腎病科腎盂腎炎診療規(guī)范2023版

腎盂腎炎診療規(guī)范2023版腎盂腎炎（pyelonephritis）是指腎臟及腎盂的炎癥，大都由細菌感染引起，可伴有側(cè)腹疼痛或壓痛，尿液分析常提示菌尿和/或膿尿，尿培養(yǎng)可見病原體，最常見的是大腸埃希菌或其他革蘭氏陰性桿菌。根據(jù)臨床病程及癥狀，腎盂腎炎可分為急性及慢性兩期，慢性腎盂腎炎是導(dǎo)致慢性腎功能不全的重要原因。急性腎盂腎炎的全球發(fā)病率為1050萬~2590萬人次/年，在幼兒和年齡超過65歲的成人中發(fā)病率明顯增高。性行為、既往尿路感染史等是腎盂腎炎的易感因素，懷孕或機械梗阻等阻礙尿流的因素使風(fēng)險進一步增加。其他危險因素包括遺傳易感性（如低CXCR1的先天免疫異常）、高微生物負荷、病原體毒力屬性（如大腸埃希菌的P型菌毛）以及合并糖尿病等。急性腎盂腎炎可出現(xiàn)突發(fā)的發(fā)熱，畏寒和乏力，有時伴有尿頻、尿急和排尿困難。臨床表現(xiàn)和嚴重程度因人而異，從輕度腰痛、低熱或無發(fā)熱到膿毒癥休克。在重癥、免疫功能低下、尿路梗阻及65歲以上的患者中，菌血癥發(fā)病率較高。經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委熀妥o理，急性腎盂腎炎一般較快治愈，表現(xiàn)為癥狀減輕、體溫高峰下降以及白細胞計數(shù)的下降。癥狀完全改善可能需要5天左右，如24-48小時癥狀沒有改善或惡化時應(yīng)引起足夠重視，需要除外梗阻（合并腎結(jié)石、腫瘤、鐮狀細胞病或糖尿病）、腎臟或腎周膿腫（通常由梗阻所致）及氣腫性腎盂腎炎（罕見的伴壞死和氣體形成的感染，與糖尿病相關(guān)）的可能。輕度急性腎損傷在腎盂腎炎中比較常見，由炎癥導(dǎo)致的血流動力學(xué)變化所致，隨治療反應(yīng)改善而恢復(fù)。復(fù)發(fā)性腎盂腎炎相對不常見（復(fù)發(fā)率＜10%），常提示誘因的存在。【病原學(xué)】在年輕健康女性中，致病性大腸埃希菌占腎盂腎炎病例的90%以上。而在男性、老年女性、泌尿系統(tǒng)受損或住院患者中，毒力較小的大腸埃希菌菌株、非大腸埃希菌革蘭氏陰性桿菌、革蘭氏陽性菌和念珠菌更為普遍?！驹\斷與鑒別診斷】急性腎盂腎炎一般有典型癥狀和尿檢異常，診斷不難。如僅有高熱而尿路刺激癥狀不明顯者，應(yīng)與各種發(fā)熱性疾病相鑒別。腹痛明顯者要與急性膽囊炎、闌尾炎、腎結(jié)石、棘旁肌肉疾病、腎靜脈血栓形成及盆腔炎相鑒別。慢性腎盂腎炎的泌尿道癥狀不明顯，尿常規(guī)無明顯改變或間歇異常，易被誤診。在女性，凡有不明發(fā)熱、腰酸、乏力、輕度泌尿道癥狀者均應(yīng)考慮本病的可能性。此外，尚需與下列疾病鑒別：腎結(jié)核泌尿道、生殖道結(jié)核常同時伴發(fā)，是最常見的肺外結(jié)核，多系血行感染。急性期有發(fā)熱（低熱）、盜汗、乏力、腰痛、尿頻、尿急、尿痛、血尿等癥狀，約20%病例可無臨床表現(xiàn)，又稱寂靜型尿路感染。后期腎功能受損，膀胱攣縮。肺部X線檢查，前列腺、附睪及盆腔結(jié)核的檢出有助于此病的診斷。尿液檢查可有血尿（鏡下血尿或肉眼血尿）和膿尿，尿結(jié)核菌培養(yǎng)陽性，檢出率為90%以上。聚合酶鏈反應(yīng)也可用于尿結(jié)核分枝桿菌的檢測，陽性率高達95%。而靜脈腎盂造影僅能發(fā)現(xiàn)較晚期的病例。慢性腎小球腎炎表現(xiàn)為水腫、蛋白尿，一般＞3g/24h。