加速康復在外科中的應用

加速康復的背景及目標減少手術應激反應及并發(fā)癥1減少生理及心理創(chuàng)傷與應激2促進病人快速康復3降低病死率及縮短住院時間4終極目標：無應激無疼痛無風險手術護士手術醫(yī)生病房護士康復師麻醉師營養(yǎng)師加速康復的多團隊協(xié)作加速康復的發(fā)展丹麥外科醫(yī)生Kehlet早在2001年率先提出了ERAS概念。1997年歐洲營養(yǎng)與代謝委員會提出了圍手術期整體管理方案，奠定了ERAS基礎。2005年南京軍區(qū)總醫(yī)院黎介壽院士首先在中國提出并開展ERAS。2006年在法國戛納舉行首屆ERAS全球大會。2012年發(fā)展歷程

術中傳統(tǒng)手術1、術前晚常規(guī)灌腸+術晨灌腸；2、禁食水8-10小時；3、很少或不進行術前康復教育；4、可能涉及腸道相關的手術必須放置胃管。術后1、放置引流管；2、大量液體補充；3、低溫或常溫液體輸入；4、偶爾或不進行保溫處理。1、臥床休息；2、禁食水至腸道功能恢復；3、短期或者不進行鎮(zhèn)痛處理；4、長期抗生素的使用。術前他們都有哪些弊端呢？嚴于術前——禁食水細胞液丟失糖耐量受損胰島素抵抗引起低血糖過早的禁食水血液粘稠血栓風險增加增加術后補液量耗盡體內碳水化合物的儲備口渴、饑餓、脫水、口腔干燥改變機體內分泌代謝反應內源性胰島素抵抗降低機體抗應激能力增加術后惡心、嘔吐、發(fā)生率電解質紊亂、肌肉力量下降增加腸道細菌移位、感染風險上升降低術前舒適度誘發(fā)術后高血糖增加術后并發(fā)癥過長時間的禁食水胰島素抵抗

是指各種原因使胰島素促進葡萄糖攝取和利用的效率下降，機體代償性的分泌過多胰島素產生高胰島素血癥，以維持血糖的穩(wěn)定。胰島素抵抗易導致代謝綜合征和2型糖尿病。食物代謝時間曲線單位：g加速康復理念無胃腸動力障礙者：推薦術前2h遵醫(yī)囑飲清液(12.5%碳水化合物不超過400ml)4h母乳、6h牛奶和淀粉類；肉類、油炸類食品術前8h起禁食。研究表明：①禁水時間縮短至術前2小時不增加麻醉誘導插管或拔管時食管反流的概率，術前口服葡萄糖水可減輕患者腸道手術后胰島素抵抗及蛋白質分解[1]。②可減輕術后胰島素敏感性；③減輕術后帶來的應激反應。[1]楊芃,馮霞,等.術前口服葡萄糖水對腸道手術圍手術期胰島素抵抗及血漿蛋白的影響.中華胃腸外科雜志.2011,13(11):814-817術前腸道準備已經有百年的歷史，它是清除腸內容物減輕術中誤傷、術中大便失禁后污染以及術后腸道脹氣的有效措施。機械腸道準備病人不適腸道菌群移位電解質失衡酸堿失衡丟失體液過多增加術后補液量加速康復理念：不常規(guī)進行術前嚴格的機械腸道準備嚴于術前——灌腸彈力襪嚴于術前——預防靜脈血栓深靜脈血栓（DVT）：血液在深靜脈內不正常的凝結引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢（約90%)。病因：血流緩慢、凝血亢進和靜脈內膜變化。臨床上泌尿外科DVT發(fā)生概率約為：15%-40%機械預防術前預防1、普通肝素2、低分子肝素藥物預防彈力襪的正確穿戴嚴于術前——功能鍛煉1、肺功能的評估，包括患者的呼吸困難程度、氣道炎癥；

