心血管外科先天性主動脈瓣與瓣上瓣下狹窄手術(shù)技術(shù)操作規(guī)范

心血管外科先天性主動脈瓣與瓣上瓣下狹窄手術(shù)技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié)主動脈瓣狹窄【適應證】1.無癥狀的輕、中度主動脈瓣狹窄患者，每年應常規(guī)進行一次心電圖、X線胸片和超聲心動圖檢查。2.符合下列條件者應手術(shù)治療（1）有癥狀，重度主動脈瓣狹窄，或跨瓣壓差＞50mmHg。（2）升主動脈或其他心臟瓣膜病變需手術(shù)治療，同時合并重度主動脈瓣狹窄。（3）無癥狀，重度主動脈瓣狹窄，同時有左心室收縮功能受損表現(xiàn)。（4）無癥狀，重度主動脈瓣狹窄，但活動后有異常表現(xiàn)，如低血壓。3.危重主動脈瓣狹窄者，在嬰幼兒期即應積極處置，應在左心室功能受損至不可逆階段之前，選擇手術(shù)或球囊擴張術(shù)，并在此前積極糾正循環(huán)衰竭和酸中毒狀態(tài)，為手術(shù)治療創(chuàng)造良好的條件，提高手術(shù)的療效?！窘勺C】1.多器官功能衰竭。2.出凝血機制障礙?！拘g(shù)前準備】1.詳細向患者介紹機械瓣和生物瓣的優(yōu)、缺點，可能發(fā)生的并發(fā)癥，預期生存率等瓣膜手術(shù)有關(guān)事項。2.注意休息，避免劇烈或競爭性運動。平臥或蹲位站起時不宜過快。3.合并感染或拔牙時積極使用抗菌藥物，防止發(fā)生心內(nèi)膜炎。4.沒有心衰癥狀，心臟收縮功能正常的患者，不需藥物治療。5.有心衰吋，可以使用地高辛、利尿藥和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥。6.合并房顫時，為了控制心室率，可以使用地高辛、乙胺碘膚酮。7.對于主動脈瓣狹窄引起的心衰患者，一般不主張使用β受體阻滯藥和其他負性肌力藥物。8.如果患者以胸痛為主，為了緩解癥狀，可以謹慎使用硝酸酯類制劑和泵β受體阻滯藥。9.對于暈厥的患者，除非暈厥是由心動過緩或心動過速引起，藥物治療效果較差。10.術(shù)中建議備經(jīng)食管超聲（TEE），注意主動脈瓣環(huán)的大小。11.所有患者應測呈四肢血壓，以除外可能合并的主動脈畸形，如主動脈弓中斷和主動脈縮窄。12.對于危重主動脈瓣狹窄者，在手術(shù)之前應積極糾正循環(huán)衰竭和酸中毒。【操作方法及程序】1.主動脈瓣替換術(shù)（1）麻醉與體位：氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位。（2）手術(shù)步驟①切口及體外循環(huán)的建立：胸骨正中切口，經(jīng)升主動脈插動脈管，經(jīng)右心房插入一根粗的靜脈插管；如手術(shù)需要切開右心房，則需經(jīng)上、下腔靜脈插兩根靜脈管；常規(guī)經(jīng)房間溝右上肺靜脈前方插入左心引流管。②心肌保護：體溫降至32°C，阻斷主動脈，從主動脈根部灌注冷的含鉀晶體（小兒）或含血（成人）心臟停跳液.心室肥厚明顯者，心表用冰屑局部降溫。③主動脈瓣的顯露：心臟停跳后，橫行或斜行切開升主動脈，斜切口是距冠狀動脈開門約2cm處的上方橫形切開升主動脈，開始先從小切口看清局部解剖關(guān)系后，再將切口向右冠瓣和無冠瓣交界處延伸，直至該交界上方0.5cm處，再向另一端左上方延伸接近肺動脈處擴大切口。