臨床案例絕對(duì)經(jīng)典

在下干的是神內(nèi)急診，這是內(nèi)科急診醫(yī)師給我講的例子，感覺很好，共享如下：某日，一201-2天，查體無特別體征，反〔我院的急診血生化包括離子血糖腎功，遂收至血液科，血液科醫(yī)生看過病人直接查了個(gè)血生化，血糖接近40，遂轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌科，后內(nèi)科醫(yī)生問其母為何隱瞞病史，其母為其女能夠出嫁而當(dāng)著其女未婚夫的面前而隱瞞。閱歷教訓(xùn)：該給病人查的就要查，她拒絕是她的事，有時(shí)候好心辦壞事。要時(shí)時(shí)刻刻想到患者可能會(huì)隱瞞病史，不要盡信患者所說。也是我最想說的一點(diǎn)。該年輕女性為1型糖尿病多年，此次已有酮酸表現(xiàn)。我們尋常比較留意老年人的糖尿病，尤其是低血糖的問題，探討很多，在下亦有很多關(guān)于低血糖的例子，1型糖尿病導(dǎo)致的2030多歲男性，來院之前過去家里根本就不知道患者有糖尿病?；颊?3歲，老年男性，因“陣發(fā)性氣緊、呼吸困難半天”入院，呼吸困難與體位轉(zhuǎn)變親熱相關(guān)，一旦轉(zhuǎn)變體位則消滅呼氣性呼吸困難，極其費(fèi)力伴有喘鳴，伴有心悸〔心電監(jiān)護(hù)HR150~170bpm，ECG：竇速、胸悶，全身大汗淋漓，無胸痛、無喀粉紅色泡沫痰，既往有：肺結(jié)核病史20余年前，慢性咳嗽病史，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病病史。入院查體：T37。C，BP：180/100mmHg，SaO%：80%~90%，全身大汗，雙肺可聞及哮鳴音，偶聞吸細(xì)濕羅音，雙側(cè)呼吸音根本對(duì)稱，心率快，整齊，余無明顯特別。急查生化、常規(guī)、心肌酶等根本正常。門診擬“支哮？、急性左心衰？”收入，一看處理，氨茶堿、西地蘭、速尿，霧化吸入激素、“緩解”馬上發(fā)作，而緩解期血壓：150/80mmHg，HR：100~110bpm，胸片提示：支氣管炎樣轉(zhuǎn)變，上縱隔稍增寬〔考慮血管性，這時(shí)候你是不是想到夾層呢？，依據(jù)以上可見心衰，心梗根本診，典型的埝發(fā)感/握雪感，原來是皮下氣腫，結(jié)合縱隔增寬，就明白了原來是縱隔氣腫所致這一系列的轉(zhuǎn)變，再復(fù)查胸片，見到頸部典型的皮下氣腫轉(zhuǎn)變，CT4胸椎處主支氣管壁增厚、變形。教訓(xùn)就是確定要認(rèn)真查體，不能放過蛛絲馬跡，不能看病人急、重，自己就也急了！對(duì)于呼吸困難的病號(hào)確定要想到氣胸這一類問題，要細(xì)心排解。PS：原來這個(gè)病例處理過程還是比較簡(jiǎn)潔的，也沒有上述描述的那么典型的。是打算發(fā)個(gè)病例爭(zhēng)論的，但是患者昨天轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院了，所以資料帶走，所以放棄了，在這里當(dāng)閱歷、教訓(xùn)說一下。女性，40歲，惡心嘔吐乏力3天來診。曾在多家醫(yī)院就診，按胃腸炎處理無效。查體無特別覺察。月經(jīng)史：LMP10天。既往周期為4060天。隨口多問了句再上一次來潮時(shí)間，為起病前35天。查尿HCG陽性。B超可見胚囊。轉(zhuǎn)婦產(chǎn)科就診。這個(gè)病人是不孕癥患者，結(jié)婚多年都沒有孩子。好不簡(jiǎn)潔懷上了，可是又用了很多藥物女性，65大汗淋漓，呼吸動(dòng)度小，血氧飽和度60%。雙肺呼吸音低，幾不行聞。急查胸片為雙側(cè)氣胸，轉(zhuǎn)胸外。后見到病人女兒，才知道患者既往分別消滅過左右側(cè)氣胸。男性，4410分鐘來診。腹瀉為黃水樣便。