降調(diào)后基礎(chǔ)抗苗勒管激素水平對卵巢反應(yīng)性的預(yù)測價值

降調(diào)后基礎(chǔ)抗苗勒管激素水平對卵巢反應(yīng)性的預(yù)測價值

近年來，抗苗族耳科激素（pmh）的相關(guān)研究在生物化學(xué)領(lǐng)域非常受歡迎，并逐漸注意到了卵儲備功能的價值。本研究選擇體外授精/卵胞漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)周期中使用黃體期長方案行控制性超促排卵(controlledovarianhyperstimulation,COH)的37例單純輸卵管因素不孕患者,分析降調(diào)節(jié)后血清基礎(chǔ)AMH水平等指標,旨在探討降調(diào)節(jié)后基礎(chǔ)AMH水平對年輕不孕女性卵巢反應(yīng)性的預(yù)測價值。1數(shù)據(jù)和方法1.1內(nèi)鏡檢測結(jié)果納入標準:①單純輸卵管因素不孕行IVF/ICSI-ET者,月經(jīng)規(guī)律,無內(nèi)分泌疾病;②基礎(chǔ)內(nèi)分泌檢測結(jié)果正常。37例患者年齡均≤35歲,平均年齡(31.49±3.30)歲,不孕時間(5.49±2.44)年,體重指數(shù)22.28±2.75。1.2方法1.2.1體降調(diào)節(jié):體降調(diào)節(jié)月經(jīng)周期第21天用長效促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a,醋酸曲普瑞林,法國)1～1.5mg肌注行垂體降調(diào)節(jié)。月經(jīng)來潮后第2～5天用尿促性腺激素(FSH,麗申寶,或HMG,中國麗珠)啟動,調(diào)整用量至卵泡成熟,肌注人絨毛膜促性腺激素(humanmenopausalgonadotropin,HCG,中國麗珠)6500～10000U后34～38h取卵,行IVF或ICSI,72h后移植2～3個胚胎,并予黃體支持治療。1.2.2elisa法檢測血清amh水平患者行COH前以化學(xué)發(fā)光法測定基礎(chǔ)血清促卵泡生成素(folliclestimulatinghormone,FSH)、促黃體生成素(luteinizinghormone,LH)和雌二醇(estrogen,E2)水平。降調(diào)節(jié)后月經(jīng)來潮第2～5天抽取患者靜脈血,以ELISA方法測定血清AMH水平(貝克曼,美國)。嚴格按照試劑盒說明操作,各質(zhì)控達標。抽血當天行陰道B型超聲檢查(邁瑞,深圳)測定AFC。1.2.3觀察指標基礎(chǔ)血清FSH、LH、E2水平、降調(diào)節(jié)后血清AMH水平及AFC,獲卵數(shù),受精卵數(shù),優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)(2級以上的胚胎),總Gn用量。1.3統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析,所得數(shù)據(jù)以均值±標準差(±s)表示,計量資料采用單因素方差分析,兩因素相關(guān)必分析及線性回歸分析。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果2.1年齡、bf-sh、be和bfsh/lh水平對正常反應(yīng)組患者的預(yù)測作用根據(jù)獲卵數(shù)將37例患者分為三組,獲卵數(shù)≤4個為低反應(yīng)組,5～15個為正常反應(yīng)組,≥16個為高反應(yīng)組。三組患者各項檢測指標見表1。由表1三組數(shù)據(jù)行單因素方差分析,結(jié)果顯示,卵巢低反應(yīng),獲卵數(shù)少的一組AMH水平與其它兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=11.442,P=0.000),AFC與其它兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=12.683,P=0.000),卵巢低反應(yīng)組患者AMH水平、AFC水平均低于正常反應(yīng)組和對照組,AMH、AFC能夠預(yù)測年輕不孕女性卵巢反應(yīng)性。年齡、bF-SH、bE和bFSH/LH水平與正常反應(yīng)組及高反應(yīng)組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F值分別為1.525、0.173、0.418、0.344,P均>0.05),不能預(yù)測年輕不孕女性卵巢反應(yīng)性。兩因素相關(guān)性分析AMH、AFC與獲卵數(shù)的關(guān)系,結(jié)果發(fā)現(xiàn),AMH、AFC與獲卵數(shù)顯著相關(guān)(P<0.05),且AMH與獲卵數(shù)的相關(guān)系數(shù)高于AFC(0.639υs0.519),提示AMH與獲卵數(shù)的相關(guān)性更強,AMH預(yù)測卵巢反應(yīng)性更有價值。2.2amh與其它指標的關(guān)系兩因素相關(guān)分析37例患者降調(diào)后的基礎(chǔ)AMH水平與其它指標的關(guān)系,結(jié)果顯示,AMH與AFC、受精卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、Gn使用總量相關(guān)(P均<0.01),見表2。