整形外科面部除皺術(shù)技術(shù)操作規(guī)范2023版

整形外科面部除皺術(shù)技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié) 額部除皺術(shù)第二節(jié) 顥部除皺術(shù)第三節(jié) 面頰部除皺術(shù)第四節(jié) 面頸部除皺術(shù)第五節(jié) 中面部除皺術(shù)第六節(jié) 全顏面頸部除皺術(shù)第七節(jié) 復(fù)合除皺術(shù)第八節(jié) 骨膜下除皺術(shù)第九節(jié) 內(nèi)鏡下除皺術(shù)第一節(jié)額部除皺術(shù)【適應(yīng)證】面頸部皮膚松垂的美容求助者。【禁忌證】精神疾病、比較嚴(yán)重的身體疾患（如糖尿病、心臟病等）和局部條件不適合者?！静僮鞣椒俺绦颉浚ㄒ唬┟继嵘g(shù)（1）切口：在眉毛中外2/3上緣約2?3rmn處做水平狀切口，與眉毛的毛根方向并行。（2）剝離：沿切口在皮下組織內(nèi)向上行皮下剝離，對某些特殊的病人，其剝離范圍要足夠。（3）縫合固定，切除松弛的皮膚，逐層縫合皮下組織和皮膚。眉提升術(shù)可作為：①上瞼贅皮整形的輔助手術(shù)，②單獨地行雙側(cè)眉毛下垂的矯正。③當(dāng)兩側(cè)眉毛不對稱時，可行單側(cè)眉上提術(shù)，④紋眉失敗而要求切除者的手術(shù)、（二）屑間皺紋的矯正1.眉間皺紋切除直接縫合術(shù)沿眉間皺紋做橢圓形切除，包括皮膚、皮下組織及部分皺眉肌，仔細(xì)止血，分層縫合肌層、皮下和皮膚。由于這種方法可能會在眉間遺留永久性瘢痕，應(yīng)慎重選擇，尤其是對面部膚色較紅或較黑的人更應(yīng)慎重。2.皺眉肌去除術(shù)可在眉毛內(nèi)側(cè)或額部做切口，分離達皺眉肌范圍，去除部分或全部皺眉肌，手術(shù)可在內(nèi)鏡下進行，特別是額部切口。此手術(shù)適于皺眉肌比較發(fā)達，患者又不愿意額部留有明顯療痕者。（三）額橫皺紋的直接切除縫合術(shù)該方法可在局麻下進行，讓患者取仰臥位，常規(guī)消毒面部皮膚后，在額部將要切除的皺紋處設(shè)計切口，沿設(shè)計切口切除皮膚，仔細(xì)止血后，分層縫合皮下組織和皮膚，然后予以包扎即可。在選擇這種方法時，應(yīng)持慎重態(tài)度，而旦要向病人講明術(shù)后情況，因為它會形成永久性的瘢痕。｛四）額橫皺紋去除術(shù)1.麻醉局部麻醉或全身麻醉，根據(jù)病人的具體情況來決定。2.切口根據(jù)患者的具體情況和要求選擇在發(fā)際內(nèi)或發(fā)際緣，通常選擇在發(fā)際內(nèi)。一般情況下，距前額發(fā)際邊緣約5?8cm，而且切口取弧線。對于發(fā)際較高且病人能夠接受額部瘢痕者，可采用沿前額中央的發(fā)際邊緣設(shè)計切口，然后逐漸進入發(fā)際內(nèi)。3.剝離切開頭皮至骨膜，在帽狀腱膜層或額肌下層進行鈍性或銳性剝離，向兩側(cè)剝離延伸至眉外側(cè)，且應(yīng)仔細(xì)分離眶上緣的纖維性連接（由外向內(nèi)），注意保護眶上神經(jīng)。繼續(xù)向前剝離至眉間區(qū)，將鼻根部組織游離，酌情切除或切斷皺眉肌，在眍上緣水平以上，酌情切斷或切除部分額肌。4.止血為減少術(shù)中出血，切口應(yīng)分段進行。術(shù)中應(yīng)用電凝器或結(jié)扎法仔細(xì)止血，以避免術(shù)后發(fā)生出血及血凝塊，影響手術(shù)效果。5.切除、縫合牽拉頭皮瓣至合適位置后，先用絲線固定幾針，再將多余的頭皮切除，然后依次縫合皮下和皮膚組織。6.包扎術(shù)區(qū)放置油紗條以及紗布和棉墊，用繃帶給予加壓包扎?！