消化科消化道憩室診療規(guī)范2022版

消化道憩室診療規(guī)范2022版憩室(diverticulum)是消化道的局部囊樣膨?qū)纾姓嫘?全層膨出)和假性(僅有黏膜和黏膜下層膨出)兩種，絕大多數(shù)憩室向消化道腔外膨出。(-)食管憩室1.咽食管憩室,又稱Zenker憩室(Zenkerdiverticulum,ZD)食管壁黏膜和黏膜下層通過(guò)Killian三角區(qū)囊樣外翻;Killian三角區(qū)是環(huán)咽肌的橫行纖維與咽下縮肌下部的斜行纖維之間的一個(gè)肌肉薄弱區(qū)。癥狀性ZD以男性為主，常見(jiàn)于中老年人。初期可無(wú)任何癥狀，后可岀現(xiàn)輕度吞咽困難、食物反流、口臭，飯后及睡眠時(shí)易發(fā)生嗆咳。晚期表現(xiàn)有聲嘶，飲水時(shí)有氣過(guò)水聲及反復(fù)發(fā)作的吸入性肺炎。并發(fā)癥包括穿孔、出血和鱗狀細(xì)胞癌等。體檢時(shí)可在鎖骨上方頸根部發(fā)現(xiàn)面團(tuán)樣腫塊,按壓時(shí)有氣過(guò)水聲。X線釵餐側(cè)位檢查有助診斷。超聲檢查可用于ZD和甲狀腺或頸部腫塊的鑒別。在需盲插內(nèi)鏡時(shí)，如進(jìn)行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)的側(cè)視型內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡和經(jīng)食管心臟超聲，或放置鼻胃管等操作時(shí),必須小心以防穿孔。有報(bào)道表明,不應(yīng)對(duì)ZD患者進(jìn)行膠囊內(nèi)鏡檢查。食管中段憩室國(guó)內(nèi)多見(jiàn)，常位于肺門(mén)水平的食管左側(cè)。多數(shù)無(wú)癥狀,部分病例出現(xiàn)胸骨后疼痛、燒心，少數(shù)有吞咽困難，極少數(shù)發(fā)生縱隔膿腫或食管氣管痿。X線頓餐檢查憩室多呈帳篷狀突出，且口部寬大、底部較小,很少岀現(xiàn)頓劑殘留。膈上食管憩室(食管中下段憩室)最少見(jiàn)，多見(jiàn)于50歲以上患者。常發(fā)生在賁門(mén)食管連接處上方，食物易潴留，常伴食管痙攣、賁門(mén)痙攣、反流性食管炎或食管裂孔疝。診斷依賴X線頓餐檢查,CT可鑒別縱隔腫瘤、膿腫。食管憩室小而無(wú)癥狀者一般不需特殊治療。出現(xiàn)癥狀時(shí)，宜進(jìn)食清淡易消化飲食，伴有憩室炎或反流性食管炎時(shí)應(yīng)予以抗生素及抑酸劑治療。癥狀明顯(如胸骨后疼痛、吞咽困難等)而內(nèi)科治療無(wú)效或伴有并發(fā)癥及癌變者宜外科治療。手術(shù)治療方法多采用食管憩室切除，并行徹底的肌層切開(kāi)，必要時(shí)加上改良的Belsey抗反流手術(shù)。目前微創(chuàng)手術(shù)已用于食管憩室的治療，包括胸腔鏡、腹腔鏡及內(nèi)鏡治療。ZD可考慮采用內(nèi)鏡治療。(-)胄憩室75%位于胃后壁賁門(mén)附近小彎側(cè)，食管胃連接處下2~3cm以內(nèi)，幽門(mén)區(qū)次之，胃體、胃底部較少見(jiàn)。胃憩室多見(jiàn)于30-60歲，女性略多于男性，多無(wú)癥狀，少數(shù)主訴飯后或平臥時(shí)有間歇性上腹部飽脹或下胸部疼痛，伴惡心、嘔吐、燒心。常見(jiàn)并發(fā)癥為出血。診斷依賴X線鎖餐檢查和內(nèi)鏡檢查。