而腎盂腎炎的尿蛋白量一般在l~2g/24h以下。腎小球腎炎尿常規(guī)中有較多紅細胞，而腎盂腎炎則以白細胞為主。此外，低熱、尿頻等癥狀亦有助于鑒別。前列腺炎50歲以上的男性因有前列腺增生、肥大、留置尿管等易得此病。急性前列腺炎除畏寒、發(fā)熱、血白細胞總數(shù)升高外，可有腰紙和會陰部疼痛以及尿頻、尿痛。慢性前列腺炎除尿檢異常外，臨床癥狀多不明顯。前列腺按摩得到的前列腺液中白細胞數(shù)＞10個/HP及前列腺B超有助于鑒別診斷?！局委煛繄D17-11-2-1推薦的成人急性腎盂腎炎的處理原則急性腎盂腎炎的治療需要結(jié)合疾病的嚴重程度、伴隨基礎(chǔ)疾病等進彳5W遺擇不同處理方案（圖17-11-2-1）進行初始治療。圖17-11-2-1推薦的成人急性腎盂腎炎的處理原則選用在尿液及血液中均有較高濃度的抗菌藥物。治療原則是：①控制或預(yù)防全身膿毒癥的發(fā)生；②消滅侵入的致病菌；③預(yù)防再發(fā)。治療分為三大部分，即對癥支持治療、抗感染治療和明確誘因。（一）對癥支持治療液體復(fù)蘇可以減少不適、惡心和嘔吐。因膿毒癥或感染性休克應(yīng)該接受積極的液體復(fù)蘇（等滲晶體液30ml/kg，3小時內(nèi)輸注）和可能的血管活性藥物治療。另外，結(jié)合病情可以酌情應(yīng)用止吐藥、鎮(zhèn)痛藥和退熱藥以緩解癥狀。（二）抗感染治療抗感染治療最好在尿/血細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗指導(dǎo)下進行。初始治療2015年版《尿路感染診斷與治療中國專家共識》建議，在致病菌的特性和藥敏試驗結(jié)果尚不清楚情況下，不推薦選用氨節(jié)西林或第一代頭抱菌素作為急性腎盂腎炎初始治療藥物，因為現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)超過60%的大腸埃希菌對它們耐藥。成人常見急性腎盂腎炎抗生素方案見表17-11-2-1。對僅有輕度發(fā)熱和/或肋脊角叩痛的腎盂腎炎，應(yīng)口服有效抗菌藥物14日。如果治療有效，則繼續(xù)使用。如果用藥后48~72小時仍未見效，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗選用有效藥物治療。治療后應(yīng)追蹤復(fù)查，如用藥14日后仍有菌尿，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗改藥，再治療6周。對發(fā)熱超過38.、肋脊角壓痛、血白細胞升高等或出現(xiàn)嚴重的全身中毒癥狀、疑有菌血癥者，首先應(yīng)予以胃腸外給藥，在熱退72小時后，再改用口服抗菌藥物完成2周療程。表17-11-2-1常見成人急性腎盂腎炎抗生素方案給藥途徑、藥物分類及劑量 治療時間/d 抗菌譜 備注口服氟唾諾酮類環(huán)丙沙星0.5g，每日2次 7左氧氟沙星0.75g，每日1次 5抗葉酸類藥物SMZ-TMP（TMP160mg/SMZ800mg），每日2次10~14青霉素類阿莫西林/克拉維酸1.0g（阿莫西林875mg/克 10~14拉維酸125mg），每日2次頭抱菌素類TOC\o"1-5"\h\z頭抱克胯400mg，每日1次 10-14頭抱泊B200mg，每日2次 10-14靜脈青霉素類哌拉西林/他睦巴坦3.375-4.5g（哌拉西林3~4g/ 