神經(jīng)重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病歷分享

病例分享神經(jīng)外科病例分享姓名：錢Xx醫(yī)院：常州市金壇區(qū)人民醫(yī)院科室：神經(jīng)外科職稱：副主任醫(yī)師患者基本資料性別：梁某富年齡：61（歲）體重：85（kg）BMI：27.8

（kg/m2）治療所在科室：神經(jīng)外科臨床表現(xiàn)主訴：頭部跌傷1.5小時(shí)伴神志不清既往史：否認(rèn)冠心病病史。否認(rèn)腦血管疾病。否認(rèn)心臟病史。有高血壓病史，有糖尿病病史。入院查體：T35.5℃

P75次/分R16次/分BP140/75mmHg。意識(shí)障礙，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性病面容，體型適中，平車入病房，被動(dòng)體位，查體不合作。皮膚粘膜無(wú)黃染，無(wú)肝掌，無(wú)蜘蛛痣，無(wú)貧血貌。全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。右顳枕部腫脹明顯，無(wú)鞏膜黃染，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔直徑：4.0mm、對(duì)光反應(yīng)遲鈍，右側(cè)瞳孔直徑2.0mm、對(duì)光反應(yīng)靈敏，右側(cè)外耳道有活動(dòng)性出血，左側(cè)外耳道無(wú)出血，雙側(cè)鼻腔無(wú)出血，口角不偏，口唇紅潤(rùn)。頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征未做，雙側(cè)甲狀腺無(wú)腫大。雙肺呼吸音稍粗，雙肺未及干啰音、濕啰音。心率75次/分，心律齊，無(wú)病理性雜音。腹壁柔軟，肝肋下未觸及，脾肋下未觸及，未觸及腹部包塊，移動(dòng)性濁音（-）。四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)浮腫。生理反射存在，病理反射未引出。臨床表現(xiàn)4.實(shí)驗(yàn)室檢查：白蛋白46.6g/L、總膽固醇5.09mmol/L、

甘油三酯2.01mmol/L、高密度脂蛋白0.92mmol/L、低密度脂蛋白3.99mmol/L、載脂蛋白-A11.06g/L、

載脂蛋白-B1.26g/L、尿素氮4.62mmol/L、葡萄糖11.58mmol/L5.輔助檢查：頭頸胸腹部CT（本院，2020-01-20，CT20004070）示：右側(cè)額枕部及左側(cè)額顳枕頂部硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，右顳骨骨折，右側(cè)顳枕部皮下血腫，頸1-7椎體未見(jiàn)明顯骨折征象，慢支肺氣腫改變，兩肺輕度間質(zhì)性改變，腹主動(dòng)脈局部擴(kuò)張，前列腺鈣化。診斷診斷：左側(cè)額顳枕頂部創(chuàng)傷性急性硬膜下出血、右側(cè)額枕部創(chuàng)傷性急性硬膜下出血、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下出血、右側(cè)顳骨骨折、顱底骨骨折、頭皮挫傷、頭皮血腫、慢性支氣管炎伴肺氣腫、2型糖尿病、高血壓1級(jí)治療方式治療：患者入院后急診全麻下行兩側(cè)開顱探查+腦清創(chuàng)術(shù)+顱內(nèi)血腫清除+顱骨去骨瓣減壓術(shù)；術(shù)后患者持續(xù)昏迷，給予積極止血、控制顱內(nèi)壓、抗感染、抗癲癇、抑酸、化痰、補(bǔ)液、腦保護(hù)等綜合治療。術(shù)中CT術(shù)后CT治療方式營(yíng)養(yǎng)治療理由：患者持續(xù)昏迷，不能經(jīng)口進(jìn)食，保留鼻胃管鼻飼流質(zhì)。營(yíng)養(yǎng)治療方式：根據(jù)營(yíng)養(yǎng)支持流程圖來(lái)一步步實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持流程圖營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查+評(píng)估營(yíng)養(yǎng)途徑+開始時(shí)間能量計(jì)算+底物供給營(yíng)養(yǎng)配方輸注管道輸注方式監(jiān)測(cè)執(zhí)行調(diào)整評(píng)估實(shí)施制定營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002評(píng)分（請(qǐng)勾選）營(yíng)養(yǎng)受損狀況疾病嚴(yán)重程度評(píng)分目前評(píng)分營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（請(qǐng)勾出）評(píng)分患者營(yíng)養(yǎng)需要（請(qǐng)勾出）沒(méi)有（0分）■:正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)沒(méi)有（0分）正常營(yíng)養(yǎng)需求量輕度（1分）□3個(gè)月體重丟失＞5%□在之前的一周中攝入量為正常的50%-75%輕度（1分）□臀部骨折□肝硬化□COPD□長(zhǎng)期血透□糖尿病□腫瘤□慢性疾病伴隨著急性的并發(fā)癥中度（2分）□2個(gè)月體重丟失＞5%□BMI18.5-20.5及一般狀況差□在之前的一周中攝入量為正常的25%-50%中度（2分）□大型腹部手術(shù)□中風(fēng)應(yīng)激狀況□血液系統(tǒng)的惡性腫瘤重度（3分）□1個(gè)月體重丟失＞5%（＞15%3個(gè)月）□BMI＜18.5及一般狀況差□在之前的一周中攝入量為正常的0%-25%重度（3分）■:頭部受損□骨髓移植□ICU病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)分+疾病評(píng)分+年齡評(píng)分=總分年齡：如果≥70歲者，加1分總分：3□:未勾選■:已勾選營(yíng)養(yǎng)評(píng)估3、NRS2002≥3，