升主動脈擴張明顯者，也可以采用升主動脈橫切口暴露主動脈瓣，該切口在右冠狀動脈開口上方2cm左右，橫行切開升主動脈前部。切口上、下緣分別用牽引線牽開。④切除病變主動脈瓣：距主動脈瓣環(huán)2?3mm切除病變的主動脈瓣組織，切除順序多為左冠瓣、右冠瓣和無冠瓣。⑤瓣環(huán)大小的測定：用主動脈瓣換瓣專用塞規(guī)，測量主動脈瓣環(huán)的大小，選擇合適型號的人工瓣膜。⑥人工主動脈瓣的植入：人工主動脈瓣的縫合固定分為連續(xù)縫合和間斷縫合兩種方法。目前臨床上最常用的是間斷褥式縫合法。每一部分瓣環(huán)分別用7X17雙頭針帶墊片，垂直褥式縫合4?5針，縫線再穿過人工瓣膜的縫合緣，所有縫線縫好后將人工主動脈瓣順著縫線推入主動脈根部，確認人：[：瓣瓣環(huán)卡在組織環(huán)中后，各褥式縫合線逐一打結(jié)。連續(xù)縫合適用于暴露良好，自體主動脈瓣環(huán)較大者。在每一個竇的瓣環(huán)上用1根3-0無創(chuàng)滑線在環(huán)與人工瓣縫合緣之間做連續(xù)縫合，然后分3組牽拉連續(xù)縫線，將人工瓣推入自體瓣環(huán)，再用小神經(jīng)拉鉤逐個抽緊縫線，最后3組縫線的末端互相打結(jié)。⑦主動脈切口閉合與排氣，人工瓣縫合固定完成后，用試瓣器試瓣，確認人工瓣葉啟閉良好，自身瓣環(huán)與人造瓣縫合緣對合緊密和左右冠狀動脈開口無阻擋后，用4-0滑線閉合升主動脈切口，從升主動脈切口的兩端褥式和連續(xù)縫合各一遍，縫線在中間會合后打結(jié)。請麻醉醫(yī)師膨肺，驅(qū)使肺靜脈血回流入左心房及左心室，同時輕輕搖動心臟將左心內(nèi)的殘余氣體排除，此時升主動脈根部的停跳液灌注管也開始吸引，協(xié)助排盡左心內(nèi)的氣體。降低體外循環(huán)的灌注流量后開放升主動脈阻斷鉗，恢復冠狀動脈血流，心臟復跳。⑧體外循環(huán)的撤除，血流動力學滿意、體溫達到要求（鼻溫37°C，肛溫35°C，輔助循環(huán)時間充分（不少于主動脈阻斷時間的1/4）后，停止體外循環(huán)。常規(guī)地撤除體外循環(huán)裝置，包括拔除右心房插管（或上、下腔靜脈插管），觀測左心房壓力后拔除左心房引流管，停升主動脈根部的灌注管吸引，拔除灌注管，靜脈給魚精蛋白中和肝素，最后撤除升主動脈灌注管。⑨關(guān)胸、放置引流管：徹底止血后，心包和縱隔放置引流管，用鋼絲縫合固定胸骨，逐層縫合肌肉、皮下組織和皮膚。2.主動脈瓣交界切開術(shù)主要適用于兒童主動脈瓣為三葉結(jié)構(gòu)，三個交界融合，瓣膜呈拱頂狀，瓣口狹窄位于中央的病例，（1）麻醉與體位：氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位。（2）手術(shù)步驟①切口及體外循環(huán)的建立，同主動脈換瓣。②心肌保護，同主動脈換瓣。③主動脈瓣的顯露：同主動脈換瓣。④主動脈瓣交界切開：用圓刀切幵融合或粘連的主動脈瓣交界，既要考慮增加瓣葉活動幅度和瓣口面積，又不可造成明顯的瓣膜關(guān)閉不全。