拘g(shù)后處理】1.術(shù)后酌情應(yīng)用抗生素，以預(yù)防感染。2.術(shù)后酌情放置引流，根據(jù)傷口引流情況，確定換藥及拔除引流條或引流管的時間。3.術(shù)后根據(jù)傷口愈合情況及張力情況確定拆線時間。【注意事項】1.血腫血腫是最常見的并發(fā)癥，術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)密切觀察病人。預(yù)防措施：（1）術(shù)中注意密切觀察血壓的變化情況，盡量避免出現(xiàn)血壓升高情況（用藥除外，如注射加有腎上腺素的利多卡因），一旦出現(xiàn)時，應(yīng)及時査明原因，并采取措施（如給予藥物）將血壓控制在比較理想的范圍內(nèi)。（2）術(shù)中盡量減輕病人疼痛，使病人處于比較放松、無痛苦情況下手術(shù)，多數(shù)病人在術(shù)后幾小時會有不適或疼痛感，因為此時麻醉藥物的作用開始逐漸減弱（尤其是局麻情況下）。（3）術(shù)中仔細(xì)操作尤其是掌握好剝離層次，避免損傷血管和神經(jīng)。（4）術(shù)后酌情放置引流和適當(dāng)加壓包扎。術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)血腫形成，應(yīng)立即給予處理，必要時應(yīng)立即返回手術(shù)室，將縫線拆除后，清除血腫，檢査出血部位并給予結(jié)扎。2.水腫一般情況下，術(shù)后都會有水腫現(xiàn)象，只要無特殊的非常明顯的水腫，就可不予特殊的處理，術(shù)后包扎時不宜過緊，過緊時會致血流淋巴回流不暢，而加重水腫。術(shù)后應(yīng)將頭稍抬高，以利于靜脈回流。3.血清腫在皮瓣下可能會有血清腫，一般情況下不須特殊處理，多會自行吸收。4.淤血術(shù)后由于血腫或其他原因而出現(xiàn)廣泛的淤血，可向病人解釋，這種情況過幾周后會自行消失。5.脫發(fā)或禿發(fā)術(shù)后可出現(xiàn)脫發(fā)或禿發(fā)，明顯禿發(fā)的發(fā)生率約為1?3%。6.神經(jīng)損傷面部除皺術(shù)發(fā)生神經(jīng)損傷的情況較為少見，如果發(fā)生，應(yīng)進行相應(yīng)的處理。幾乎所有發(fā)生神經(jīng)損傷的病人都會隨著時間的推移而有所改善，其恢復(fù)期為2?6個月，在其完全恢復(fù)之前，應(yīng)每隔3?4周進行1次檢查，必要時做相應(yīng)處理。7.瘢痕增生盡管術(shù)中操作非常仔細(xì)，術(shù)后處理非常注意，但仍有少數(shù)病人可能會發(fā)生較明顯的瘢痕，而且瘢痕在幾周或幾個月內(nèi)可能會變得越來越大，這種情況較多見于膚色較深的人，或者是面色紅潤、有雀斑者。8.皮膚壞死皮膚壞死與張力及血液循環(huán)障礙有關(guān)。經(jīng)過認(rèn)真仔細(xì)處理后一般會自行愈合。9.面部輪廓形態(tài)不規(guī)則面頰部的淺表肌腱膜系統(tǒng)（SMAS）折疊縫合可能會產(chǎn)生暫時性的面部不對稱或者是在面部皮膚出現(xiàn)淺窩，2?3周后自行消失。一旦發(fā)生這種情況時，應(yīng)向病人解釋清楚。10.感染面部除皺術(shù)后發(fā)生感染的情況較為少見，如果發(fā)生，可進行一般的抗感染治療。11.瘙癢術(shù)后最初幾周可能會有瘙癢感，不常發(fā)生，而且會逐漸消失，不必做特殊的處理。其發(fā)生的原因可能與皮瓣的神經(jīng)再生有關(guān)。對于不可忍受的瘙癢，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜止癢類藥物治療。