步行入院。近兩周納差，曾在外院就診按消化不良處理。BP85/50mmHg,P70次/min.腹稍脹，質(zhì)軟，雙側(cè)下腹輕壓痛且不固定，反跳痛可疑陽性。血常規(guī)白細(xì)胞上升，HB104g/L.高度疑心腹腔內(nèi)出血，床邊BCT見肝臟巨大占位，照舊看不到出血部位。CT增加顯示肝癌裂開出血。轉(zhuǎn)普外手術(shù)。10分鐘。覺察患者除癲癇大發(fā)作表現(xiàn)外，出汗較多。推安定前查快速血糖，為2.2mmol/l,推高糖40ml，1分鐘后抽搐停頓，神志馬上轉(zhuǎn)清。癲癇大發(fā)作患者通常在陣攣停頓后有昏睡期。曾經(jīng)也遇過偏側(cè)肢體乏力的TIA患者實(shí)際是低血糖反響。查文獻(xiàn)，低血糖還可表現(xiàn)為精神病癥。所以，凡以神經(jīng)、精神病癥為主訴的，都應(yīng)常規(guī)排解血糖變化。120通知到一基層醫(yī)院出診，說是癲癇持續(xù)狀態(tài)。到該院聽病情介紹，患者男性24歲，打工者，腹瀉、嘔吐、發(fā)熱兩天，起病當(dāng)天即到該院按急性胃腸炎輸液，其次天輸液過程中突發(fā)陣發(fā)性意識(shí)喪失、全身抽搐。未進(jìn)食，腹瀉、嘔吐、高熱，出汗多，該院兩天共補(bǔ)鉀2G。于是另管予以補(bǔ)鉀。在患者糊涂的時(shí)候查腹，覺察右下腹肌緊急，壓痛、反跳痛均為陽性，考慮為急性化膿性闌尾炎，電解質(zhì)紊亂，中毒性心肌炎，陣發(fā)性室速，阿斯綜合癥。回院后直接送入普外住院，病人經(jīng)過手術(shù)治療痊愈出院?！z漏體征。抽搐伴意識(shí)喪失，還需想到阿斯綜合癥的可能，以免耽誤救治。說一個(gè)自己的糗事。一高血壓、腎功能不全〔氮質(zhì)血癥期〕患者突發(fā)胸背痛三小時(shí)來診，雙170/100mmHg，查心電圖、心肌酶無特別，想做胸部CT掃描排解主A夾層，——圣通平，讓回家睡硬板床。一個(gè)月后該患者回院取降壓藥，啥痛都沒了。戰(zhàn)友們給加加分吧，好多帖子都有閱讀權(quán)限，苦痛死了。上診斷科的時(shí)候教師強(qiáng)調(diào)了物理檢查的重要性,可是由于現(xiàn)在越來越多檢查如B超,CT,MRI,以及相關(guān)血液檢查的使用,很少看到我們的臨床醫(yī)生去認(rèn)真的去體格檢查,但我也生疏到有時(shí)即使很簡(jiǎn)潔的體檢也是很重要.特別是在處理危重病人，病情變化又快和又急，來不及和沒條件去進(jìn)一步檢查時(shí)。以下回憶我遇到的幾例病人：1。一次夜班，到骨科急會(huì)診，是個(gè)中年男子，外傷至”骨盆骨折，肋骨骨折“當(dāng)天入院，急診腹部和胸部CT狀況還好。我去會(huì)診時(shí)，患者神志冷淡，呼吸急促，面色蒼白，在大劑量多巴胺維持下血壓仍為60-70。當(dāng)時(shí)外科的醫(yī)生也趕到會(huì)診，他們考慮為失血性休克所至?？墒俏乙豢矗∪藘蓚?cè)胸廓的外形不對(duì)稱，一側(cè)塌陷，一聽診一側(cè)呼吸音消逝，叩診一側(cè)為鼓音。很明顯為一側(cè)大量氣胸，馬上賜予穿刺放氣，血壓和呼吸明顯改善。2。另一次值班，一個(gè)老年腦出血病人因昏迷和肺部輕中度感染承受機(jī)械通氣支持，白天和晚上血?dú)夂碗娊赓|(zhì)指標(biāo)根本穩(wěn)定。后半夜突發(fā)SPO2下降和血壓下降，半有大汗，四肢冷，〔1SPO2都一下字穩(wěn)定了。該病人SPO2的下降與血壓下降，末端循環(huán)變差有關(guān)。3。還有看到ICU里病人特別是氣管插管的心率或血壓明顯增高，首先要看病人的面部表情他藥物的狀況下很多病人的心率和血壓也就不高了。4。