2.3gn使用總量與amh的關(guān)系線性回歸分析獲卵數(shù)目與AMH的關(guān)系(圖1),R2=0.02,P<0.000,有統(tǒng)計學(xué)意義,根據(jù)觀測值,得到線性回歸方程,y=6.1+2.1x,提示,對于年輕不孕女性,降調(diào)后基礎(chǔ)AMH水平每上升1ng/ml,獲卵數(shù)將增加2.1個。然而由于R2偏小,故這種依從關(guān)系不強,因此AMH水平只能大致推斷獲卵情況。37例患者Gn使用總量平均值為(2822.4±763.7)IU,其中卵巢低反應(yīng)組水平為(3637.5±279.6)IU,正常反應(yīng)組為(2830.5±738.6)IU,高反應(yīng)組為(2189.1±441.9)IU。線性回歸分析Gn使用總量與AMH的關(guān)系(圖2),r2=0.565,P<0.000,有統(tǒng)計學(xué)意義,根據(jù)觀測值,得到線性回歸方程y=3641.4-344x,提示,對于年輕不孕女性,降調(diào)后基礎(chǔ)AMH水平每上升1ng/ml,Gn使用總量將減少344IU。同樣,由于R2偏小,故這種依從關(guān)系不強,因此AMH水平只能大致推斷Gn用量情況。3amh影響卵巢響應(yīng)性的因素卵巢內(nèi)卵泡的發(fā)育始于胚胎時期,近青春期剩下約30萬個卵泡。竇前卵泡階段,顆粒細胞內(nèi)出現(xiàn)FSH受體,具備了對促性腺激素的反應(yīng)性,而后,當血清FSH水平及其生物活性增高,超過一定閾值,卵巢內(nèi)有一組竇狀卵泡被“募集”進入生長發(fā)育軌道。由于受體量不同,各個卵泡對FSH刺激起反應(yīng)的閾值不同,FSH閾值最低的卵泡優(yōu)先發(fā)育成為優(yōu)勢卵泡,而其余卵泡則漸退化閉鎖。輔助生殖技術(shù)(ART)中,COH通過使用外源性的促性腺激素,增加同期卵泡募集,克服機體內(nèi)在的選擇單個卵泡的機制以及優(yōu)勢卵泡對次級卵泡生長發(fā)育的抑制作用,使多個卵泡同時生長發(fā)育并達到或接近成熟,以利于回收更多的卵子,提高輔助生殖技術(shù)的成功率。該治療費用昂貴,技術(shù)復(fù)雜,且為侵入性操作,在開始前,對卵巢反應(yīng)性進行預(yù)測,有助于選擇個體化的促排卵方案及合理調(diào)整促排藥物,可以提高成功率或更早的取消無效的COH治療周期,盡可能減少輔助生殖治療中的不良后果。目前臨床上常用的預(yù)測卵巢反應(yīng)性的指標有年齡、基礎(chǔ)血清FSH、FSH/LH比值、AFC,但均有不足。首先,女性實際年齡不等于卵巢生物年齡,故不能成為評價卵巢反應(yīng)性的絕對指標。其次,血清FSH、LH由垂體分泌,間接反映卵巢功能,且受下丘腦-垂體-卵巢性腺軸調(diào)節(jié),只有早卵泡期時的水平才能較準確反映出卵巢儲備狀態(tài),有一定的局限性。此外,雖然AFC直接反映卵巢竇卵泡數(shù)目,但它需借助超聲設(shè)備。超聲僅能顯示大于2mm的竇卵泡,對于在大劑量Gn刺激下可繼續(xù)發(fā)育的竇卵泡無法顯示;且結(jié)果易受醫(yī)生主觀因素影響,因此在一定程度上降低了其預(yù)測的靈敏度。AMH是TGF-β家族成員之一,其抑制始基卵泡的募集,阻止其進入生長卵泡池并降低生長卵泡對FSH的敏感性,在直徑2～5mm的竇卵泡中,AMH低的卵泡可能優(yōu)先達到FSH閾值被募集,繼續(xù)生長至直徑為6～9mm的卵泡,此后,隨著卵泡的生長發(fā)育,AMH生成逐漸減少,直徑>9mm的卵泡中AMH幾乎無表達。既往的研究表明,相對其它激素而言,AMH最早隨年齡增長發(fā)生改變,能更好評估年齡相關(guān)的生育能力下降。一項對正常排卵婦女的研究發(fā)現(xiàn),月經(jīng)第3天血清AMH水平比基礎(chǔ)FSH、INHB、基礎(chǔ)E能更好地反映卵巢竇卵泡的數(shù)量。另一項研究發(fā)現(xiàn),對FSH小于10IU/L的IVF患者,AMH評估IVF周期中卵巢低反應(yīng)比FSH更靈敏本研究比較年輕不孕患者不同獲卵數(shù)組之間,降調(diào)后基礎(chǔ)AMH水平、AFC及年齡、bFSH、FSH/LH比值、bE2的差異,結(jié)果提示,對于年輕患者,降調(diào)后基礎(chǔ)AMH水平是預(yù)測卵巢反應(yīng)性的良好指標,優(yōu)于AFC,而年齡、基礎(chǔ)FSH值、基礎(chǔ)FSH/LH水平無差異,對這些女性卵巢反應(yīng)性的預(yù)測價值有限。考慮到可能是因為年輕女性卵巢功能正常,FSH尚未下降,限制了FSH、基礎(chǔ)FSH/LH、年齡對其卵巢反應(yīng)性預(yù)測的靈敏性,顯示出AMH對這類患者卵巢反應(yīng)性預(yù)測的獨有的優(yōu)勢。在進一步分析了AMH與其它指標相關(guān)性后發(fā)現(xiàn),AMH與AFC、獲卵數(shù)、受精卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、Gn使用總量相關(guān)(P<0.05)?；貧w分析顯示獲卵數(shù)與AMH有一定的依從關(guān)系,預(yù)計每增加1ng/ml,獲卵數(shù)將增加2.1個。根據(jù)降調(diào)后基礎(chǔ)AMH水平能大致預(yù)測獲卵數(shù),有助于指導(dǎo)個體化治療,防范卵巢過度刺激綜合征(ovarianhyperstimulationsyndromes,OHSS)風(fēng)險,盡可能減少輔助生殖治療中的不良后果。Gn使用總量與AMH也有一定的線性關(guān)系,根據(jù)AMH水平可以大致推斷所需Gn用量,就此而言