婦產(chǎn)科病史采集臨床思維

婦產(chǎn)科病史采集臨床思維及常見病醫(yī)囑開立病史采集臨床思維1)經(jīng)量增多伴(或不伴)經(jīng)期延長XX年。3)絕經(jīng)XX年，少許陰道出血XX天。4)反復(fù)同房后少許陰道出血XX月。5)痛經(jīng)XX年，進(jìn)行性加劇xX月。6)突發(fā)左(或右)下腹痛XX小時(shí)。8)腹脹xx月。9)停經(jīng)XX天，少許陰道流血XX天，下腹痛XX天。1)平時(shí)月經(jīng)情況，量，周期，經(jīng)期，末次月經(jīng)。2)有無誘因。如服用抗凝藥物或者其他活血作用的中成藥，有無同3)經(jīng)量增多，需要詢問平時(shí)一個(gè)月經(jīng)周期需要多少片衛(wèi)生巾，現(xiàn)在需要多少片衛(wèi)生巾，量多時(shí)幾小時(shí)更換一片，是否濕透，估計(jì)經(jīng)量為原來多少倍。有無血塊。有無頭暈、乏力、眼花等貧血癥狀。4)經(jīng)期延長者，延長至幾日干凈。周期改變者，詢問具體天數(shù)，若不規(guī)則，詢問周期范圍。5)異常陰道出血者。陰道流血量、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間(一直持續(xù)還是 反復(fù)出血),是否有組織物排出。伴隨癥狀，有無陰道分泌物異常(量及形狀)、腹痛、骨痛(盆骨),有無發(fā)熱、乏力、頭暈、頭痛、血尿1)有無誘因，如劇烈活動后、性交后、大便后等。2)腹痛部位、性質(zhì)、程度，持續(xù)時(shí)間，疼痛的發(fā)展，有無進(jìn)行性加痛，與排便的關(guān)系。伴隨癥狀有無發(fā)熱、乏力、頭暈、頭痛、心悸、惡心、嘔吐、肛門墜脹感、尿頻、尿急、尿痛等(其他系統(tǒng)引起腹痛3)對于痛經(jīng)患者，還需詢問是否需要服用止痛藥，止痛藥后能否緩解，有無侵犯腸管、輸尿管、肺部等部位引起的癥狀。3、疑宮外孕者，除上述要點(diǎn)外，還要有意識詢問有無性生活史，以4、盆腔包塊或腹部包塊者。包塊位置，質(zhì)地，大小，有無尿頻尿急，便秘等壓迫癥狀。有無腹痛、腹瀉，陰道流血、排液，返酸、噯氣，5、就診經(jīng)過：性交后陰道出血者詢問有無行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查及HPV檢查，陰道鏡檢查及宮頸活檢(疑宮頸病變)。絕經(jīng)后陰道出血或月經(jīng)異?；虿灰?guī)則陰道出血者要詢問有無行婦科超聲檢查及有無診刮。有無止血或其他處理，效果如何。腹部包塊者有無查婦科B超，腫瘤 6、一般情況。個(gè)人史、家族史(特別是疑婦科腫瘤2)停經(jīng)XX周，陰道流血XX小時(shí)。3)停經(jīng)XX周，頭暈、視物模糊XX天。2、何時(shí)驗(yàn)HCG陽性，早孕反應(yīng)，早孕B超，有無糾正預(yù)產(chǎn)期。孕早期有無接觸射線、毒物、貓狗等接觸史。胎動情況。3、有無規(guī)律產(chǎn)檢產(chǎn)檢情況，有無異常發(fā)現(xiàn)，如前置胎盤，高血壓，4、陰道流液(血)的誘因、量、性狀(顏色，氣味)。持續(xù)性還是反5、頭暈或頭痛部位、性質(zhì)、程度、放射性、持續(xù)時(shí)間，有無加重或5、伴隨癥狀：是否伴有下腹痛、惡心、嘔 A.診斷要齊全，不要漏次要診斷(如貧血、休克、宮B.輸卵管妊娠的鑒別診斷是重點(diǎn)臨時(shí)醫(yī)囑血常規(guī)，尿常規(guī)，血型，交叉配血，生化，肝功，肝酶，凝血常規(guī)，艾滋梅毒，乙肝兩對半，血HCG,通道，靜脈補(bǔ)液(5%GS,林格氏液等);心電監(jiān)護(hù)，術(shù)前備A.診斷要齊全，不要漏次要診斷梅毒，艾滋病，乙肝，丙肝，腫瘤標(biāo)志物，經(jīng)陰道彩超，食，血壓監(jiān)測或血糖監(jiān)測(必要時(shí))A腫瘤患者診斷要臨床分期鑒別診斷，異常陰道流血鑒別診斷(子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤、老年性陰道炎、子宮肉瘤、輸卵管癌等)2)醫(yī)囑開立：臨囑：加行胃鏡、腸鏡，腹部CT(卵巢惡性腫瘤者),盆腔MRI平掃+增強(qiáng)，腫瘤標(biāo)記物，外科B超。產(chǎn)科常見病病例分析及醫(yī)囑開立一、重度子癇前期：模糊，頭暈，頭痛伴惡心嘔吐等血壓1、按子癇前期(重度)常規(guī)護(hù)理4、左側(cè)臥位5、低流量吸氧Tid7、避聲光刺激(戴眼罩、避免噪音)血常規(guī)、血型、生化全套、凝血四項(xiàng)+D-二聚體、乙肝、丙肝、HIV、梅毒等2、清潔中段尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白定量、尿蛋白/尿肌酐3、交叉配血4、肝膽脾胰雙腎輸尿管膀胱腎上腺胸腹水超聲5、胎心監(jiān)測7、超聲心動圖25%硫酸鎂20mlivdrip(半小時(shí)入)25%硫酸鎂30mlivdrip(1g/小時(shí)入)臨囑：常規(guī)抽血，心電圖，產(chǎn)科B超，胎心監(jiān)護(hù)，長囑：注意陰道流液，自數(shù)胎動，警惕臍帶脫垂2、鑒別診斷胎盤早剝，子宮破裂，前置血管破等長囑：注