糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法

2.糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法的特點(diǎn)及臨床地位2.1給藥技術(shù)介紹射流霧化以壓縮泵或氧氣驅(qū)動(dòng)的霧化器是目前臨床最常用的霧化吸入療法，其原理是高速運(yùn)動(dòng)的壓縮氣體通過(guò)狹小開(kāi)口后突然減壓，在局部產(chǎn)生負(fù)壓將藥夜吸出并形成藥物微粒，其中大藥物微粒通過(guò)擋板回落至貯藥池，小藥物微粒則隨氣流輸出。藥物微粒的大小與氣流的壓力和流速有關(guān)，增加氣流速度可使霧化輸出量增加，減小藥物微粒，縮短霧化時(shí)間，使患者的依從性更好。在應(yīng)用射流霧化吸入器時(shí)藥池的液量要充足，一般用量為2-4ml。一般可在5-10min內(nèi)輸出4ml的藥液。對(duì)處于喘息急性發(fā)作狀態(tài)、呼吸困難的患兒，建議使用氧氣作為驅(qū)動(dòng)力，在霧化給藥的同時(shí)又能補(bǔ)充氧氣，必須強(qiáng)調(diào)氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入的氧流量宜為6-8L/min。2.糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法的特點(diǎn)及臨床地位2.1給藥技術(shù)介紹超聲霧化

是通過(guò)壓電晶片產(chǎn)生的1MHz-2MHz高頻超聲在儲(chǔ)藥池的頂層液面形成霧粒，對(duì)于混懸液而言，藥物微粒并不能完全到達(dá)形成霧粒的液面頂層；超聲霧化的氣霧水粒密度大，有效顆粒少，可增加哮喘患者的氣道阻力；超聲霧化器的高頻可以轉(zhuǎn)化成熱能，可能影響某些藥物的活性；超聲霧化器治療時(shí)，其有效藥物微粒數(shù)量很少，大部分藥物最終留存在殘留液中，因此超聲霧化吸入療法不適用于哮喘治療。2.糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法的特點(diǎn)及臨床地位霧化給藥的特點(diǎn)霧化吸入局部給藥治療指數(shù)高、安全性好。吸入療法藥物可以直接作用于氣道黏膜，局部作用強(qiáng)。局部藥物濃度愈高，其療效亦愈好。霧化吸入是最不需要患兒刻意配合的吸入療法，適用于任何年齡兒童。一般吸入治療藥物僅為全身用藥量的幾十分之一，由此避免或減少了全身給藥（如糖皮質(zhì)激素）可能產(chǎn)生的潛在不良反應(yīng)3.霧化吸入型糖皮質(zhì)激素簡(jiǎn)介目前國(guó)內(nèi)僅有布地奈德混懸液可以用于霧化吸入作用機(jī)制吸入型糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制分為經(jīng)典途徑（基因途徑）和非經(jīng)典途徑（非基因途徑）。所謂的經(jīng)典途徑是指激素與細(xì)胞漿內(nèi)的激素受體（簡(jiǎn)稱漿受體）結(jié)合，并轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入細(xì)胞核后影響核酸的轉(zhuǎn)錄而緩慢地發(fā)揮抗炎作用。所謂非經(jīng)典途徑是指激素與細(xì)胞膜激素受體（簡(jiǎn)稱膜受體）結(jié)合，在數(shù)分鐘內(nèi)就能生效。