還有機(jī)械通氣脫機(jī)前后的評(píng)估中，我們很關(guān)注病人的表情，呼吸急促程度，有否關(guān)心呼吸肌的參與，還有是否有大汗 對(duì)呼吸做功的評(píng)估很與幫助0點(diǎn)左右來一患者，男性，5030分鐘后為了讓醫(yī)院查出陽性體征，未用藥。否認(rèn)既往高血壓、糖尿病史。來急診后見患者表情苦痛，查體：BP：110/65mmHg，p：81次/分，R：16次/分，心、肺未見明顯特別。考慮：胸痛待查：ACS？處理：心電監(jiān)護(hù)。吸氧。建立脈通路，18導(dǎo)心電圖：電軸輕度左偏。未見明顯AMI，抽血化驗(yàn)CK等相關(guān)化驗(yàn)。1＃，5％GS50ml10mg泵入，3ML/H。30分鐘多過去了，患者胸痛未緩解，護(hù)士說剛剛抽血的時(shí)候患者的血特別不好抽，易凝。我馬上給了患者阿斯匹林300mg爵服。這時(shí)護(hù)士又說給患者輸液扎不進(jìn)去，緣由是扎進(jìn)去就凝?；?yàn)結(jié)果CK等還未回報(bào)。這是患者越來越不舒適，說難過，胸悶，快死了！問我是不是給錯(cuò)了藥呀，心情不穩(wěn)定，恐慌！這時(shí)心電臨護(hù)示：BP：95/55mmHg，P81次每漸漸60，50多、40多、30多，患者自覺瀕死感，要求見親人，這時(shí)我那個(gè)叫急呀，心來時(shí)一看狀況，想是不是急性心梗，復(fù)查18導(dǎo)心電圖：仍未見明顯AMI，但是二線想現(xiàn)在仍不能排解會(huì)不是非ST——T抬高心梗，我同意他的說法，但是假設(shè)是心梗的話，我見到30屢次，并無室早呀什么特別的失常現(xiàn)象，莫非 心梗也會(huì)這樣？急查指尖血糖是5.8MMOL/L。我突然想到病人不會(huì)是暈針吧，扎了近40分鐘了，由于于是我跟二線說了會(huì)1狀況，我想是不是可以暫不不扎了，當(dāng)時(shí)我們都猶于了，萬一不是暈針呢？病人要是真O10分鐘，患者漸回復(fù)。后來化驗(yàn)回報(bào)CK等均正常，考慮仍是ACS。原來那個(gè)瀕死感是由于暈針呀！教訓(xùn)呀！有同事一親戚病死,拿病歷復(fù)印件請(qǐng)我看看.該病人即往有胰腺炎病史,入院后時(shí)腹痛脹惡心嘔吐,胰腺體表投影處壓痛,無腹膜刺激征,無腹水征,B超與CT提示有胰腺輕度腫脹,腹腔內(nèi)有少量積液.醫(yī)生予胃腸減壓,補(bǔ)液,大黃液保存灌腸,但病情越來越重,入院后的第十二天轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院,但在上級(jí)醫(yī)院治療缺乏二天就死了.看上級(jí)醫(yī)院的死亡證明有二型糖尿病的診斷,我疑心是糖書法病酮癥酸中毒.果真覺察病人入院時(shí)就存在嚴(yán)峻的電解質(zhì)紊亂,血糖介入11.2~16.8mmol/L,,可主管醫(yī)生以一般應(yīng)激反響來解釋,一味地補(bǔ)充葡萄糖液體.同事將其親戚轉(zhuǎn)診的上級(jí)醫(yī)院病歷復(fù)印件拿到手,我的疑心真的是對(duì)的.反思此病人為何會(huì)誤診,有幾個(gè)緣由.1:主管醫(yī)生年輕,無閱歷,而其上級(jí)醫(yī)生甚至其科主任查房只是個(gè)形式,或許根本就沒有正式的上級(jí)醫(yī)生與科主任查房.2:由于既往有胰腺炎病史,病人一腹痛,惡心嘔吐醫(yī)生就往胰腺炎上想,不做具體認(rèn)真的體格檢查,關(guān)心檢查也只是為醫(yī)院搛錢而已,或許醫(yī)生就根本沒有認(rèn)真地看過化驗(yàn)單.3:外科大夫?qū)μ悄虿⊥Y酸中毒沒什么生疏,雖然電解質(zhì)紊亂血糖高,但病人胰腺體表投影處有壓痛,病人有腹脹腹痛,惡心嘔吐,B超與CT提示有胰腺輕度腫脹,腹腔內(nèi)有少量積液.就堅(jiān)信是胰腺炎.4:缺乏多科會(huì)診,內(nèi)外科大夫缺乏有效的專業(yè)溝通,在基層醫(yī)院見怪不怪.