癥狀明顯者經(jīng)體位引流、低脂飲食、少食多餐等內(nèi)科治療未見(jiàn)改善，不能除外惡性病變、發(fā)生大出血或穿孔等并發(fā)癥時(shí)，需外科手術(shù)治療。小腸憩室十二指腸憩室在小腸憩室中最多見(jiàn)。人群發(fā)生率為2%~22%。以50~60歲為多見(jiàn)。憩室好發(fā)于十二指腸降部?jī)?nèi)側(cè)，距膽總管開(kāi)口處2.5cm范圍內(nèi)，亦稱為十二指腸乳頭旁憩室(peri-ampullarydiverticula,PAD)，與該處有胰管、膽管、血管通過(guò)且肌層較薄弱有關(guān)。PAD可使膽石癥和急慢性胰腺炎的發(fā)生率增加，稱為乳頭旁綜合征(Lemmel綜合征)。十二指腸憩室多無(wú)癥狀,僅10%患者主訴上腹脹痛不適,伴惡心曖氣，飽食后加重，并發(fā)炎癥或潰瘍時(shí),癥狀較重或持久,憩室部位可有壓痛。并發(fā)癥包括出血與穿孔。十二指腸腔內(nèi)憩室可并發(fā)部分或完全性十二指腸梗阻而出現(xiàn)飯后上腹飽脹絞痛，嘔吐后緩解。細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)可導(dǎo)致腹瀉。十二指腸鏡、ERCP、多層螺旋CT、磁共振胰膽管造影(magneticresonancecholangiopancreatography,MRCP)等檢查可提高十二指腸憩室的發(fā)現(xiàn)率,ERCP是診斷十二指腸憩室的最佳方法。無(wú)癥狀的十二指腸憩室不需治療，有癥狀者又與腹部其他疾病同存時(shí),先治療后者。內(nèi)科治療包括調(diào)節(jié)飲食、抑酸解痙、抗炎和胃腸減壓等。除非有難以控制的并發(fā)癥或癌變，否則一般不考慮手術(shù)。尤其是憩室周圍解剖位置復(fù)雜時(shí)，更應(yīng)慎重?？?、回腸憩室少見(jiàn)，多見(jiàn)于腸壁肌層脆弱的空腸上段及回腸末端。單個(gè)憩室的患者多無(wú)癥狀;多發(fā)性憩室因細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)可導(dǎo)致患者出現(xiàn)消化不良癥狀,如腹痛、腹脹、腹瀉及吸收不良，并出現(xiàn)消瘦、貧血和脂肪瀉。并發(fā)癥少見(jiàn),可有急性炎癥、出血、穿孔、小腸梗阻和憩室內(nèi)癌腫。無(wú)癥狀者不必治療，凡出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者應(yīng)及時(shí)手術(shù)切除。急性炎癥合并細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)時(shí)可選用口服抗生素如環(huán)丙沙星及甲硝哩治療。梅克爾憩室(Meckeldiverticulum,MD):是最常見(jiàn)的消化道先天性異常,位于回腸末端，由胚胎期卵黃管之回腸端閉合不全所致。MD發(fā)病率約2%,男女比例約為2：1。典型的憩室呈指狀，長(zhǎng)0.5~13cm,距回盲瓣2~200cm,平均80~85cm。有癥狀患者中,43%患者的憩室內(nèi)有異位組織，其中70%-80%為胃黏膜，其余為胰腺、十二指腸等,幽門(mén)螺桿菌可存在于異位胃黏膜內(nèi)，導(dǎo)致感染。大部分患者無(wú)癥狀。并發(fā)癥發(fā)生率為15%~30%,多見(jiàn)10歲前男性。MD可嵌頓于腹壁疝中，稱為L(zhǎng)ittre