但膜受體的數(shù)量?jī)H占受體總量的10-25%左右，而且它的解離常數(shù)遠(yuǎn)高于漿受體的解離常數(shù)。因此強(qiáng)調(diào)須高劑量吸入激素，才能有效啟動(dòng)數(shù)量少/親和力弱的膜受體快速通道，從而不僅可作為長(zhǎng)期維持治療，也可用于哮喘等氣道阻塞性疾病急性發(fā)作時(shí)的快速緩解治療。3.霧化吸入型糖皮質(zhì)激素簡(jiǎn)介藥理藥物吸入人體后可以通過(guò)呼吸道和消化道兩條途徑進(jìn)入全身血液循環(huán)。目前所用的絕大多數(shù)吸入藥物進(jìn)入肺部后幾乎不被代謝亦不滅活，最終以原型進(jìn)入全身血液循環(huán)，其中僅有25%左右的藥物可通過(guò)肝臟首過(guò)代謝滅活，而大部分藥物則分布于全身組織，而吸藥時(shí)留存在口咽部的藥物，絕大多數(shù)經(jīng)吞咽由消化道吸收進(jìn)入全身血液循環(huán)，部分藥物可通過(guò)肝臟首過(guò)代謝迅速滅活，不產(chǎn)生全身作用。因此吸入藥物的全身生物利用度是經(jīng)呼吸道和消化道吸收進(jìn)入血液循環(huán)藥物的總和。不同藥物的首過(guò)代謝率不同，如二丙酸倍氯米松的首過(guò)代謝率僅為60%-70%，而布地奈德則高達(dá)90%以上，因此布地奈德混懸液霧化吸入的臨床安全性更高。布地奈德的抗炎效應(yīng)應(yīng)強(qiáng)于二丙酸倍氯米松，是地塞米松的980倍。目前不推薦常規(guī)使用地塞米松作為哮喘霧化吸入治療的選擇。3.霧化吸入型糖皮質(zhì)激素簡(jiǎn)介藥理肺內(nèi)藥物的作用同時(shí)受藥物分布、局部藥物清除率、藥物作用位點(diǎn)等因素的影響。不同年齡患兒的生理解剖特點(diǎn)和吸藥方式的不同，藥物吸入后進(jìn)入體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)也有所不同。一般而言，兒童喉部較狹小，藥?kù)F更易在咽喉部滯留，兒童的年齡越小潮氣量和吸入氣流速度越低，肺部沉積的絕對(duì)藥量也越少。另一方面，絕大多數(shù)哮喘吸入藥物的代謝率兒童快于成人，因此兒童對(duì)吸入藥物的清除率高于成人。研究表明，給予兒童和成人吸入相同劑量的糖皮質(zhì)激素后，兩者的藥時(shí)曲線下面積相似，兒童患者一般無(wú)需按公斤體重計(jì)算用量。3.霧化吸入型糖皮質(zhì)激素簡(jiǎn)介療效霧化吸入糖皮質(zhì)激素可以有效減輕氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性、控制哮喘癥狀、改善生命質(zhì)量、改善肺功能、減少哮喘發(fā)作、降低哮喘死亡率。糖皮質(zhì)激素霧化吸入的同時(shí)也可以聯(lián)合吸入其他具有協(xié)同作用的藥物，如β2RA等。聯(lián)合吸入ICS和β2RA可以既抗炎、有解痙，更好地治療哮喘、嬰幼兒喘息性疾病等。研究表明口服糖皮質(zhì)激素聯(lián)合吸入布地奈德比單用潑尼松龍更有效降低哮喘急性發(fā)作率。3.霧化吸入型糖皮質(zhì)激素簡(jiǎn)介不良反應(yīng)布地奈德混懸液霧化吸入的不良反應(yīng)很少。個(gè)別患兒使用不當(dāng)可出現(xiàn)口腔霉菌感染，通過(guò)吸藥后漱口或暫時(shí)停藥（1-2d）和局部抗霉菌治療即可緩解。其他還有聲音嘶啞等，但停藥后可自行消失。