膽囊結(jié)石病程記錄完

年07月13日 首次病程記一、病例特點 1.患者陳宗月，女，43歲，農(nóng)民，因“重復(fù)右上腹部脹痛不適兩年余再發(fā)一天”入院 無嘔吐，于我院行B超示膽囊結(jié)石伴膽囊炎，今為求進一步治療，入住我院，門診擬：“脅痛，膽囊炎伴結(jié)石”收住 佳，體重?zé)o明顯減輕。舌紅、苔黃膩，脈弦滑 查體 次/ R：20次/ 扁桃體不腫大。頸軟不亢，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未見腫大，未及震顫，無頸靜脈怒張。胸廓正常，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心前區(qū)無異常隆起或凹陷，未見抬舉性搏動，未觸及震顫，叩診心臟相對濁音界正常范疇心率70次/分律齊各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音腹平坦無膨隆腹壁無靜脈曲張，未見胃腸型蠕動波，全腹軟，上腹部壓痛（，uphy’s征（，無肌緊張及反跳痛，肝區(qū)叩擊痛（-，肝脾肋下未及雙腎區(qū)叩擊（肝區(qū)雙腎區(qū)無叩痛腹移動性濁（腸鳴音不亢未及氣過水音。四肢無畸形，活動可。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理性反射存在，病理性反射未引出。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。 輔助檢查：-07-13我院腹部B超示膽囊結(jié)石，腎結(jié)石，右腎積水 為中清之腑，以通降下行為順，若濕熱久蘊不散，日積月累，膽汁久經(jīng)煎熬則結(jié)成砂石 中醫(yī)診療：根據(jù)中醫(yī)辯病辯證，該患者屬于中醫(yī)“脅痛”范疇，證屬肝膽濕熱證 健，或濕濁痰瘀內(nèi)蘊，阻滯氣機所致。以長久胃脘部痞脹作痛、嘈雜不適為主，與高脂餐無關(guān)。彩超、B超均可明確診療 西醫(yī)診療根據(jù) （+，Murphy’s，，， 肝膽胰脾B超（-07-13）：膽囊結(jié)石，右腎結(jié)石，右腎積 西醫(yī)診療：西醫(yī)鑒別診療 1，急性胰腺炎：發(fā)病急，臨床體現(xiàn)為急性上腹痛，多位于中上腹，呈持續(xù)性鈍痛、鉆痛或絞痛，常陣 B超、CT、MRI可鑒別。 診療計劃 外科護理常規(guī)，二級護理，低脂飲食。柴胡 黃芩 茵 梔子枳實延胡索×1-07- 今天隨周小龍副主任醫(yī)師查房，患者周家兵，男，47歲，農(nóng)民，因重復(fù)上腹部脹痛不適三天余，住我科?？滔聼o畏寒、發(fā)熱，飲食欠佳，大便秘結(jié)，小便短赤。入院查體：36.5℃P:80R:19/分BP:130/90mmHg，神志清晰，營養(yǎng)發(fā)育普通，步入病房，查體合作，對答切題。皮膚、鞏膜可見輕70診區(qū)未聞及病理性雜音。全腹軟，上腹部輕壓痛，Murphy’s（+，無肌緊張及反跳痛，肝區(qū)叩擊痛，，， 周小龍副主任中醫(yī)師查房分析以下 ， 中醫(yī)病因病中醫(yī)認(rèn)為凡暴怒憂思，或多食油膩厚味或寒溫不適，或蛔蟲上竄等因素，致使肝膽之氣郁結(jié)，氣郁化火；脾胃運化失司，濕濁內(nèi)生，濕熱蘊結(jié)，影響肝臟的疏泄和膽腑的通降功效，使膽氣不通則痛濕熱熏蒸膽汁逆溢肌膚而目黃身黃肝氣犯胃胃氣上逆則而心嘔吐氣血積滯熱滯不散，熱盛肉腐釀而成膿。甚則熱毒化火而寒戰(zhàn)、高熱。