外科大夫效主要精力花在如何提高手術(shù)操作水平上而對(duì)一些根底理論缺乏應(yīng)有的深入學(xué)習(xí)與爭(zhēng)論.因而在不少醫(yī)院消滅了外科大夫的手術(shù)做得出神入化但理論水平一般般,不擅長(zhǎng)寫學(xué)術(shù)論文,不擅長(zhǎng)做科研課題的怪現(xiàn)象,甚至對(duì)病情與變化不能做出準(zhǔn)確的推斷深入的分析.血病，顱內(nèi)出血。好險(xiǎn)??！醫(yī)生的視診有時(shí)候真的很重要。呼吸淺快，因患者年輕，第一反響是氣胸，馬上囑吸氧，建立靜脈通道，查體：血壓偏低，脈搏較快，聽診一側(cè)肺呼吸音消逝，馬上行X80%，馬上送外科處理。2個(gè)：其一：男性71為中上腹痛為主伴有腰酸感覺，2天無肛門排便，有偶然排氣，苦痛影響休息及進(jìn)食。原有COPD10170/80mmHg,體溫正常，左下肺聞及濕羅音，中上腹部壓痛明顯，無肌衛(wèi)反跳痛。腸鳴音低鈍。血常規(guī)白細(xì)胞、中性比例略有增高，腹部平片陰性，血淀粉酶正常。胸片提示慢性支氣管炎。腹部B超提示輕度脂肪肝。當(dāng)時(shí)我疑心可能是腸梗阻或胰腺炎，但是有關(guān)指標(biāo)陰性，再考慮是肺炎至腹痛，但是經(jīng)過抗炎治療病情不好轉(zhuǎn)，12小時(shí)后賜予腹部CT查準(zhǔn)時(shí)，12小時(shí)內(nèi)診斷明確，經(jīng)過消化科治療目前生命體征穩(wěn)定。來一個(gè)一女性患者急診，346小時(shí)，為中上腹持續(xù)性悶痛，伴陣發(fā)性絞，無轉(zhuǎn)移痛、放射痛，體位轉(zhuǎn)變無明顯好轉(zhuǎn)或加重傾向，伴惡心感，無嘔吐、腹瀉、發(fā)熱，否認(rèn)不潔飲食史及飲酒史。停經(jīng)23周，G2P1，第一胎為剖宮產(chǎn)。查體：P78次/分，Bp108/65mmHg，心肺聽診未及特別，腹稍膨，軟，劍突下輕壓痛，余無殊。查腹腔及產(chǎn)科全套彩超未見特別，血常規(guī)、淀粉酶未見特別。急診請(qǐng)產(chǎn)科、外科會(huì)診，考慮無產(chǎn)科、外科狀況，擬“腹痛待查”收住觀看床。于抑酸、護(hù)胃等處理無好轉(zhuǎn)，2小時(shí)后腹痛加劇，復(fù)查腹腔血?，F(xiàn)在想想還心有余悸呀?！膊∪艘笕?，病人已糊涂，主刀見狀手術(shù)衣一丟就下去了，剩下我在幫病人過床，掀開手9這鮮紅出血確定有問題！9天的術(shù)口射9天的術(shù)口，每天換藥不腫不紅，病人也不叫痛；其次，射出為鮮血，且解開繃帶后患處馬上腫起來了，不僅可以摸到搏動(dòng)，還可以看到患處在搏動(dòng)！確定不是靜脈出血，很可能是腘動(dòng)脈或者脛前、脛后動(dòng)脈裂開！在我的建議下行探查，果真，是脛前動(dòng)脈破了連個(gè)口子。百察，不然，這病人的結(jié)果可想而知了。所以，告誡自己在以后的臨床工作中要更加留心，多留一份心，就可以削減一分風(fēng)險(xiǎn)！患者男，23歲，學(xué)生，因突發(fā)右側(cè)肢體無力伴失語1消逝入科，無頭痛，無嘔吐，無昏迷，無抽搐。既往無特別病史，否認(rèn)遺傳病史。1級(jí)，肌張力正常，病理征可疑。C3.2mmol/L,還未予以特別處理，從入科到現(xiàn)在半個(gè)小時(shí)，患者完全恢復(fù)，肌力正常，能正常言語，遂考TIA，也未特別在意，予以5500+1015靜滴，同時(shí)囑患者急診科觀看，8小時(shí)后未見特別就回家了。其次日下午上述病癥再發(fā)，且感頭痛，復(fù)查頭顱CT，疑左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦堵塞，汗，23歲，遂收神經(jīng)內(nèi)科。