2、肢體功能的鍛煉、床上活動的鍛煉等；肺康復訓練：①戒煙至少一周；②藥物治療：道管理藥物主要包括抗菌藥物、糖皮質激素、支氣管擴張劑和粘液溶解劑等；③吹氣球嚴于術前——健康宣教1、全面的患者健康宣教及訓練指導，必須取得患者的配合及理解；2、疼痛評估及宣教：評估患者對疼痛的耐受情況；宣教超前鎮(zhèn)痛的意義；術后疼痛預期宣教、鎮(zhèn)痛藥物的使用及影響；3、術后早期床上大便的訓練；4、用物準備：量杯、口香糖（或木糖醇）、大便器；吸管、彈力襪、氣球等；5、全面評估患者心理狀況；發(fā)現(xiàn)問題及時進行干預；精于術中——優(yōu)化手術方式采取盡量小的切口盡可能采取腹部橫切口減少或避免切口引流管的放置腹腔鏡等微創(chuàng)手術的開展閉合的引流可以有效引流死腔中的積液，但是增加手術感染幾率。減少手術刺激及出血出血量的增大會加重心排出量。精于術中——優(yōu)化麻醉全麻時盡可能采用起效快、作用時間短的麻醉劑：如地氟烷、七氟醚或短效的阿片類藥物，如瑞芬太尼，從而保證麻醉后能快速清醒。神經阻滯是術后最有效的止痛方法，同時可以減少神經及內分泌代謝應激反應。預防性使用抗生素，通常在切開前30分鐘使用效果最佳。局麻或外周神經阻滯技術不僅可以止痛，也可以減少心血管負擔，減少術后腸麻痹。精于術中——優(yōu)化麻醉提前進行嘔吐評估及干預；影響惡心的因素有：性別（女性）、吸煙史、嘔吐史等；使用5-羥色胺受體拮抗劑、地塞米松等是有效的方法；全面使用超前鎮(zhèn)痛和預防性鎮(zhèn)痛；術前也可進行預防性鎮(zhèn)痛；多模式鎮(zhèn)痛的使用，可提高藥物的耐受性，加快起效時間，延長鎮(zhèn)痛時間，是快速康復方案的金標準；局減少阿片類藥物的使用，它會誘導痛覺過敏，從而導致患者躁動及增加心腦血管風險?？纱?、羥考酮、.美沙酮、嗎啡、芬太尼、哌替啶和曲馬多精于術中——減少應激在手術前給予單一劑量的糖皮質激素(常用地塞米松)，可以減少惡心嘔吐和疼痛，也可以減輕炎性反應，并且沒有副反應，可以促進病人從小手術中快速康復。然而，此方法對大手術的效果并不一定。有研究顯示，圍手術期使用β受體阻滯藥，可以減少交感神經興奮，減輕心血管負擔，從而減少心臟并發(fā)癥，在燒傷病人中還發(fā)現(xiàn)可以降低分解代謝。使用β受體阻滯藥可能成為快速康復治療中的一個重要的組成部分，特別是在老年病人中。精于術中——護理010203嚴格根據(jù)需要量及出入量平衡來控制液體的輸入量及速度；大量及快速的液體輸入加重心臟及肺部負擔；原則：先晶后膠、見尿補鉀；研究表明減少液體輸入量將有利于減少術后并發(fā)癥并且縮短術后住院時間。使用硬膜外麻醉時可能引起血管擴張，導致血管內容量相對缺乏及低血壓，合理的處理方法是使用血管收縮藥而不是大量輸液。選擇合適的體位，使用體位墊，預防壓瘡的發(fā)生；精于術中——護理0102加強體溫監(jiān)測，預防低體溫；減少熱量的散發(fā)，保持核心體溫在36℃以上；術中輸入的液體和腹腔沖洗液均需加溫至37℃（青霉素、Vc等除外），血液制品不能超過37℃，防止破壞血制品。體溫管理研究表明：1、低溫導致在復溫過程中產生應激，有損害凝血機制以及白細胞功能、增加心血管負擔等不良作用。2、術中及術后早期的保溫，具有減少術中出血、術后感染、心臟并發(fā)癥，以及降低分解代謝的作用。善于術后——引流管選擇性應用各類導管，盡量減少使用或盡早拔除，有助于減少感染等并發(fā)癥，減少對術后活動的影響及患者術后康復的心理障礙；1不推薦常規(guī)使用鼻胃管，僅在發(fā)生胃排空延遲時選擇性使用；應避免使用導尿管或盡早拔除，因其可影響患者的術后活動、增加感染風險，是住院時間延長的獨立預后因素。231盡快恢復經口進食：術后患者盡快恢復經口進食，可快速增加患者營養(yǎng)、保持體力及增加口腔舒適感；2麻醉清醒后，嚼口香糖或口服緩瀉劑，刺激唾液分泌減輕口腔干燥，每隔30min口服50ml水，逐漸增加到正常飲水量。麻醉清醒后4h，開始攝入能量和蛋白質（鼓勵患者經口進食），手術日當天給予400ml全營養(yǎng)補充液，逐漸恢復至正常飲食量。善于術后——營養(yǎng)支持注意觀察胃腸道反應3善于術后——鎮(zhèn)痛術前術中術后規(guī)范化的疼痛管理流程是關鍵制定鎮(zhèn)痛方案術前評估醫(yī)生護士患者教育--疼痛管理調整鎮(zhèn)痛方案評估療效疼痛評估并反饋給醫(yī)生患者教育--加強鍛煉善于術后——鎮(zhèn)痛1.對心血管系統(tǒng)的影響：疼痛刺激可引起患者血壓升高、心動過速和心律失常。2.對呼吸系統(tǒng)的影響：可引起的肌張力增加，可造成患者呼吸系統(tǒng)的通氣功能下降。3.對機體免疫機制的影響：可引起的應激反應可導致淋巴細胞減少，使患者對病菌的抵抗力減弱，受感染和其他并發(fā)癥的發(fā)生率增加。4.對凝血功能的影響：疼痛引起的應激反應對肌體凝血功能的影響，使血小板的黏附功能增強，纖維蛋白溶解能力降低；5.對內分泌功能的影響疼痛可引起體內多種激素的釋放，導致高血糖、蛋白質和脂質分解代謝增強，使糖尿病患者的病情加重。善于術后——鎮(zhèn)痛PPT模板：素材：PPT背景：圖表：PPT下載：教程：資料下載：范文下載：試卷下載：教案下載：PPT論壇：PPT課件：語文課件：數(shù)學課件：英語課件：美術課件：科學課件：物理課件：化學課件：生物課件：地理課件：歷史課件：是快速康復計劃中一個重要環(huán)節(jié)，也是有利于早期下床活動及早期口服營養(yǎng)的必要前提，是減少手術應激反應很有意義的方法。如何選擇鎮(zhèn)痛之道？藥物+藥物藥物+刺激藥物+音樂藥物+針灸藥物+····善于術后——鎮(zhèn)痛1、持續(xù)硬膜外止痛是術后最有效的措施，它除了提供很好的止痛效果外，而且可以幫助控制腸麻痹的發(fā)生；2、多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合應用各種方法或藥物，從而達到減少阿片類藥物的用量及其不良反應的目的。是指南和專家共識強力推薦的一種鎮(zhèn)痛模式。3、多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合應用各種方法或藥物，從而達到減少阿片類藥物的用量及其不良反應的目的。是指南和專家共識強力推薦的一種鎮(zhèn)痛模式。善于術后——并發(fā)癥的預防-靜脈血栓早起無癥狀或輕癥狀——并不意味著無后果預防措施早起下床活動踝泵