糖皮質(zhì)激素霧化吸入的劑量因病情需要可以增加（尤其是急性發(fā)作期的治療），但即使增加數(shù)倍，相對(duì)于全身糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用量而言也是小而安全的，在病情緩解后，推薦中、小劑量維持治療。長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素霧化吸入時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整藥物至最小有效維持劑量以進(jìn)一步提高安全性，減少全身不良反應(yīng)。3.霧化吸入型糖皮質(zhì)激素簡(jiǎn)介應(yīng)用范圍糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法對(duì)支氣管哮喘、咳嗽變異性哮喘、感染后咳嗽、毛細(xì)支氣管炎、支原體肺炎、急性喉炎、氣管支氣管炎、支氣管肺發(fā)育不良等疾病的患兒起到了很好的療效，有效地改善了患兒的病情。3.霧化吸入型糖皮質(zhì)激素簡(jiǎn)介注意事項(xiàng)要防止藥物進(jìn)入眼睛，使用面罩吸藥時(shí)，在吸藥前不能涂抹油性面膏，吸藥后立即清洗臉部，以減少經(jīng)皮膚吸收的藥量。此外，在采用射流霧化時(shí)，應(yīng)盡可能使用口器吸入（年幼者，應(yīng)使用面罩吸入器），如使用面罩以密閉式面罩優(yōu)于開(kāi)放式面罩，遠(yuǎn)離面部的開(kāi)放式面罩會(huì)減少吸入肺內(nèi)的藥物微粒量。呼吸節(jié)律對(duì)吸入藥物微粒亦有影響，兒童哭吵時(shí)吸氣短促，藥?kù)F微粒主要以慣性運(yùn)動(dòng)方式留存在口咽部，而且煩躁不安也使面罩不易固定，因此最好在安靜狀態(tài)下吸入。糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒童呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用1.支氣管哮喘1支氣管哮喘1.1急性發(fā)作期的治療哮喘急性發(fā)作期的治療原則

哮喘急性發(fā)作可危及生命，即使原來(lái)是輕度間歇的哮喘或曾獲得較為良好控制的哮喘患兒，也有可能發(fā)生。必須及早采取有效治療措施加以挽救。GINA2008指出，在治療哮喘急性發(fā)作時(shí)，使用支氣管舒張劑聯(lián)合吸入高劑量糖皮質(zhì)激素，比單用支氣管舒張劑能更有效控制急性癥狀。我國(guó)2008《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》推薦：大劑量ICS對(duì)兒童哮喘發(fā)作有一定幫助，選用霧化吸入布地奈德混懸液1mg/次，每6-8h用一次。1.支氣管哮喘霧化吸入布地奈德混懸液治療哮喘急性發(fā)作的用法和療效哮喘處于輕度或中度急性發(fā)作時(shí)，即刻霧化吸入布地奈德混懸液1-2mg和速效β2RA能迅速緩解癥狀，按癥狀改善情況，可在4或6h后重復(fù)給藥，直到癥狀緩解。若處于重度急性發(fā)作，甚或危重狀態(tài)時(shí)，患兒有明顯呼吸困難，氧飽和度≤90%，則必須及時(shí)給氧，并加用全身型糖皮質(zhì)激素聯(lián)合霧化吸入速效β2RA以及高劑量布地奈德混懸液（以氧氣為驅(qū)動(dòng)的動(dòng)力），布地奈德混懸液?jiǎn)未蝿┝靠蔀?mg，根據(jù)用藥后癥狀緩解情況，可2-4h重復(fù)一次。對(duì)于重癥哮喘發(fā)作患兒不建議過(guò)早減量或停藥。