有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持流程圖營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查+評(píng)估營(yíng)養(yǎng)途徑+開始時(shí)間能量計(jì)算+底物供給營(yíng)養(yǎng)配方輸注管道輸注方式監(jiān)測(cè)執(zhí)行調(diào)整評(píng)估實(shí)施營(yíng)養(yǎng)1.不能經(jīng)口正常攝食的神經(jīng)外科危重昏迷患者，一旦胃腸道功能允許，應(yīng)該優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療2.神經(jīng)外科昏迷患者盡可能在傷后1周內(nèi)獲得充足的熱卡，其腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可在24-72h開始?EEN:入ICU24—48小時(shí)內(nèi)開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)?血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定、無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥

營(yíng)養(yǎng)方案2010神經(jīng)外科危重昏迷患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專家共識(shí)營(yíng)養(yǎng)方案營(yíng)養(yǎng)途徑：鼻胃管能量及底物：1.能量計(jì)算：熱量目標(biāo)：非臥床者25-35

kcal/kg/d，臥床者20-25kcal/kg/d蛋白目標(biāo)：1.0-1.2g/kg/d2.營(yíng)養(yǎng)配方：1.0kcal/ml百普力指南推薦：早期重癥患者胃腸道功能受損患者

首選短肽預(yù)消化配方。營(yíng)養(yǎng)實(shí)施術(shù)后24h術(shù)后48h術(shù)后第5天EN制劑250ML百普力+250ML5%GS500ML百普力1500ML高能能全力EN速度（ML/h）205080EN并發(fā)癥處理1.患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，其與原發(fā)病有一定關(guān)系，但長(zhǎng)期鼻飼營(yíng)養(yǎng)液，容易出現(xiàn)血鈉偏低；2.該患者未出現(xiàn)腹瀉,腹脹等胃腸道反應(yīng)。營(yíng)養(yǎng)治療結(jié)果血清白蛋白（g/l）營(yíng)養(yǎng)治療結(jié)果血紅蛋白（g/L）營(yíng)養(yǎng)治療結(jié)果甘油三酯（mmol/L）營(yíng)養(yǎng)治療結(jié)果尿素氮（mmol/L）營(yíng)養(yǎng)治療結(jié)果血糖（mmol/L）營(yíng)養(yǎng)治療結(jié)果血鉀（mmol/L）營(yíng)養(yǎng)治療結(jié)果血鈉（mmol/L）營(yíng)養(yǎng)治療結(jié)果肱三頭肌皮膚皺壁厚度（mm）皮下脂肪腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要作用維持和改善腸粘膜屏障功能促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)改善胃腸道免疫功能，降低感染率加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)促進(jìn)胃腸道激素的分泌黎介壽,中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志2003;11(3):171-172.改善預(yù)后縮短住院時(shí)間早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比較降低死亡風(fēng)險(xiǎn)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，早期營(yíng)養(yǎng)支持具有改善顱腦損傷患者預(yù)后及減輕殘疾的趨勢(shì)21.趙慶偉，等.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在重癥腦卒中患者中的應(yīng)用。中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào).2009,6(25):7-8.2.張燕青，牛爭(zhēng)平.急性卒中營(yíng)養(yǎng)支持治療研究進(jìn)展.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志.2009,7(4):460-2.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)機(jī)體的影響百普力能全力（1.5）蛋白種類短肽（100%水解乳清蛋白）100%酪蛋白蛋白含量16%16%能量（500ML）500kcal750kcal纖維無(wú)渣專利6種膳食纖維滲透壓440300制劑特點(diǎn)短肽預(yù)消化，適合胃腸道功能障礙患者使用整蛋白配方，高能量量密度，能量蛋白雙達(dá)標(biāo)產(chǎn)品介紹討論腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用原則：1.應(yīng)遵循濃度由低到高、容量從少到多，速度由慢到快的原則；2.在使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的初始階段，應(yīng)監(jiān)測(cè)患者是否存在腹脹、腹瀉、返流誤吸等癥狀；3.定期復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂水平，以期給予適合的質(zhì)和量；4.全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，根據(jù)患者情況適量補(bǔ)充維生素、電解質(zhì)及微量元素。討論1.該患者血鈉不平穩(wěn)，一度出現(xiàn)血鈉明