopplerimageofchoriocarcinoma2023/12/20824、組織學(xué)診斷：在侵入子宮肌層或子宮外轉(zhuǎn)移的切片中：侵蝕性葡萄胎絨毛結(jié)構(gòu)或絨毛退變痕跡絨毛膜癌未見絨毛結(jié)構(gòu)2023/12/2083Ⅰ期:病變局限于子宮Ⅱ期:病變轉(zhuǎn)移至盆腔、陰道

Ⅱa轉(zhuǎn)移至宮旁組織或附件

Ⅱb轉(zhuǎn)移至陰道Ⅲ期:病變轉(zhuǎn)移至肺

Ⅲa單個(gè)病灶直徑<8cm，或片狀陰影不超一側(cè)肺之一半

Ⅲb肺轉(zhuǎn)移超過(guò)Ⅲa范圍Ⅳ期:病變轉(zhuǎn)移至腦、肝、腸、腎等處（全身轉(zhuǎn)移）［臨床分期］我國(guó)現(xiàn)用分期

2023/12/2084FIGO2000年提出的分期

Ⅰ期:

病變局限于子宮，無(wú)轉(zhuǎn)移Ⅱ期:

病變超出子宮，但仍局限于生殖器官Ⅲ期:

病變轉(zhuǎn)移至肺，有或無(wú)生殖系統(tǒng)病變Ⅳ期:

其他部位已有轉(zhuǎn)移2023/12/20852023/12/20862023/12/20872023/12/20882023/12/2089改良FIGO預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)(FIGO2000年)評(píng)分0124年齡（歲）<40≥40----前次妊娠葡萄胎

流產(chǎn)

足月產(chǎn)--距前次妊娠時(shí)間（月）<44--<77--<13≥13治療前血HCG（IU/ml）<103103--<104104--<105≥105最大腫瘤直徑（cm）--3--5≥5--轉(zhuǎn)移部位

肺

脾、腎腸道肝、腦轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目--1--45--8>8先前失敗化療----單藥聯(lián)合化療2023/12/2090FIGO分期(1991年)Ⅰ期：病變局限于子宮

Ⅰa:無(wú)高危因素

Ⅰb:具有1個(gè)高危因素

Ⅰc:具有2個(gè)高危因素Ⅱ期：病變超出子宮，但局限于生殖系統(tǒng)

Ⅱa:無(wú)高危因素

Ⅱb:具有1個(gè)高危因素

Ⅱc:具有2個(gè)高危因素Ⅲ期：病變累及肺，有或無(wú)生殖系統(tǒng)受累

Ⅲa：無(wú)高危因素

Ⅲb：具有1個(gè)高危因素

Ⅲc：具有2個(gè)高危因素Ⅳ期：病變轉(zhuǎn)移至腦及全身

Ⅳa：無(wú)高危因素

Ⅳb：具有1個(gè)高危因素

Ⅳc：具有2個(gè)高危因素高危因素：1）治療前尿HCG?100000IU/L或血HCG?40000IU/L2）病程?6個(gè)月2023/12/2091WHO1983年預(yù)后評(píng)分表評(píng)分0124年齡（歲）?39>39----先行妊娠葡萄胎

流產(chǎn)

足月產(chǎn)--病程（月）<44--67--12>12治療前血HCG（IU/ml）<103<104<105>105ABO血型（女*男）O*A；A*OB*AB最大腫瘤直徑（cm）--3--5≥5--轉(zhuǎn)移部位

肺

脾、腎腸道肝、腦轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目--1--45--8>8先前失敗化療----單藥聯(lián)合化療2023/12/2092預(yù)后評(píng)分意義：預(yù)測(cè)腫瘤對(duì)化療耐藥的可能性幫助選擇合適的化療方案估計(jì)預(yù)后目前多推薦綜合應(yīng)用分期及評(píng)分系統(tǒng)：Ⅰ期為低危病例；Ⅳ期為高危病例Ⅱ期及Ⅲ期根據(jù)評(píng)分確定，≤6分者為低危；≥7分者為高危。2023/12/2093治療原則：

以化療為主，手術(shù)為輔，化療幾乎已完全代替了手術(shù)。化療一線藥物：5-Fu、KSM、MTX、CTX、VP16、VCR。手術(shù)治療在控制出血、感染、切除殘存或耐藥病灶有重要作用。［治療］2023/12/20941、化療用藥原則：?jiǎn)嗡幹委熉?lián)合化療EMA-CO方案：完全緩解率高副反應(yīng)小2023/12/2095化療方案單藥化療藥物：KSM、MTX、5-Fu、Act-D、VP-165-Fu+KSMACM：Act-D+CTX+MTXEMA-CO方案：VP-16+Act-D+MTX+VCR+CTX2023/12/2096化療注意的問(wèn)題：

1）.藥物選擇:

根據(jù)病人具體情況,選擇最合適的藥物。

KSM：療效好，副作用輕，常為首選藥物。

KSM對(duì)肺轉(zhuǎn)移較好。

MTX：療效雖好，副作用重，只有在特殊情況下用。

MTX可供口服、肌注、動(dòng)脈、靜脈及鞘內(nèi)注射，適用于胃、肝、腦轉(zhuǎn)移者。

5-Fu：對(duì)肺、生殖道、消化道和泌尿道療效好,

可靜滴和局部用。2023/12/20972）.用藥的劑量：

為要獲得滿意的療效，對(duì)藥物的用量必須達(dá)到病人最大耐受量，尤其第一第二療程更為關(guān)鍵。3）.給藥途徑：

同一藥物用藥途徑不同，所起的作用也不同。靜脈給藥后藥物即通過(guò)右心入肺臟，肺組織受藥量最大，其他組織需由肺再回左心經(jīng)大循環(huán)分散，受藥量偏小。因此肺轉(zhuǎn)移者最好靜脈給藥?？诜幬镞m用于消化道及肝轉(zhuǎn)移，頸內(nèi)動(dòng)脈給藥適用于腦轉(zhuǎn)移，鞘內(nèi)注藥用于腦及脊髓轉(zhuǎn)移病人。2023/12/20984）聯(lián)合用藥：

5）療程長(zhǎng)短：療程的長(zhǎng)短與療效、毒性有密切關(guān)系，療程長(zhǎng)，毒性大；療程短，療效差。一般一療程以8~10天為最適宜。7）療程間隔：主要依靠病情和藥物反應(yīng)消退情況而定。一般來(lái)說(shuō)5-FU、KSM反應(yīng)輕，恢復(fù)快，間隔可稍短，約為3周。反應(yīng)重、血象恢復(fù)慢，間隔稍長(zhǎng)，如MTX約為4周。2023/12/2099副反應(yīng)：造血功能障礙為主消化道反應(yīng)肝功能損害、脫發(fā)2023/12/20100

停藥指征：

癥狀、體征消失；HCG1次/周×3次在正常范圍；再鞏固2～3個(gè)療程，隨訪5年無(wú)復(fù)發(fā)為治愈2023/12/20101療效判斷在每療程化療結(jié)束至18日內(nèi)，血β-HCG下降至少1個(gè)對(duì)數(shù)稱為有效

2023/12/201022、手術(shù)：