⑤主動脈切口閉合與排氣：瓣膜成形滿意后，主動脈切口閉合與排氣同主動脈換瓣。⑥體外循環(huán)的撤除：停止體外循環(huán)后，經(jīng)食管超聲評價主動脈瓣成形效果，如成形滿意，常規(guī)地撤除體外循環(huán)裝置，如成形效果不佳，則須再次轉(zhuǎn)機，替換病變主動脈瓣。⑦關(guān)胸、放置引流管：同主動脈換瓣。3.經(jīng)皮球囊導管擴張術(shù)近來已成為新生兒重癥主動脈瓣狹窄常用的急救方法。對嬰幼兒及小兒童主動脈瓣狹窄，經(jīng)皮球囊導管擴張術(shù)可能有較好的近、遠期效果。（1）經(jīng)股動脈逆行插管法：可分為聚乙烯單球囊法、雙球囊（包括雙葉及三葉球囊）法及Inoue球囊方法。聚乙烯單球囊方法①局麻下穿刺右股動脈，送入9F（適用于20mm以下的球囊導管）或14F導管鞘。②穿刺右股靜脈，送臨時起搏電極于右心室。③送入7F豬尾導管至升主動脈，并給予10000U肝素抗凝。④通過豬尾導管送入0.035或0.038m的直導絲，并將豬尾導管送入左心室。⑤計算主動脈瓣跨瓣壓差，并做左心室或升主動脈造影，以確定診斷，測量瓣環(huán)直徑。球囊直徑選擇以小于主動脈瓣環(huán)2mm為宜。⑥置入260mm超硬Amplatz替換導絲至左心室。⑦沿導絲將球囊引人主動脈瓣口，確保主動脈瓣位于球囊中央。以稀釋造影劑（一般為1：4稀釋）快速充盈球囊，待狹窄瓣口所致球囊壓跡消失，迅速回抽液體，并將球囊撤回升主動脈。⑧重復測量主動脈瓣口壓力階差，并做主動脈造影，以觀察有無主動脈瓣關(guān)閉不全及反流程度。雙葉及三葉球囊法的操作步驟基本與單球囊法相同；雙球囊法只是在對側(cè)股動脈再置入一條球囊導管，然后同時充盈兩條球囊擴張主動脈瓣JInoue球囊導管的操作方法亦基本與單球囊方法相同，只是球囊導管末端應接上帶有側(cè)臂的止血閥。（2>經(jīng)股靜脈房間隔穿刺順行法：同樣可分為聚乙烯球囊和Inoue球囊方法，其主要操作步驟基本相同。聚乙烯球囊方法①局麻下穿刺右股靜脈，采用常規(guī)方法穿刺房間隔并保留Mullins鞘于左心房內(nèi)。②經(jīng)Mullin鞘送入一內(nèi)充二氧化碳的端孔氣囊導管，使之經(jīng)左心房—左心室—升主動脈到達降主動脈。③沿此氣囊導管送入0.035或0.038in替換導絲至降主動脈，退出Mullin鞘，沿導絲送入14F擴張器擴張房間隔。④經(jīng)導絲換人球囊導管，使球囊中部置于主動脈瓣口，按上述方法進行擴張。⑤其余操作同經(jīng)股動脈逆行插管法。4.Ross手術(shù)適用于先天性主動脈瓣狹窄的兒童或年輕患者，將自體肺動脈瓣移植到主動脈瓣位置，再同種帶瓣肺動脈重建患者肺動脈。自體肺動脈瓣移植到主動脈瓣位置后，仍可生長是該方法主要優(yōu)越之處。遠期存在自體肺動脈瓣和同種肺動脈鈣化、失功的問題。（1）麻醉與體位：氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位。（2）手術(shù)步驟①切口及體外循環(huán)的建立：胸骨正中切口，經(jīng)升主動脈插動脈管，經(jīng)右心房插入一根粗的靜脈插管；常規(guī)經(jīng)房間溝右上肺靜脈前方插入左心引流管。②肺動脈瓣功能的術(shù)中觀察：并行循環(huán)下，切開肺動脈，觀察肺動脈瓣的結(jié)構(gòu)和啟閉功能。