膽為中清之腑，以通降下行為順，若濕熱久蘊不散，日積月累，膽汁久經(jīng)煎熬則結(jié)成砂石。 西醫(yī)診療為“膽囊結(jié)石根據(jù)臨床癥狀結(jié)合B超成果即可明確診療，但往往在檢查前，都易與“ 柴胡 黃芩 茵 梔子10枳實延胡索×1 院內(nèi)代煎，內(nèi)服日兩次 簽名：-4- 今天隨王福奇科主任醫(yī)師查房，患者訴普通狀況可，飲食清淡，睡眠可，二便調(diào)。無發(fā)熱惡寒，無惡心嘔吐，無胸悶咳嗽。查體：神志清晰，營養(yǎng)發(fā)育普通，步入病房，查體合作，對答切題。皮膚、鞏膜未見明顯黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射敏捷，頸軟不亢，氣管居中；胸廓正常，兩肺呼吸音清未聞及明顯干濕性啰音心界不大心率70次/分律齊各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。全腹軟上腹部輕壓（-hys（無肌緊張及反跳痛肝區(qū)叩擊（-肝脾肋下未及雙腎區(qū)叩擊痛（，腹移動性濁音（-，腸鳴音不亢。四肢無畸形，活動可。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。王福奇科主任查房后西醫(yī)認(rèn)為，對于有癥狀和（或）并發(fā)癥的膽囊結(jié)石，首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)（L）治療?，F(xiàn)主動完善有關(guān)術(shù)前檢查，擬擇期行C術(shù)，現(xiàn)主動完善術(shù)前準(zhǔn)備，繼觀。 簽名：-4- 患者凌培花女8歲因重復(fù)上腹部脹痛不適半月余門診“膽囊結(jié)石伴膽囊炎收住，完善有關(guān)術(shù)前談話，告知患者有關(guān)術(shù)前術(shù)后可能出現(xiàn)的狀況，患者及其家眷同意手術(shù)并簽字。擬于今天下午在會診麻醉下行膽囊切除術(shù)，術(shù)前完善有關(guān)檢查，無手術(shù)禁忌癥。 簽名：04 （消毒、鋪巾，常規(guī)氣腹，以三孔法穿刺，查穿刺無副損傷。肝門區(qū)有少量大網(wǎng)膜輕度粘連，予以分離，見膽囊體積不大囊壁稍粗膽總管不粗肝質(zhì)地尚可解剖膽囊三角區(qū)用電鉤及手術(shù)剪鈍銳分離出膽囊動脈，上鈦夾一枚灼斷解剖分離出膽囊管明確無誤后上鈦夾三枚并在距膽總管約cm處切斷用電鉤剝離膽囊，膽囊床電凝止血，擦拭術(shù)野，查無活動性出血，無副損傷，鈦夾可靠。清點紗布、術(shù)械無誤后，取出標(biāo)本縫合穿刺孔解剖標(biāo)本見膽囊內(nèi)有米粒大小結(jié)石一枚灼斷解剖分離出膽囊管明確無誤后，上鈦夾三枚并在距離膽總管05m出切斷用電鉤剝離膽囊膽囊床電凝止血擦拭術(shù)野查無活動性出血，無副損傷，鈦夾可靠。清點紗布、術(shù)械無誤后，取出標(biāo)本，縫合穿刺孔。解剖標(biāo)本，見膽囊內(nèi)有米粒大小結(jié)石一枚，交患者家眷過目后送檢。術(shù)程順利，術(shù)畢安返病房。術(shù)后予以抗炎、補液等支持對癥解決，詳見術(shù)后醫(yī)囑。 簽名-4- LCT:36.5℃，神清，精神可，皮膚LC4，水谷運化失調(diào)所致。LC術(shù)后早期即可口服中藥予以調(diào)理，該患者暫無有關(guān)并發(fā)癥，暫不予以特殊解決。5， 黃芪 ×2付（4/7-簽名：-04- 今天查房，C3℃，神清，精神可，皮膚、鞏膜未見黃染，全腹軟，切口干燥無滲出，輕度