1.支氣管哮喘霧化吸入布地奈德混懸液治療哮喘急性發(fā)作的用法和療效至于速效β2RA，可在1h內(nèi)，每間隔15-20min重復(fù)一次，共3次，以迅速緩解癥狀。也可與吸入布地奈德混懸液同步，可使β2RA和糖皮質(zhì)激素的作用互相疊加，加強(qiáng)激素的抗炎效果，使哮喘的急性發(fā)作得到更快、更有效的控制。臨床實(shí)踐證明，霧化吸入高劑量布地奈德混懸液（>1mg/次）確實(shí)可以部分替代全身糖皮質(zhì)激素，重癥患兒在應(yīng)用全身型糖皮質(zhì)激素同時(shí)聯(lián)合霧化吸入高劑量布地奈德混懸液和速效β2RA治療，不但緩解癥狀迅速，而且安全，并可減少全身型糖皮質(zhì)激素用量，縮短搶救時(shí)間，且無(wú)明顯全身不良反應(yīng)。聯(lián)合用藥可促使β2受體數(shù)量增加、功能上調(diào)，β2RA也促使激素受體對(duì)激素的反應(yīng)更敏感，更強(qiáng)化了治療效應(yīng)。1.支氣管哮喘1.2哮喘慢性持續(xù)期的治療哮喘慢性持續(xù)期的治療原則哮喘治療是一個(gè)長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化的過(guò)程。GINA和我國(guó)08指南均明確指出：為使患兒的哮喘癥狀獲得完全控制，病情緩解后應(yīng)繼續(xù)使用長(zhǎng)期控制藥物，如吸入型ICS等。1.支氣管哮喘霧化吸入布地奈德混懸液治療哮喘慢性持續(xù)和臨床緩解期的用法

在急性期治療獲得初步控制后不應(yīng)立即停藥或減量，應(yīng)繼續(xù)維持原劑量至少3-5d（在門(mén)急診）或5-7d（在住院部），然后進(jìn)入維持治療，給予布地奈德混懸液，一般不少于1個(gè)月。當(dāng)治療達(dá)到控制并維持3個(gè)月后，進(jìn)入緩解期，可繼續(xù)減量治療，先減至次，1次/d，3-6個(gè)月后再進(jìn)行評(píng)估。若控制良好，可繼續(xù)減量，最后減至次，1次/d，（為霧化吸入維持治療的最低劑量）。即使已減至最低劑量，仍然要求3-6個(gè)月評(píng)估一次，以GINA所規(guī)定的完全控制為最終目標(biāo)，予以長(zhǎng)期維持。2.咳嗽變異性哮喘（CVA）和感染后咳嗽（PIC）2咳嗽變異性哮喘（CVA）和感染后咳嗽（PIC）2.1咳嗽變異性哮喘（CVA）的治療原則

咳嗽變異性哮喘（CVA），是兒童慢性咳嗽最為常見(jiàn)原因之一，屬于哮喘的一種特殊類型，是指以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀和體征，但可有氣道高反應(yīng)。一旦確診為CVA，應(yīng)盡早進(jìn)行規(guī)范的抗哮喘（ICS和β2RA）治療，持續(xù)ICS（包括霧化吸入）至足夠療程可獲得較好療效，可降低發(fā)展為典型哮喘的風(fēng)險(xiǎn)。倘若經(jīng)過(guò)正確的臨床治療，CVA的咳嗽仍持續(xù)或有加重傾向，就必須考慮雙病因或多病因問(wèn)題，然后進(jìn)行針對(duì)性的相關(guān)檢查，明確病因，進(jìn)行對(duì)癥、對(duì)因治療，以達(dá)治愈目的。2.咳嗽變異性哮喘（CVA）和感染后咳嗽（PIC）霧化吸入布地奈德混懸液治療CVA的用法和療效臨床應(yīng)用布地奈德混懸液霧化吸入治療門(mén)診<5歲CVA患兒，按其咳嗽的完全緩解可能需要布地奈德混懸液治療數(shù)周后，因此CVA使用布地奈德混懸液霧化吸入治療的時(shí)間一般不少于6-8周?！