如其結(jié)構(gòu)和功能正常，與主動脈瓣環(huán)大小匹配，則于瓣環(huán)之上，橫斷主肺動脈。③心肌保護：同主動脈換瓣。④主動脈瓣的顯露：心臟停跳后，斜行切開升主動脈，切口上、下緣分別用牽引線牽開。⑤切除病變主動脈瓣：距主動脈瓣環(huán)2?3cm切除病變的主動脈瓣組織，切除順序多為左冠瓣、右冠瓣和無冠瓣。⑥自體肺動脈瓣的獲取：從右心室流出道完整挖出自體肺動脈瓣結(jié)構(gòu)，然后，進行適當修剪。⑦自體肺動脈瓣的植入：將修剪后的肺動脈瓣用間斷褥式縫合的方法固定于主動脈瓣環(huán)。⑧同種帶瓣肺動脈移植：將合適大小的帶瓣同種肺動脈移植到肺動脈遠心端和近心端之間，恢復右心室至肺動脈的血流連續(xù)性。⑨主動脈切口閉合與排氣：用4-0滑線閉合升主動脈切口，從升主動脈切口的兩端褥式和連續(xù)縫合各一遍，縫線在中間會合后打結(jié)。請麻醉醫(yī)師膨肺，驅(qū)使肺靜脈血回流入左心房及左心室，同時輕輕搖動心臟將左心內(nèi)的殘余氣體排除，此時升主動脈根部的停跳液灌注管也開始吸引，協(xié)助排盡左心內(nèi)的氣體。降低體外循環(huán)的灌注流量后開放升主動脈阻斷鉗，恢復冠狀動脈血流，心臟復跳。⑩體外循環(huán)的撤除：同主動脈換瓣。?關(guān)胸、放置引流管：徹底止血后，心包和縱隔放置引流管，用鋼絲縫合同定胸骨，逐層縫合肌肉、皮下組織和皮膚?！拘g(shù)后處理】1.控制液體的入量，以減輕心室前負荷；多數(shù)情況下，需要靜脈應用正性肌力藥物輔助。2.應用強心、利尿藥物，并適當補鉀。注意防止電解質(zhì)紊亂，低鉀，低鈉應及時糾正，必要吋通過建立深靜脈通道補充所需電解質(zhì)。3.心臟擴大明顯，心室電構(gòu)嚴重的患者，還應長期應用ACEI類藥物和受體阻滯藥。4.術(shù)后每日査凝血酶原時間、活動度、國際比值。換機械瓣的患者，必須終生抗凝，INR值維持在1.8-2.5。如為生物瓣，術(shù)后抗凝3個月，維持INR值在1.8-2.5.育齡期婦女月經(jīng)期間，可以適當減小華法林劑量。5.出院后注意調(diào)節(jié)飲食，控制體重增長過快?；顒右m量，避免心臟負荷過重。6.建議術(shù)后每年復査心電圖、X線胸片和超聲心動圖?！咀⒁馐马棥?.做主動脈切口時，應看清右冠狀動脈開口位置，防止因切口過低損傷右冠狀動脈。2.切除鈣化的主動脈瓣時，注意避免碎片掉入左心室；同時，剝除累及右無交界的鈣化斑塊，不可使用暴力，以免損傷房室傳導束，造成三度房室傳導阻滯。3.縫合人工瓣膜時，右無交界處的主動脈瓣環(huán)吃針不可太深，以免損傷房室傳導束。生物瓣的置入應防止瓣腳阻擋左右冠狀動脈開口。4.自體肺動脈瓣置入時，應保留其正常的瓣膜形態(tài)，避免瓣葉的扭曲和變形，造成嚴重瓣膜關(guān)閉不全。5.主動脈瓣經(jīng)皮球囊導管擴張術(shù)?！拘g(shù)中注意事項】1.球囊擴張過程中應密切注意血壓及心電圖，收縮壓低于60mmHg時應立即除去充盈.2.注意有無體循環(huán)栓塞及心包壓塞的征象。3.注意有無主動脈瓣關(guān)閉全雜音及急性左心衰竭征象?！拘g(shù)后處理】1.術(shù)后平臥24h，沙袋壓迫12h。