疝。當(dāng)憩室突向腸腔內(nèi)時(shí)，可引起腸套疊及腸梗阻，癥狀為嘔吐、腹脹、便秘或有紅色果醬樣糞便。憩室炎是成人中常見(jiàn)的并發(fā)癥，系憩室頸狹小、引流不暢所致。憩室無(wú)系膜附著，在腹腔內(nèi)無(wú)固定位置,常易誤診為膽囊炎或闌尾炎，如在闌尾旁發(fā)生炎癥，可穿孔形成憩室闌尾痿。MD出血多與憩室內(nèi)含異位組織有關(guān)，如有活動(dòng)性出血，可選用數(shù)字減影血管造影（digitalsubtractionangiography,DSA）、小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡等檢查進(jìn)行MD的診斷和鑒別診斷。多數(shù)無(wú)癥狀的MD不需治療，手術(shù)切除適應(yīng)證為出血、梗阻、炎癥或穿孔，鄰近腸段需一并切除。（四）結(jié)腸憩室癥狀性結(jié)腸憩室病包括憩室出血、憩室炎、憩室相關(guān)節(jié)段性結(jié)腸炎（segmentalcolitisassociatedwithdiverticula,SCAD，又叫憩室性結(jié)腸炎）和無(wú)并發(fā)癥的癥狀性憩室?。╯ymptomaticuncomplicateddiverticulardisease,SUDD）o在我國(guó)結(jié)腸憩室多見(jiàn)于盲腸及升結(jié)腸?；疾÷孰S年齡增加。出血和憩室炎的發(fā)生率為5%~15%。膳食纖維可降低發(fā)生癥狀性憩室病的風(fēng)險(xiǎn)，而高脂飲食和攝入紅肉量高則反之。肥胖和一些藥物（如非笛體抗炎藥、類固醇類和阿片類）可增加憩室炎和出血的風(fēng)險(xiǎn)。他汀類藥物有可能降低憩室穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。在結(jié)腸過(guò)敏性炎癥、習(xí)慣性便秘、腸易激綜合征、腸道慢性梗阻及炎癥性腸病患者中有較高的發(fā)病率。腸腔經(jīng)常處于高壓狀態(tài)、腸壁結(jié)構(gòu)異常和缺陷與本病發(fā)生有關(guān)（擴(kuò)展閱讀15-6-4-1）。僅10%患者表現(xiàn)為慢性間歇性腹痛、便秘伴腹部脹氣及消化不良。頓劑灌腸有助于診斷，低張氣頓灌腸更易發(fā)現(xiàn)憩室。結(jié)腸鏡檢查可排除其他疾病，如結(jié)腸癌、結(jié)腸炎等。一般認(rèn)為，單純性無(wú)并發(fā)癥的憩室病不需治療,有癥狀者則對(duì)癥治療。高纖維膳食和纖維補(bǔ)充劑麥隸、車前子制品或甲基纖維素等常被用來(lái)預(yù)防憩室病患者的并發(fā)癥，但缺乏相關(guān)的系統(tǒng)綜述或隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomizedcontrolledtrial,RCT）報(bào)告。有試驗(yàn)顯示利福昔明聯(lián)合膳食纖維治療12個(gè)月可改善無(wú)并發(fā)癥憩室病的癥狀。結(jié)腸憩室憩室出血5%-10%患者可發(fā)生岀血,是老年人下消化道大出血中最常見(jiàn)的原因之一。憩室的出血來(lái)源于動(dòng)脈而且常局限于單個(gè)憩室，多見(jiàn)于右半結(jié)腸的憩室。出血大多為自限性、無(wú)痛性，并不伴憩室炎。大量出血時(shí)可出現(xiàn)休克癥狀。