恫嫉啬蔚蚂F化吸入治療兒童咳嗽變異性哮喘的研究》是一項(xiàng)為期7周、全國(guó)多中心、開(kāi)放性、非干預(yù)性的臨床研究。結(jié)果顯示，CVA患兒經(jīng)布地奈德混懸液霧化吸入治療后，從第2周起的日間、夜間癥狀評(píng)分和總評(píng)分均較治療第1周時(shí)顯著下降（）；第7周時(shí)，有效控制率達(dá)89.92%；患兒的依從性良好，第7周時(shí)，仍有87.49%的患兒依從性好；布地奈德混懸液霧化吸入的安全性良好，無(wú)自發(fā)主訴的不良事件報(bào)告。2.咳嗽變異性哮喘（CVA）和感染后咳嗽（PIC）感染后咳嗽（PIC）的治療原則PIC多見(jiàn)于<5歲學(xué)齡前兒童，是指繼上呼吸道感染急性癥狀出現(xiàn)>3周的咳嗽。PIC用布地奈德混懸液霧化吸入治療，可顯著改善喘息、咳嗽癥狀，減少急性復(fù)發(fā)，改善肺功能和氣道高反應(yīng)。2.咳嗽變異性哮喘（CVA）和感染后咳嗽（PIC）霧化吸入布地奈德混懸液治療PIC的用法布地奈德混懸液的推薦劑量為次，使用頻次依病情而定，療程可為4-8周。一項(xiàng)研究顯示，感冒后咳嗽患者在用布地奈德混懸液1mg加0.9%氯化鈉注射液2ml霧化吸入，每日一次治療后，能明顯改善感冒后咳嗽癥狀，減少咳嗽次數(shù)，提高生活質(zhì)量等，且不良反應(yīng)小。3.毛細(xì)支氣管炎和支原體肺炎3毛細(xì)支氣管炎和支原體肺炎3.1毛細(xì)支氣管炎（毛支）毛支的治療原則毛支好發(fā)于6個(gè)月-2歲年齡段的嬰幼兒，臨床表現(xiàn)主要為咳嗽、喘憋、發(fā)紺、肺部廣泛聞及哮鳴音。臨床處理主要以支持、改善通氣、供氧、抗氣道炎癥反應(yīng)、防治并存癥及并發(fā)癥。毛支患兒炎癥反應(yīng)所致氣道組織細(xì)胞水腫、黏液分泌增加是引起氣道阻塞的主要原因，除用β2RA及M受體阻滯劑以解痙及舒張支氣管外，用布地奈德混懸液來(lái)消除非特異性炎癥、改善通氣、恢復(fù)正常呼吸功能是重要治療措施，布地奈德混懸液霧化吸入需遵循足劑量、足療程、和規(guī)范用藥的原則。3.毛細(xì)支氣管炎和支原體肺炎毛細(xì)支氣管炎急性發(fā)作前的治療布地奈德混懸液1mg/次，霧化吸入，每6-8小時(shí)1次，療程因人因病情而異。重癥毛支：布地奈德混懸液1mg/次和支氣管舒張劑（β2RA、M受體阻滯劑）（即沙丁胺醇或特布他林溶液和異丙托溴銨溶液）20min給一次，如果需要，治療開(kāi)始第1h內(nèi)可給3次。以后按需可4、6或8h再重復(fù)。往往同時(shí)給全身激素如甲級(jí)潑尼松龍1-2mg/(kg.d)?；蚩诜娔崴?-2mg/(kg.d)，用1-3天。喘息減輕后，布地奈德混懸液1mg/次，2次/d，2-3天，如病情穩(wěn)定則進(jìn)一步減量為布地奈德混懸液次，2次/d或次，1次/d。3.毛細(xì)支氣管炎和支原體肺炎毛支急性發(fā)作期后的治療

①年齡<3歲，有喘息發(fā)展成哮喘的高危兒需給予二級(jí)干預(yù)。盡量爭(zhēng)取布地奈德混懸液吸入，劑量從1mg/d，逐漸減量（每1-3個(gè)月調(diào)整一次治療方案）尋找其最小有效劑量作為維持量。一般不小于布地奈德混懸液，療程個(gè)體化，根據(jù)是否為高危兒和病情穩(wěn)定情況，因人而異，可酌情給3、6、9或12個(gè)月。②如是高危兒，又無(wú)條件長(zhǎng)期用布地奈德混懸液霧化吸入者：可使用布地奈德氣霧劑（BUDMDI）加帶面罩的儲(chǔ)物罐，在急性期布地奈德混懸液霧化吸入后，接著次，2次/d，穩(wěn)定后減量為次，1次/d吸入。病重或吸入療法不合作者，可給予孟魯司特加氯雷他定口服。③非高危兒，急性發(fā)作期后宜治療到氣道高反應(yīng)消失。如以后再發(fā)作，可繼續(xù)治療。3.毛細(xì)支氣管炎和支原體肺炎3.2支原體肺炎支原體肺炎的治療原則