12.麻木術(shù)后初期可能會有麻木感，由于術(shù)中剝離皮瓣時損傷支配該區(qū)域的神經(jīng)所致。通常不須特殊處理，在6~8個月內(nèi)就可恢復(fù)正常。第二節(jié)顳部除皺術(shù)【適應(yīng)證】同本章“額部除皺術(shù)”?！窘勺C】同本章“額部除皺術(shù)”。【操作方法及程序】1.麻醉可選擇局部麻醉或全身麻醉。2.切口設(shè)計位于顳區(qū)發(fā)際內(nèi)或發(fā)際緣。3.切開、剝離沿切口設(shè)計線切開皮膚，亍顳淺筋膜表面進行皮下剝離，剝離范圍為向前達外毗水平，向下途顴弓至眼輪匝肌下緣，上達顳上線水平。4.淺表肌腱膜系統(tǒng)（SMAS）的處理以較小切口切開顳淺筋膜達顳深筋膜淺層，在此層分離，范圍同皮下剝離。然后拉緊顳淺筋膜，酌情折疊縫合或去除切口處部分顳淺筋膜并與顳深筋膜固定縫合。對于魚尾紋較深和眼輪匝肌較松垂者可同時處理眼輪匝肌。（1）在眼輪匝肌外緣做放射狀外牽拉縫合，以舒展眼輪匝肌。（2）在眼輪匝肌外緣1.0cm處，平行于肌外緣半環(huán)形切開顳淺筋膜，向前分離至眼輪匝肌下1.0?1.5cm，形成筋膜-肌瓣，外牽拉重疊縫合或去除多余部分后縫合_此法應(yīng)謹(jǐn)慎操作，防止損傷顳淺筋膜下的面神經(jīng)和進入眼輪匝肌的小分支。5.切除、縫合拉緊頭皮，將多余的皮膚組織切除，縫合。第三節(jié)面頰部除皺術(shù)【適應(yīng)證】同本章“額部除皺術(shù)”?！窘勺C】同本章“額部除皺術(shù)”?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉該手術(shù)可選擇局部麻醉或全身麻醉。2.切口設(shè)計于耳屏前向上進入發(fā)際內(nèi)約4?5cm，向下可延伸至耳垂。3.切開、剝離沿切口設(shè)計線切開皮膚，行皮F剝離，剝離范圍為向前達或超過鼻唇溝，上迖外毗水平，向下達口角水平，對于嚴(yán)重者可達頜下線。4.淺表肌腱膜系統(tǒng)（SMAS）的處理從耳屏前腮腺表面開始，酌情行SMAS下剝離，用刀切開SMAS，用組織剪在SMAS下分離形成SMAS瓣。其范圍是上至顴突，下至頜下線，內(nèi)至鼻唇溝區(qū)轉(zhuǎn)人顴大肌的表面SMAS上。將形成的單獨SMAS瓣向后上方向推進并做褥式縫合，將SMAS瓣固定于顴弓上顳深筋膜表面：皮瓣也以同樣的方式向后上方推移固定。5.切除、縫合待縫合固定好后，將多余的皮膚組織切除。第四節(jié)面頸部除皺術(shù)【適應(yīng)證】同本章“額部除皺術(shù)”?！窘勺C】同本章“額部除皺術(shù)”?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉可選擇局部麻醉或全身麻醉。2.切口設(shè)計于耳屏前向上進入發(fā)際內(nèi)約4?5cm，向下可延伸至耳垂然后繞過耳垂至耳垂后溝，向后上沿耳郭后溝成弧形（約90°）進入發(fā)際內(nèi)約2?3cm。3.切開、剝離沿切口設(shè)計線切開皮膚，行皮下剝離，剝離范圍為向前達或超過鼻唇溝，上達外毗水平，向下達頸中部或根據(jù)頸部松垂程度而定。4.SMAS的處理從耳屏前腮腺表面開始，酌情在SMAS下剝離，切開SMAS，用組織剪在SMAS下分離形成SMAS瓣、其范圍是上至顴突，下至頜下線，內(nèi)至鼻唇溝區(qū)轉(zhuǎn)人顴大肌的表面SMAS上，下在胸鎖乳突肌處切斷頸闊肌-耳韌帶，井向前剝離部分頸闊肌。將形成的SMAS，頸闊肌瓣向后上方向拉緊褥式縫合。5.切除、縫合向后上拉緊面頸部皮瓣，將多余的皮膚組織切除縫合。