結(jié)腸鏡檢查是出血定位診斷的最佳方法,而大量出血者需行膠體硫錦-99m（"“Tc）或叫Tc標(biāo)記的紅細(xì)胞閃爍術(shù)及血管造影術(shù)。憩室炎憩室炎起始于結(jié)腸壁微小穿孔導(dǎo)致的憩室周圍炎。其發(fā)生率在10%-25%,且多見(jiàn)于左半結(jié)腸憩室。單純性憩室炎占75%,有膿腫、梗阻、穿孔、腹膜炎、痿管等并發(fā)癥的憩室炎占25%。急性憩室炎的表現(xiàn)為急性左下腹痛，伴發(fā)熱，下腹壓痛及反跳痛，白細(xì)胞增高。左下腹部可捫及炎性包塊。腸梗阻時(shí)有腸鳴音亢進(jìn)，并發(fā)腹膜炎后,腸鳴音消失。鑒別診斷應(yīng)考慮急性闌尾炎、炎癥性腸病、缺血性結(jié)腸炎、結(jié)腸癌、其他原因引起的腸梗阻、卵巢囊腫破裂、腎絞痛等。憩室膀胱痿時(shí),尿中可岀現(xiàn)大量紅細(xì)胞及白細(xì)胞。伴有結(jié)腸周圍膿腫的憩室炎，其結(jié)腸外表現(xiàn)包括關(guān)節(jié)炎和壞疽性膿皮病。如既往鎖劑灌腸已顯示結(jié)腸憩室則有利于診斷，目前CT是診斷結(jié)腸憩室炎及發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的首選檢查方法,敏感度和特異度可達(dá)97%~100%0具體表現(xiàn)包括:局部腸壁增厚（＞4mm）,繼發(fā)于炎癥的結(jié)腸周圍脂肪內(nèi)軟組織密度增加，以及存在結(jié)腸憩室。憩室炎急性期禁忌行結(jié)腸鏡檢查。腸鏡或頓劑灌腸檢查應(yīng)于4~6周后進(jìn)行。超聲在回盲部憩室炎的鑒別診斷方面有很重要的意義。內(nèi)科治療包括休息、禁食或流質(zhì)飲食、使用抗生素等,癥狀緩解后逐漸過(guò)渡到軟的低渣飲食和每日服用歐車前子制劑,2周后頓劑灌腸明確診斷,1個(gè)月后恢復(fù)高渣飲食。約80%癥狀明顯的患者不需手術(shù)即可獲得滿意療效?？股爻Ｓ玫谌^抱菌素類、氨基糖昔類、摩諾酮類和甲硝哩等。彌漫性腹膜炎伴或不伴穿孔、不能緩解的腸梗阻、結(jié)腸內(nèi)臟痿者需急診手術(shù),術(shù)式包括腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹結(jié)腸切除術(shù)。既往有急性憩室炎的患者,應(yīng)采用高纖維素飲食或攝入纖維素補(bǔ)充劑，避免使用非阿司匹林的非笛體抗炎藥。有報(bào)道，給予曾發(fā)生輕度/中度憩室炎患者美沙拉嗪（400m附次,2次/d）,口服8周可減少4年內(nèi)癥狀復(fù)發(fā)率,但腹痛發(fā)生率較高。SCADSCAD以不累及憩室口的憩室內(nèi)黏膜炎癥為特征?；疾÷蕿?.26%~1.5%?？赡芘c黏膜脫垂、大便淤積和局部缺血有關(guān)?；颊叱１憩F(xiàn)為慢性腹瀉、以左下腹為主的腹部絞痛和間歇性便血。白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正常，重度炎癥時(shí)可異常,可出現(xiàn)糞鈣衛(wèi)蛋白或糞乳鐵蛋白升高。腹部CT可見(jiàn)原有憩室的結(jié)腸段存在結(jié)腸壁增厚的證據(jù)。偶爾可見(jiàn)結(jié)腸周圍脂肪條紋征。SCAD的診斷依據(jù)為內(nèi)鏡下僅憩室的結(jié)腸區(qū)域（通常是乙狀結(jié)腸,部分病例也可包括降結(jié)腸）的炎癥表現(xiàn)和活檢下慢性炎癥改變,而直腸部位無(wú)炎癥