支原體肺炎是由肺炎支原體感染引起的肺部炎癥，臨床表現(xiàn)為多樣、咳嗽劇烈，肺部體征少，僅少數(shù)可聞及濕性啰音，部分患兒合并胸腔積液或出現(xiàn)肺外并發(fā)癥。在大環(huán)或氮環(huán)內(nèi)酯類藥物抗支原體感染治療的同時(shí)，給予霧化吸入糖皮質(zhì)激素，可減輕氣道炎癥反應(yīng)，促進(jìn)纖毛上皮細(xì)胞功能的恢復(fù)，對(duì)減輕氣道高反應(yīng)和非特異性炎癥能有較好的療效。同時(shí)，布地奈德混懸液還有助于支原體肺炎病因的清除。3.毛細(xì)支氣管炎和支原體肺炎霧化吸入布地奈德混懸液治療支原體肺炎的用法急性期：對(duì)于支原體肺炎有明顯咳嗽，喘息，X線胸片肺部有明顯炎癥反應(yīng)及肺不張患兒，應(yīng)用布地奈德混懸液次，聯(lián)合使用支氣管舒張劑如博利康尼水溶液，愛(ài)全樂(lè)等，霧化吸入，2次/d。用1-3周?；謴?fù)期：如支原體感染后患者有氣道高反應(yīng)性或X線胸片有小氣道炎癥病變，或肺不張未完全恢復(fù)，可以用布地奈德混懸液霧化吸入，劑量：，用1-3個(gè)月后復(fù)查。4.急性喉氣管支氣管炎4急性喉氣管支氣管炎4.1急性喉氣管支氣管炎的治療原則急性喉氣管支氣管炎（Croup）是引起兒童上氣道梗阻最常見(jiàn)的原因，6個(gè)月-6歲的兒童最易發(fā)生，臨床上表現(xiàn)為聲嘶、犬吠樣咳嗽和吸氣性喉鳴伴呼吸困難，其中約1.5%-5%的患兒需住院治療。除適當(dāng)?shù)目垢腥局委熗?，糖皮質(zhì)激素對(duì)癥治療是急性喉氣管支氣管炎患兒的主要治療方法。全身型糖皮質(zhì)激素和吸入型糖皮質(zhì)激素都可用于Croup的治療。吸入型糖皮質(zhì)激素霧化治療能顯著減輕喉部水腫和炎癥，有助于緩解病情，多采用在霧化吸入布地奈德混懸液中加入腎上腺素。糖皮質(zhì)激素治療Croup效果顯著，霧化吸入布地奈德混懸液在較嚴(yán)重病例取得顯著療效，因而多數(shù)專家都建議常規(guī)使用霧化吸入布地奈德混懸液治療，可減輕炎癥的程度和細(xì)胞損傷。4.急性喉氣管支氣管炎4.2霧化吸入布地奈德混懸液治療急性喉氣管支氣管炎的用法近10年來(lái)，布地奈德混懸液治療Croup的臨床研究，認(rèn)為對(duì)Croup具有明顯治療效果。初始劑量多數(shù)為2mg/次單劑吸入；或多劑吸入，1mg/次，2-3次/d，療程約3-5d。大多數(shù)研究結(jié)果顯示，霧化吸入布地奈德混懸液與全身型糖皮質(zhì)激素應(yīng)用效果相當(dāng)，能明顯改善Croup的臨床癥狀和預(yù)后。5.支氣管肺發(fā)育不良（BPD）5支氣管肺發(fā)育不良（BPD）5.1BPD的治療原則BPD是早產(chǎn)兒RDS治療過(guò)程中由于支氣管、肺損傷而產(chǎn)生的最為常見(jiàn)的肺部慢性疾病。BPD患兒需要長(zhǎng)期的氧療，并維持血氧飽和度在89-94%。一般認(rèn)為，應(yīng)用β2RA可短期改善氣道通氣，但對(duì)BPD患兒存活率、機(jī)械通氣