當(dāng)天行MR檢察明確腦堵塞血衣流變學(xué)提示高粘滯血癥，血脂及其他均正常。4+級(jí)，3天后，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行腦血管造影等檢查以明確病因2就診。患者述這半月前曾因腸炎使用過丁胺，我想固然的考慮到眼肌型重癥肌無力，給與CT檢查未覺察有胸壁瘤。給與小量溴比斯的明，效果不佳。隨建議去齊魯醫(yī)院就診，確診為Ｍｅｉｇｅ綜合征，又稱為特發(fā)性眼瞼痙攣———口下頜肌張力特別綜合征。在服用氟哌丁醇，安坦等藥物后，病癥緩解。不得不佩服專家就是專家，真是見多識(shí)廣。男性，54歲，因“頭痛不適半小時(shí)”2兩白酒〔平素吃半斤，然后洗澡時(shí)突然覺得頭痛不適，無猛烈痛、無脹痛，無惡心、嘔吐，家屬陪來就診，查體：面色差，精神萎，余未見明顯特別〔腦膜刺激征均為陰性。家里人說是洗冷水澡受涼所致，考慮CT，結(jié)果：是蛛網(wǎng)膜下腔出血！提示：很多病人飲酒后也有頭痛，有時(shí)要留神，假設(shè)病人飲酒量對(duì)個(gè)人來講不多時(shí)，有上述病癥要行頭顱CT檢查以除外腦內(nèi)病變。女性，16歲，主訴“1周”靜點(diǎn)抗生素效果不佳，T：37-38度，平素月經(jīng)正常，否認(rèn)有其它疾病。查體：咽無充血，雙肺呼吸音清，腹部視診未見特別。復(fù)查血常規(guī)未見特別。當(dāng)話提示了診斷思路，“爸爸，同學(xué)都說我的衣服瘦了”，抓緊查了一個(gè)B超，盆腔中困難。視診有時(shí)也有走眼時(shí)?！卜αγ黠@coombs試驗(yàn)等檢查。coombs試驗(yàn)，并且多開了個(gè)乙肝五項(xiàng)的檢查。猜猜教師覺察了什么？只是看了下病人的影響。果不其然，化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)：膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶都很高，沒有貧血，當(dāng)時(shí)乙肝五項(xiàng)結(jié)果還沒出來，就建議其到消化內(nèi)科就診了。從今記住了這個(gè)小的細(xì)節(jié)，還是屢試不爽啊呵呵。中年婦女就診，很虛弱，臉色蠟黃并輕度浮腫，教師第一眼就說貧血很厲害啊，就從飲食、由于溶血在代償期可以沒有臨床表現(xiàn)的。從今以后，又多了個(gè)見識(shí)o(∩_∩)o...950多歲的男性患者，急匆忙地跑進(jìn)急診室。第一眼看到患者：神色慌張，表情極其苦痛，全身大汗淋漓〔當(dāng)時(shí)為春天，氣候宜人手按著上腹部。什么病讓患者如此難過？患者一邊大叫腹痛、拉肚子，一邊沖進(jìn)急診室。急性胃腸炎？應(yīng)當(dāng)不至于這么夸大。早晨、腹痛、老年人，要留意排解心血管疾病。這是最麻煩的！馬上叫患者臥床，放松。一邊檢查心電圖、測(cè)量生命征，一邊完善病史?；颊呋蛟S半小時(shí)前便兩次，量均較少。自認(rèn)為是吃壞肚子。既往有高血壓病史。體檢生命征平穩(wěn)，心律整齊，無雜音，腹部無明顯壓痛。心電圖未見特別。莫非真是吃壞肚V1~3，II,III,AVFST……患者最終診斷下壁心梗。閱歷教訓(xùn)：作為急診科醫(yī)生，1.要依據(jù)病人的主訴，很多時(shí)候要依據(jù)病人的行為、表現(xiàn)，快速性命相關(guān)的診斷，更是要細(xì)致！2.不能讓病人牽著鼻子走，問診確定要具體。有些病人甚至?xí)[瞞病情。3.要把握各種疾病的演化過程及診斷標(biāo)準(zhǔn)。必要的檢查確定要做，不僅是為了保護(hù)自己，也是對(duì)病人負(fù)責(zé)。2個(gè)病例，記憶深刻：老年女性，昏迷緣由不詳，請(qǐng)主任。