10-14革蘭氏陰性桿菌可能存在抗藥性，常需額外靜脈給藥革蘭氏陰性桿菌可能存在抗藥性，常需額外靜脈給藥革蘭氏陰性桿菌可能存在抗藥性，常需額外靜脈給藥大腸埃希菌，部分革蘭氏陰性桿菌病原體可能為腸球菌，不適用于經(jīng)驗性單藥治療革蘭氏陰性桿菌對許多耐氟唾諾酮和SMZ-TMP的革蘭氏陰性桿菌有效，但臨床證據(jù)少革蘭氏陰性桿菌對許多耐氟唾諾酮和SMZ-TMP的革蘭氏陰性桿菌有效，但臨床證據(jù)少革蘭氏陰性桿菌，大腸埃希菌對一些耐頭抱菌素的革蘭氏陰性桿菌有效他哩巴坦0.375-0.5g），每6小時1次

給藥途徑、藥物分類及劑量治療時間/d抗菌譜備注給藥途徑、藥物分類及劑量治療時間/d抗菌譜備注頭抱菌素類頭抱曲松鈉lg海24小時1次7~10革蘭氏陰性桿菌，一些革蘭氏陽性球菌單獨使用或作為口服藥物的補充劑，對大多數(shù)耐氟摩諾酮的革蘭氏陰性桿菌有效頭抱毗Bl~2g海8~12小時1次7~10革蘭氏陰性桿菌，一：些革蘭氏陽性球菌對大多數(shù)耐氟摩諾酮和一些耐頭抱曲松的革蘭陰性桿菌有效ceftolozane/他睦巴坦1.5g(ceftolozanelg/他哩巴坦0.5Q，每8小時1次7耐藥性革蘭氏陰性桿菌對大多數(shù)耐氟唾諾酮和一些耐頭抱曲松的革蘭氏陰性桿菌有效（對新德里B-內(nèi)酰胺酶無效）頭抱他睫/阿維巴坦2.5g（頭抱他呢2g/阿維巴坦0.5g），每8小時1次7~14耐藥性革蘭氏陰性桿菌對大多數(shù)耐氟摩諾酮，一些耐頭抱曲松和許多耐碳青霉烯類的革蘭氏陰性桿菌有效（對新德里B-內(nèi)酰胺酶無效）碳青霉烯類厄他培南lg，每24小時1次7~10耐藥性革蘭氏陰性桿菌單獨使用或作為口服藥物的補充劑，對大多數(shù)耐氟座諾酮和頭抱曲松的革蘭氏陰性桿菌有效美羅培南lg，每8小時1次7~10耐藥性革蘭氏陰性桿菌對大多數(shù)耐氟座諾酮和頭抱曲松的革蘭氏陰性桿菌有效氨基糖昔類慶大霉素5.0-7.5mg/kg，每24小時1次7?10革蘭氏陰性桿菌單獨使用或作為口服藥物的補充劑，對大多數(shù)耐氟唾諾酮和頭抱曲松的革蘭陰性桿菌有效阿米卡星15~20mg/kg，每24小時1次7~10耐藥性革蘭氏陰性桿菌單獨使用或作為口服藥物的補充劑，對許多耐慶大霉素的革蘭氏陰性桿菌有效續(xù)表監(jiān)測治療反應(yīng)居家接受經(jīng)驗性口服藥物治療的患者需要密切隨訪，以確認病情是否得到改善，根據(jù)尿/血培養(yǎng)及藥敏的結(jié)果及時調(diào)整藥物，如沒有合適的口服制劑可供選擇，可選擇門診靜脈輸液或入院治療?？股刂委?8-72小時后癥狀惡化或無改善者，應(yīng)重復(fù)行尿培養(yǎng)及影像學(xué)檢查，以除外泌尿系統(tǒng)的梗阻或其他解剖學(xué)異常。療程①感染敏感病原體的女性，可釆用氟唾諾酮/氨基糖昔類，療程為5~7天，或SMZ-TMP療程為14天；②男性患者的發(fā)熱性尿路感染有1/3為臨床腎盂腎炎，對環(huán)丙沙星敏感的病原體可采用7天療法；③女性患者使用超廣譜頭抱菌素或美西林-托美西林治療，療程最長為10-14天；④在伴有嚴重基礎(chǔ)疾病、治療反應(yīng)差、采用手術(shù)干預(yù)（包括輸尿管積水、結(jié)石、膿腫或壞死性感染）或患者中尚缺乏有效療程的數(shù)據(jù)。（三）明確誘因當(dāng)患者存在基礎(chǔ)危險因素或治療24~48小時后癥狀惡化或無改善時，應(yīng)行影像學(xué)檢查以評估梗阻、膿腫或壞死性感染。超聲檢查敏感、經(jīng)濟，操作方便