2.靜脈應用抗生素3d。3.注意穿刺部位有無出血、血腫及足背動脈搏動情況。4.術(shù)后3d應復查超聲心動圖，以評價瓣口面積及有無主動脈瓣關(guān)閉不全及程度。第二節(jié)主動脈瓣上狹窄【適應證】跨狹窄段收縮期壓差＞50mmHg，心電圖顯示左心室肥厚及勞損，臨床有心絞痛、暈厥和心功能不全或合并其他嚴重心臟畸形者，均應手術(shù)治療。【禁忌證】1.多器官功能衰竭。2.出凝血機制障礙?！拘g(shù)前準備】1.應測量四肢血壓以除外可能合并的主動脈畸形，如主動脈弓中斷和主動脈縮窄。2.彌漫型狹窄的患者，需檢查有無腎、腦、腸系膜、肺等器官的動脈狹窄及其狹窄程度。3.完成術(shù)前常規(guī)化驗，血、尿常規(guī)，生化全套，凝血酶原時間、活動度，乙型肝炎、丙型肝炎免疫學檢査，梅毒、艾滋病病原學檢查?！静僮鞣椒俺绦颉?.局限型主動脈瓣上狹窄（1）麻醉與體位：氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位。（2）手術(shù)步驟①切口及體外循環(huán)的建立：同主動脈換瓣。②心肌保護：同主動脈換瓣。③主動脈瓣上狹窄的解除：心臟停跳后，先在正常的主動脈前壁上做一縱行切口，然后斜向無冠竇及右冠竇延長，形成一倒“Y”字形切口，將瓣上狹窄環(huán)在兩處切斷.然后，將滌綸編織片剪成與切口形狀相似大小的補片，內(nèi)墊自體心包，用4-0無創(chuàng)傷針線，先縫無冠竇加寬處，再縫前方右冠竇加寬處。最近有人提出“三片法'此方法可保持主動脈瓣環(huán)的幾何形態(tài)，利于主動脈瓣葉的對合。在狹窄環(huán)上方，橫斷升主動脈。沿3個主動脈竇的中線，向下剪開狹窄環(huán)，注意勿損傷左右冠狀動脈開口。用內(nèi)墊自體心包的3片淚滴狀滌綸編織片，分別加寬3個主動脈竇。然后，用4-0無創(chuàng)針線連續(xù)縫法將升主動脈兩斷端直接對端吻合。④體外循環(huán)的撤除，同主動脈換瓣。⑤關(guān)胸、放置引流管：徹底止血后，心包和縱隔放置引流管，用鋼絲縫合固定胸骨，逐層縫合肌肉、皮下組織和皮膚。2.彌漫型主動脈瓣上狹窄（1）麻醉與體位：氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位。（2）手術(shù)步驟①切口及體外循環(huán)的建立：同主動脈換瓣。②心肌保護：同主動脈換瓣。③主動脈瓣上狹窄的解除：心臟停跳后，縱行切開升主動脈，上至頭臂血管起始部主動脈弓，下至無冠竇，切除增厚的內(nèi)膜嵴，將同種肺動脈或主動脈剪成相似形狀和大小的補片，縫到切口上，擴大整個升主動脈和近端主動脈弓的管腔。如需解除主動脈弓或弓降部的狹窄，則需采取深低溫停循環(huán)或低流量選擇性腦灌注的方法。④休外循環(huán)的撤除：同i動脈換瓣。⑤關(guān)胸、放置引流管：沏底止血后，心包和縱隔放置引流管，用鋼絲縫合固定胸骨，逐層縫合肌肉、皮下組織和皮膚。3.左心室心尖-降主動脈轉(zhuǎn)流術(shù)少數(shù)升主動脈嚴重發(fā)育不全或主動脈弓遠端彌漫、嚴重狹窄不宜做成形術(shù)者，可用帶瓣外通道做左心室心尖-降主動脈轉(zhuǎn)流術(shù)。