主任簡(jiǎn)潔查看后即囑家屬回家找藥瓶。家屬果真找到“安眠藥”瓶。事后主任說，他一眼就留意到蓋著床單的患者穿著“喪鞋”〔老人大都在世時(shí)即預(yù)備好去世后穿的衣服〕中年女性，昏迷緣由不詳，請(qǐng)主任。說：服毒！緣由：患者臉上畫了精巧的妝！40歲女性，右側(cè)肋緣處苦痛一周，在上級(jí)醫(yī)院按“胃痙攣”治療無效；昨晚又來我院求治，外科醫(yī)生賜予查彩超：疑是膽囊炎〔進(jìn)食后看不清，正在遲疑給不給開藥的時(shí)候，剛好我出急診回來了，就讓我瞧瞧，我讓病人把衣服撩起來，隨著我手一指，外科醫(yī)生驚呼：帶狀皰疹。所以，不能一味依靠檢查，視觸叩聽是必不行少的。畢業(yè)的醫(yī)生可能沒有幾個(gè)見過破傷風(fēng)的病例，但只要見過一次就會(huì)終身難忘。病例1：男性，50歲左右，因“不明緣由抽搐一天”入院，當(dāng)時(shí)見患者頭后仰，齜牙咧嘴狀，“”，再看患者右手食指有破損，破傷風(fēng)確診，收病房病癥漸漸加重，一周后死亡。2：男性，40歲左右，因“車禍后抽搐一周”入院。當(dāng)時(shí)患者駕駛手扶拖拉機(jī)過程中出車“缺血缺氧性腦病”轉(zhuǎn)我院，收治神經(jīng)內(nèi)科，我當(dāng)時(shí)去看了一下病人。只見病人“齜牙咧嘴狀，面部肌肉不停抽動(dòng)，”典型苦笑面容，再看病人意識(shí)始終清楚，答問切題，一點(diǎn)不像缺血缺氧性腦病后遺癥。再看患者全身多處皮損結(jié)痂，翻看病歷沒有注射破傷風(fēng)抗毒素。經(jīng)治療痊愈。5年前的一個(gè)夏天我還在實(shí)習(xí)，老媽跟我埋怨說后背疼，問我怎么回事，我當(dāng)時(shí)沒在意，說和我說話，只聽她邊哭邊打給老爹“你快回來吧，大夫說我得了膽囊癌，做了手術(shù)也活不久了！”嚇得我抓緊問，她說給她看病的大夫說這個(gè)疼是牽涉痛，由于她有多年膽囊息肉笑不得心才放進(jìn)肚子里。從今以后遇到腹痛背痛的病人腦子里都會(huì)想起這段啼笑皆非的回憶。從，接班之后要認(rèn)真查體，覺察問題準(zhǔn)時(shí)解決。上周就接診了一個(gè)上級(jí)醫(yī)師誤診的病例〔已是副主任級(jí)別〕Murphy征〔+，疑心膽囊炎，做了腹部B超，但是結(jié)果回報(bào)膽囊息肉樣病變，脂肪肝，腎囊腫，最終還是依據(jù)膽囊炎治療的，給開了3天點(diǎn)滴?；颊弋?dāng)天晚上消滅發(fā)熱，其次天來急診連續(xù)輸液，接班時(shí)她沒有跟我右上腹痛，聽診雙側(cè)中下肺濕羅音，右肺顯著，抓緊拍了胸片提示雙肺感染，收入院了。通過這兩個(gè)病例我總結(jié)出以下幾點(diǎn)：診療思維要全面，不能想固然認(rèn)真認(rèn)真的查體格外重要>_<凡事心里多打個(gè)問號(hào)，能覺察很多問題副腫瘤綜合癥 由于腫瘤的產(chǎn)〔包括異位激素的產(chǎn)生特別的免疫反響〔包括穿插免疫、自身免疫和免疫復(fù)合物冷靜等〕或其他不明緣由，可引起內(nèi)分泌、神經(jīng)、消化、造血、骨關(guān)節(jié)、腎臟及皮膚等系統(tǒng)發(fā)生病變，消滅相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。這些表現(xiàn)不是由原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移灶所在部位直接引起的而是通過上述途徑間接引起，故稱為副腫瘤綜合癥。主要表現(xiàn)為：腫瘤熱、惡液質(zhì)、免疫抑制、重癥肌無力、肥大性骨關(guān)節(jié)病、男性乳房發(fā)育癥、柯興綜合征、神經(jīng)肌肉痛、高鈣血癥、低血糖癥、高血壓、不明緣由的貧血、血小板削減性紫癜、皮肌炎、布滿性血管內(nèi)凝血、腎炎等等。