【術(shù)后處理及注意事項】同本章“額部除皺術(shù)”。第五節(jié) 中面部除皺術(shù)【適應(yīng)證】同本車“額部除皺術(shù)”?！窘勺C】同本章“額部除皺術(shù)”?！静僮鞣椒俺绦颉?.沿下瞼睫毛下約1mm至外下魚尾紋處切開皮膚，在眼輪匝肌下分離達眶下緣骨膜，切開骨膜在其下分離上頜骨和部分顴骨體表面。2.向上外提緊骨膜和軟組織，將骨膜提緊重疊縫合，眼輪匝肌瓣固定縫合在眶外側(cè)骨膜上，去除多余的眼輪匝肌和皮膚，縫合切口?！拘g(shù)后處理及注意事項】同本章“額部除皺術(shù)”。第六節(jié)全顏面頸部除皺術(shù)【適應(yīng)證】同本章“額部除皺術(shù)”?！窘勺C】同本章“額部除皺術(shù)”。【操作方法及程序】1.切口設(shè)計切口的設(shè)計線是圍繞耳周進行的：顳部的切口設(shè)計線則在發(fā)際內(nèi)，即從顳部發(fā)際內(nèi)與前額發(fā)際同高處開始，向下彎成弧形，人發(fā)際內(nèi)約4cm，向上與對側(cè)的切口設(shè)計線在頭頂部相匯合（即冠狀切口），注意頭皮內(nèi)切口設(shè)計線應(yīng)距發(fā)際邊緣約5?6cm；向下至耳輪腳前，沿耳輪腳前皺紋轉(zhuǎn)向后下方，沿耳屏的內(nèi)側(cè)固，向下至耳垂，然后繞過耳垂至耳垂后溝，向后上沿耳郭后溝成弧形（約90°）進入發(fā)際內(nèi)約2?3cm。2.切開、剝離先沿冠狀切口切開頭皮至顱骨骨膜，在帽狀腱膜層下進行鈍性或銳性剝離，一直至眉的水平，對于皺眉肌和額肌的處理同本章“額部除皺術(shù)然后繼續(xù)沿切口設(shè)計線切開皮膚組織，從上方的顳部切口開始，將組織剪伸入至皮下組織，向上至額部發(fā)際內(nèi)，達顆淺筋膜層，然后行皮下鈍性或銳性剝離，向前繼續(xù)分離，掀起顳部全厚皮瓣。繼而向顴突處進行皮下剝離，在顴突處剝離時應(yīng)注意保持剝離層次不要過深，尤其是在面頰部中線以后，以避免損傷面神經(jīng)的顴支和頰支。3.淺表肌腱膜系統(tǒng)（SMAS）的處理（1）SMAS翻折的選擇①用鑷子提起SMAS并向后上牽拉時，若見到面下部的皮膚松弛現(xiàn)象明顯改善，便可采用SMAS翻折法。②在進行翻折（或折疊）過程中，要用懾子夾住SMAS并提起，然后向后上方向推進，就可看到面部皮瓣被懸吊向上，改善鼻唇溝和下頜情況。（2）SMAS部分切除術(shù)：沿切口皮下組織分離至低于顴部突出部位，從此處開始分離SMAS，向前至耳屏處，且繼續(xù)向下至頸部，這可能與頸闊肌相連續(xù)或者包括頸闊肌在內(nèi)。然后在顳肌下方、耳屏前方向下至下頜緣（至少距下頜緣4cm）或頸部水平做一直線切口，然后于項端做一橫切口，將SMAS掀起并形成一組織瓣，于該組織瓣的頂端做一三角形組織切除，然后用絲線將該組織瓣向上固定縫合。4.骨膜下剝離在眶上緣，眉外側(cè)與顴弓上緣約1.5cm之間切開骨膜，用骨膜剝離子在此切口骨膜下向下、內(nèi)、外側(cè)剝離顫骨和上頜骨骨膜，上達眶下緣，內(nèi)達梨狀孔緣，外達下頜骨升支前緣，下達齦頰溝頂。5.頸闊肌的處理（1）頸闊肌的部分切除：應(yīng)將頜頸角進一步加深，在至少距下頜骨緣4cm處將頸闊肌的前緣及后緣切除，然后將頸闊肌組織瓣向前推進并重新給予固定縫合。（2）頸闊肌橫行切斷：對于頦頸角完全消失者，可以考慮將頸闊肌的上半部分進行橫行切斷，然后將切斷的上部向頦部縫合固定，創(chuàng)面的下部向下推移后縫合固定。6.頦頸部過多脂肪的處理（1）脂肪抽吸：術(shù)中進行脂肪抽吸，這僅適合于局部脂肪較多而皮膚松弛不十分明顯者。在進行脂肪抽吸時，應(yīng)注意抽吸的層次，及保持抽吸層次的一致。