腦出血入院病歷

腦出血入院病歷患者信息：姓名：王某性別：男年齡：65歲入院日期：2022年5月10日主訴：突發(fā)劇烈頭痛、惡心、嘔吐現(xiàn)病史：患者王某于5月10日上午突發(fā)劇烈頭痛，伴有惡心、嘔吐癥狀，意識(shí)逐漸模糊。家屬緊急將其送至我院急診科就診。體格檢查發(fā)現(xiàn)患者神志不清，面色蒼白，雙瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔直徑較大，對(duì)光反射遲鈍。頸部無(wú)抵抗感，腦膜刺激征陰性。血壓160/100mmHg，心率78次/分鐘。既往史：患者無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等明確疾病史。實(shí)驗(yàn)室檢查：1.頭顱CT掃描：顯示左側(cè)額葉局灶性出血，出血量約30ml，壓迫周圍腦組織。2.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，血小板計(jì)數(shù)正常。3.凝血功能：凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原水平均正常。初步診斷：1.腦出血（左側(cè)額葉）；2.高血壓。治療經(jīng)過(guò)：1.緊急處理：立即給予氧氣吸入，靜脈通路建立，監(jiān)測(cè)生命體征。給予甘露醇降低顱內(nèi)壓，控制血壓。2.神經(jīng)外科會(huì)診：會(huì)診神經(jīng)外科醫(yī)生，決定保守治療，暫不考慮手術(shù)。3.密切觀察：患者轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室，進(jìn)行密切觀察，監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸等生命體征，定期進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查。4.藥物治療：給予降壓藥物控制血壓，如卡托普利、硝苯地平等；給予抗血小板藥物防治血栓形成，如阿司匹林。5.中西醫(yī)結(jié)合治療：采用中醫(yī)藥輔助治療，如清熱解毒、活血化瘀等中藥制劑，以促進(jìn)神經(jīng)再生和康復(fù)。6.臨床護(hù)理：定期轉(zhuǎn)換體位，預(yù)防壓瘡和深靜脈血栓形成；保持患者呼吸道通暢，定期翻身，預(yù)防肺部感染；提供心理支持，鼓勵(lì)患者積極配合治療。病情變化：經(jīng)過(guò)綜合治療，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)。頭痛癥狀減輕，惡心、嘔吐明顯減少。神志逐漸清晰，瞳孔大小恢復(fù)正常。血壓穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)。頭顱CT復(fù)查顯示出血量有所減少，顱內(nèi)壓力明顯下降。出院指導(dǎo)：1.出院后繼續(xù)口服降壓藥物，定期復(fù)診，控制血壓，預(yù)防腦出血再次發(fā)作。2.注意休息，避免過(guò)度勞累，保持情緒穩(wěn)定，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。3.飲食調(diào)理，低鹽低脂飲食，多攝入新鮮蔬菜水果，避免高脂、高鹽食物。4.定期進(jìn)行頭顱CT復(fù)查，觀察病情變化。以上是王某腦出血入院病歷的詳細(xì)記錄。腦出血是一種嚴(yán)重的疾病，需要及時(shí)診斷和治療?；颊咴卺t(yī)院接受了緊急處理、藥物治療和護(hù)理，并取得了良好的療效。出院后，患者需要繼續(xù)進(jìn)行藥物治療