女病人，40歲。陪人說患者在去洗手間時(shí)突然摔倒然后大喊一聲，隨后陪人就抓緊過去，覺察患者躺在地上神志恍惚，未發(fā)生惡心嘔吐。詢問病史，患者只是睜眼，目光黯淡，講話36.88025次，血壓收縮壓130mmHg舒張壓80mmHg雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，雙肺及心臟聽診無特別四肢肌力可。就考慮是低血糖發(fā)作，于是有個(gè)隨即血糖儀測(cè)血糖6.7mmol每升，也不低正常。當(dāng)時(shí)正困惑，于是打算再查一邊體，有高血壓病史，所以就查雙下肢巴氏征，結(jié)果右下肢陽性，于是抓緊讓病人做顱腦ct檢查，結(jié)果是腦出血。自己過后總結(jié)確定要細(xì)心的查體。103時(shí)，我從門診到病房去，突“”面：有高血壓病、糖尿病史5年，兩小時(shí)前消滅上述語無倫次的病癥，但四肢活動(dòng)好，行走1580mmHg〔，四肢肌力、肌張力、深淺反射均正常，錐體束征陰性，行顱腦CT檢查未見明顯特別。當(dāng)時(shí)我考慮腦血管病———可沒依據(jù)？是不是精神病呢？——下吧：706500ml20ml緩慢靜滴，并告知家屬必要時(shí)到精神衛(wèi)生中心去看2力下降—4級(jí)，這時(shí)才猛然想到病人是典型的感覺性失語，進(jìn)一步進(jìn)展成完全性失語，即刻更改治療方案，予降纖、抗凝等治療，當(dāng)時(shí)家屬要求再做CT,因考慮時(shí)間太短，病灶顯影的可能性不大，怕讓病人花冤枉錢，故堅(jiān)持不做。次日早晨，癱瘓加重，嗜睡，復(fù)查CT〔說要是早復(fù)查CT癥。說實(shí)在的這件事我沒多大責(zé)任，但至今我仍難以釋懷。31歲的青年男性，3天前洗海澡后消滅頭部持續(xù)性隱痛不適，咳嗽，流涕，咽痛。無意識(shí)障礙，無黃痰，自服阿奇霉素2天，無明顯緩解來院就診。查體血壓120/80mmHg，可見扁桃體CT，回來一看，一ICUDSA在想起來還覺得有點(diǎn)后怕。27歲車禍致顱腦外傷，術(shù)后氣管插管呼吸支持1周，1月后消滅哮喘，反復(fù)在該醫(yī)院ICU，神經(jīng)外科以及呼吸治療2月多，使用大劑量甲強(qiáng)龍治療仍不能緩解，院方建議到上海就診，后呼吸困難好轉(zhuǎn)。361.42023ml200ml以上，一邊補(bǔ)充血小板，一面打量使用維生素C，每日10g，一周后患者糊涂，病情明顯好轉(zhuǎn)，誰知當(dāng)45.0以上，為防止血糖儀故障，調(diào)來其他病區(qū)3只血糖儀同時(shí)測(cè)定結(jié)果相似?；颊唠p側(cè)瞳孔等大4mmm左右，對(duì)光無反響，沒有大汗沒有心跳加快等交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)，神經(jīng)科會(huì)診考慮顱內(nèi)出血，到底患者血小板始終在3萬以下。在預(yù)備行CT檢查時(shí)我讓護(hù)士推注了20ml0.9mmol/L，推注高糖后患者瞳孔對(duì)光反射恢復(fù)。事后用維生素C測(cè)定覺察該藥可顯著干擾快速血糖儀的測(cè)定。原來與我們長(zhǎng)期使用大劑量維生素C有關(guān)。兩個(gè)患者都是上一班的醫(yī)生看的。都是以頭痛、惡心、嘔吐來就診。血壓正常，心肺查體無明顯特別，第一例行頭顱CT檢查提示腔梗，其次例未見特別。用鎮(zhèn)痛、改善腦血供治療，效果不明顯。接班后，我觸按一下了患者眼球，覺察患者眼球稍硬，請(qǐng)眼科會(huì)診，考慮是青光眼急性發(fā)作引起的頭痛、惡心、嘔吐，收住院處理病癥緩解。作為內(nèi)科的急診醫(yī)師，估量大家都有可能遇到青光眼引起的眼脹和頭痛。奮，消滅嚴(yán)峻的惡心嘔吐。