（1）麻醉與體位：氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位。（2）手術(shù)步驟①切口及體外循環(huán)的建立：胸腹聯(lián)合切口，正中劈開胸骨，將胸部切口向下延，做腹正中切口，游離腎動脈以下的腹主動脈.體外循環(huán)的建立同主動脈換瓣，②心肌保護：同主動脈換瓣。③建立左心室心尖-降主動脈轉(zhuǎn)流：心臟停跳后，在心尖無血管區(qū)切開左心室壁，并將切口修剪成圓洞狀，用4-0無創(chuàng)傷針線連續(xù)縫法及間斷褥式（帶小墊片）加固縫法，將心尖切口與合適大小的人造血管一端相吻合。然后，在心尖附近的膈肌上做一切口，將吻合好的人造血管通過膈肌切口送到腹腔內(nèi)。膈肌上的人造血管用止血鉗阻斷。檢査吻合口四周無漏血后，再在腹腔與腎動脈以下的腹主動脈進行吻合。用側(cè)壁鉗夾住腹主動脈前壁，根據(jù)需要剪掉人造血管過長的部分后，與腹主動脈做端側(cè)吻合。④體外循環(huán)的撤除：恢復循環(huán)前要徹底排除左心內(nèi)氣體，并仔細檢査吻合口有無漏血，移植的外通道有無扭曲。其余操作同主動脈換瓣。⑤關(guān)胸、關(guān)腹、放置引流管：徹底止血后，心包、縱隔和腹腔放置引流管。用鋼絲縫合固定胸骨，逐層縫合肌肉、皮下組織和皮膚。【術(shù)后處理】1.根據(jù)循環(huán)狀況調(diào)整血管活性藥物，輔助心臟功能。2.控制液體入量，注意保持電解質(zhì)平衡。3.應用強心、利尿藥物，并補鉀；適當應用血管擴張藥，防治心律失常。4.建議術(shù)后半年進行心電圖、X線胸片和超聲心動圖檢查，并定期復査?！咀⒁馐马棥?.解除瓣上狹窄時，注意勿損傷左右冠狀動脈開口。2.如需深低溫停循環(huán)或低流量選擇性腦灌注，注意腦的保護。3.做左心室心尖-降主動脈轉(zhuǎn)流，吻合應嚴密，防止出血和人工血管扭曲。第三節(jié)主動脈瓣下狹窄【適應證】中度以上主動脈瓣下狹窄伴左心室肥厚，或測定左心室與主動脈收縮壓差＞50mmHg，應盡早手術(shù)治療。【禁忌證】1.多器官功能衰竭。2.出凝血機制障礙。【術(shù)前準備】1.所有患者應測量四肢血壓以除外可能合并的主動脈畸形，如主動脈弓中斷和主動脈縮窄。2-完成術(shù)前常規(guī)化驗：血、尿常規(guī)，生化全套，凝血酶原時間、活動度，乙型肝炎、閃型肝炎免疫學檢査，梅毒、艾滋病病原學檢查。3. 向患者及其家屬講明，主動脈瓣下狹窄術(shù)后有狹窄復發(fā)的可能，存在一定的再次手術(shù)率?！静僮鞣椒俺绦颉?.單純隔膜型或纖維肌性狹窄環(huán)（1）麻醉與體位：氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位。（2）手術(shù)步驟①切口及俅外循壞的建立：同主動脈換瓣。②心肌保護：同主動脈換瓣。③主動脈瓣下狹窄的顯露和切除：心臟停跳后，橫行切開升主動脈，并向無冠竇方向延伸。切口上、下緣分別縫牽引線，用主動脈拉鉤牽拉右冠瓣葉及主動脈切口，即可顯露瓣下病變又可保護主動脈瓣膜。平行右冠瓣環(huán)在隔膜的起、止點之間做形切口，將隔膜切除，如隔膜附著在二尖瓣前葉及左冠竇下方，則吋用剝離子于隔膜在二尖瓣前葉附著處仔細地進行鈍性剝離