（2）脂肪切除：對于應(yīng)用脂肪抽吸效果不明顯者可以考慮采用此法。先在頦下區(qū)設(shè)計一個長2?3cm的切口線，沿設(shè)計線切開皮膚、皮下組織后，進行皮下剝離，使頦頸部脂肪暴露，然后將脂肪組織切除，在切除過程中應(yīng)注意保留一薄層脂肪組織，將創(chuàng)面徹底止血后，依次縫合皮下組織和皮膚。7.局部假體充填顳部明顯凹陷亦是面部老化的一種表現(xiàn)，可在顳部顳深筋膜淺層表面放置組織代用品，以矯正凹陷，增加術(shù)后豐滿美感。8.固定、切除、縫合注意應(yīng)先將頭部的冠狀切口固定，切除多余的頭皮組織；再將SMAS固定縫合后，將多余的皮膚組織切除，在切除過程中應(yīng)注意將面頸部皮瓣向外上方向牽拉，而且應(yīng)時刻注意皮瓣張力不要過大。然后依次縫合皮下組織和皮膚。9.包扎待完全縫合后，放置油紗，平紗和棉墊，用繃帶行加壓包扎。第七節(jié)復(fù)合除皺術(shù)【適應(yīng)證】同本章“額部除皺術(shù)”?！窘勺C】同本章“額部除皺術(shù)”?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉手術(shù)可在全麻下進行。2.切口設(shè)計同本章“全顏面頸部除皺術(shù)”。3.下瞼袋去除術(shù)同肌皮瓣法下瞼袋去除術(shù)?？膳c面部除皺術(shù)*期完成，也可分期完成。4.面頸部潛行分離（1）皮下分離，沿設(shè)計線切開皮膚達皮下組織，在此層自耳前分離到顴突與耳垂前2.0cm的連線，上到顴弓下到頜線。再行親區(qū)皮下分離，然后轉(zhuǎn)向耳后頸部皮下分離，在頜線水平以下一直分離到頸中線，見到頸闊肌后緣時，注意保持分離在肌層表面。（2）SMAS-頸闊肌下分離，切開耳前SMAS和頸闊肌后緣，在其下向前分離至咬肌前緣，剪斷SMAS-顴頰部韌帶。向上前分離時辨明眼輪匝肌和顴大肌、顴小肌起始部。進入顴肌表面并離斷顴弓韌帶，顢肌表面分離至鼻外側(cè)并越過鼻唇溝，剪斷顴肌在鼻唇溝真皮處的附著。將眼輪匝肌保留在皮瓣上，并可剪除部分限輪匝肌下緣，以矯正眼輪匝肌松垂所致的弦月樣畸形。5.額部處理同本章“額部除皺術(shù)”。6.閉合切口朝外上方向提緊復(fù)合組織瓣，將面部頸闊肌后緣縫合固定在耳垂前的腮腺筋膜或后下方的致密區(qū)，然后上提、去除多余組織，對應(yīng)縫合同全顏面除皺術(shù)，但張力可相對較大。最后關(guān)閉下瞼切口，將眼輪匝肌上提與眶外緣骨膜縫合固定，去除多余的皮膚肌肉組織后，間斷縫合。第八節(jié) 骨膜下除皺術(shù)【適應(yīng)證】同本章“額部除皺術(shù)”。【禁忌證】同本章“額部除皺術(shù)【操作方法及程序】1.手術(shù)可在全麻下進行。2.設(shè)計切口同本章“額顆部除皺術(shù)”。3.切開頭皮，剝離，額肌和顳淺筋膜等處理同本章“額顳部除皺術(shù)”。4.在眶上緣，眉外側(cè)與顴弓上緣之間切開骨膜，用骨膜剝離子在此切口骨膜下向下、內(nèi)、外側(cè)剝離起顴骨和上頜骨骨膜，上達眶下緣，內(nèi)達梨狀孔緣，外達下頜支前緣，下達齦頰溝頂。5.剝離完畢頭皮處理同本章“額顳部除皺術(shù)”。6.可同時按多種標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式進行下面頸部除皺術(shù)。第九節(jié)內(nèi)鏡下除皺術(shù)【適應(yīng)證】1.中青年皮膚松弛現(xiàn)象不嚴(yán)重，彈性良好者。2.對于有眉下垂、頰袋、鼻唇溝加深或頸闊肌松弛、頦頸角變鈍等宜行頸闊肌懸吊及行吸脂術(shù)而不須行乳突區(qū)皮膚切除者?！窘勺C】對于年齡偏