正常眼壓范圍為10—21毫米汞柱，用手指觸按眼球富于彈性，當(dāng)眼壓上升到25-40毫米汞柱時(shí)，用手指觸按眼球似乎打足氣的球，比較硬。當(dāng)上升到40-70毫米汞柱時(shí)，再用手指觸按，眼球硬得象石頭一樣。光眼。由于不是眼科醫(yī)生，所以對(duì)青光眼了解不深，請(qǐng)各位戰(zhàn)友拍磚。120接入一昏迷患者，男性，約60歲，7小時(shí)前喝了酒〔具體酒的種類和量均不祥〕訴頭疼口干，在別人家里喝水后躺在沙發(fā)上休息，很快就“打鼾熟睡”，那家仆人以為患者喝醉了，睡得沉，沒在意。但是，7小時(shí)過去了，患者還未醒，而且怎么弄也叫不醒，那家仆人感到不好了，馬上報(bào)警，民警呼叫我院急救，將患者接進(jìn)來。由于那家仆人跟患者不熟，對(duì)患者既往史，個(gè)人史和家族史均一無所知，甚至連患者的姓名，年齡酒精氣味的胃內(nèi)容物浸濕，查：P90次/分，R25次/分,Bp200/105mmHg,全身皮膚濕冷，左側(cè)瞳孔內(nèi)渾濁，估量早失明，沒有對(duì)光反射，右側(cè)瞳孔橢圓形！光反射遲鈍！頸抗+，胸HR90次A2>P，無雜音，腹，右側(cè)肢體肌張力增高，不動(dòng)，苦痛刺激無反射，左側(cè)肢體張力不高，不自主活動(dòng)，苦痛反射存在，雙側(cè)巴氏征+。我輕聲告知急診醫(yī)生，確定是腦血管意外！馬上行頭CT平掃，結(jié)果：左側(cè)基底節(jié)區(qū)外囊腦出血！馬上告病危，收住院搶救。思考，尤其是這種陪人不能夠供給相關(guān)病史的患者，認(rèn)真體查獵取第一手資料尤其重要！女性，40歲，右下腹痛4小時(shí)來診。查體：BP125/75mmHg.無貧血貌。呼吸平穩(wěn)，右側(cè)盆腔〔卵巢〕壓痛。自訴月經(jīng)規(guī)律，10天前來過。來陣前在家排小便，我覺得無停經(jīng)史，病B超，當(dāng)時(shí)考慮附件炎。2B超檢查報(bào)：腹腔積液，右者很確定的說我這個(gè)月確定來月經(jīng)了陪診家屬〔患者丈夫說：你這大夫真啰嗦。我才在5天，他月經(jīng)始終正常....我突然明白了........查尿妊娠陽性，收治婦科--宮外孕。住院后問婦科隨訪得知是宮外孕。教訓(xùn)：1.不要輕易信任患者訴病史，尤其有的患者有意隱蔽事實(shí)，如上女患者，有外遇確定不會(huì)告知丈夫的。不要“覺得病情不重”該檢查的必需檢查。有的病檢查結(jié)果才是金標(biāo)準(zhǔn)?？床∫c時(shí)俱進(jìn)，宮外孕可以是未婚的，已婚丈夫不在家的，甚至是學(xué)生。31歲，男性，上腹部苦痛伴惡心2天，1天前在消化內(nèi)科門診擬“急性胃腸炎”治療，并輸注500ml5%葡萄糖，回家后消滅呼吸急促，深大呼吸，家屬訴呼出氣體有異味，其次天來急診就診?；颊咴V近半月來消滅夜尿量及次數(shù)明顯增加。入室體查：坐位血壓為0，呼吸36次/分，呼出氣體可聞及爛蘋果味，神志模糊，皮膚濕冷，雙瞳孔直徑3.5mm，光反射靈敏，走120次/分，律齊。入搶救室，測(cè)電腦血糖20mmol/l，血?dú)夥治鍪綪H7.01，堿剩余-282，CO28120893.2,尿常規(guī)示尿糖2+，尿酮3+，賜予胰島素10單位靜推，另配40mlNS+胰島素80單位2ml/h，大量補(bǔ)液，以NS+10%KCL+ATP-MgCL2〔使用胰島素后，可至低血鉀，故常規(guī)補(bǔ)鉀〕為宜，糾酸，5%NaHCO3150m〔PH<7.15才考慮，后患者收入內(nèi)分泌科住院。信任看完后大家都知道答案了吧——糖尿病酮癥酸中毒！2、45歲，男性患者，飲半兩白酒后消滅腹部不適，惡心，頭暈，眼花，無嘔吐及便血。患1周來由于上感使用頭孢類抗生素。既往高血壓，平素血壓150/100mmHg左右。入室血壓80/