人為失誤與預防（船舶管理課件）

能力目標：

1、認識到人為因素的重要性2、了解失誤鏈跡象3、認識到疲勞和壓力的危害4、認識到培養(yǎng)情景意識的重要性學習任務：培養(yǎng)良好的情景意識。課內實踐：分組討論人的失誤指在某一特定系統(tǒng)中的操作人員在完成任務的過程中因意識、判斷或行為等出現(xiàn)疏忽(Neglect)，從而不能根據(jù)當時環(huán)境和情況進行適當?shù)牟僮?，最終致使其無法正確處理面臨的情況而發(fā)生系統(tǒng)運行的失常失誤鏈與事件鏈實踐證明，海上事故或災難很少是由一種人的失誤或單一事件所造成的，它們幾乎都是由一系列不嚴重的失誤或事件的疊加、互為因果導致的即，事故或災難是失誤鏈/事件鏈發(fā)展的最終結果失誤鏈與事件鏈圖2-1失誤鏈的發(fā)展過程多米諾骨牌效應海因里希事故因果鏈Heinrich’scauseandeffectchainofaccidents人的失誤的類型(1)疏忽或差錯(2)基于知識的失誤

(3)基于規(guī)則的失誤

(4)基于技能的失誤

(5)基于文化制約的失誤

(6)基于違反安全慣例的失誤一、人為失誤（一）人為失誤的分類①極限失誤：導致操作失敗的一種程序上失誤。②設計失誤：設計不周引起的失誤。③操作失誤：因操作不正確引起工作失敗、程序上的失敗，包括使用錯誤的程序，使用不當?shù)墓ぞ?，也包括動機上的失誤。④記憶與注意失誤：忘記、看錯、想錯等。⑤過程失誤：確認失誤、解釋失誤、判斷失誤，以及操作過程中的失誤。（二）人為失誤的原因人為失誤的產(chǎn)生是一個很復雜的問題。既有人的主觀原因，也有客觀原因；有生理、心理因素，也有環(huán)境因素。

1．產(chǎn)生不安全行為的內在因素

(1)生理、心理因素上的不足船員在上崗時，身體健康條件及心理因素沒有達到崗位要求，如視力弱、聽力差、反應遲鈍，身體本身存有不同的疾病，性格孤僻等。(2)安全素質差船員本人缺乏安全意識，沒有接受安全知識和安全技能的專業(yè)培訓，安全認識水平低下，應急應變的能力更差。(3)道德品質不良(4)違背生產(chǎn)規(guī)律不服從管理，不遵守操作規(guī)章，冒險蠻干，操作中隨心所欲，急于求成等。(5)身體疲勞精神不振，神志恍惚，力不從心，偷懶耍滑，作業(yè)中睡覺，心不在焉。

2．產(chǎn)生不安全行為的外在因素

(1)社會和家庭的影響由于社會和家庭的原因，使得船員思想情緒反常，加深煩惱和憂慮，思想混亂、注意力不集中，深深陷入苦悶沖動的情緒中。(2)客觀環(huán)境影響船員在高溫、嚴寒、風、雨、雪的環(huán)境中作業(yè)，船員在作業(yè)中受到噪聲、異光、異物等的刺激，身心受到嚴重的影響和刺激。(3)各種信息不準船員在作業(yè)中得到了錯誤的警報、指令，或者在船舶工作、生活中接受到了一些不正確或不準確的信息，造成心慌意亂、恐懼膽怯，作業(yè)時措手不及。(4)作業(yè)使用的設備存在缺陷船舶設備存在缺陷，技術性能差，超載運行，操作使用的索具不標準，沒有安全保護。(5)船舶管理失控船舶管理混亂，無章可循，違章操作無人追究，不遵守崗位職責。二、疲勞與壓力（一）疲勞1．疲勞容易引起的現(xiàn)象①不能集中注意力——不能組織有效的活動，注意一些瑣碎的小事而忽略了重大的問題，警惕性降低。②決策能力降低——錯誤地判斷和理解，沒有注意應該做的事情，具有冒險傾向。③記憶力降低——遺忘掉某項任務或任務的一個部分，工作程序錯漏，工作不認真。④反應遲鈍——對正常、非正常或緊急情況的反應遲鈍。⑤活動失去控制——不能保持清醒，提起重物時不能盡全力，語言障礙。⑥行為改變——沉默寡語、沮喪、易發(fā)怒及具有反社會的行為。⑦態(tài)度改變——估計不到危險，觀察不到警告信號，具有較高的冒險傾向。2．疲勞產(chǎn)生的原因

(1)船員自身方面，它與船員的生活方式、行為、個人愛好等有關，主要包括：①睡眠和休息。②生物鐘或生理節(jié)律。③心理和感情因素。④服用藥物。⑤工作量。(2)管理方面，它與船舶的管理及操作有關，主要包括：①組織因素。②航行／航次計劃。(3)船舶方面，它與可能引起疲勞的船舶特性有關，主要包括：①船舶設計。②設備可靠性。③檢查與維護。④船舶的運動。(4)環(huán)境方面，它包括外部環(huán)境與內部環(huán)境兩個方面。內部環(huán)境可能是噪音、船舶振動溫度等。外部環(huán)境有港口情況、天氣情況、船舶交通情況等。對船員而言，公認的疲勞原因有可能是以下幾種：①睡眠不足或睡眠質量不高。②休息不夠或休息質量不高。③緊張或不安。④噪聲或振動。⑤船舶移動。⑥飲食不當，疾病或服用藥物。⑦超負荷工作。

3．睡眠一個有效的睡眠必須同時具有以下三個條件：①合適的持續(xù)時間，每個人所需的睡眠時間不盡相同，通常認為平均7~8h是合適的②高質量的睡眠。③較好的連續(xù)性，睡眠不應被打斷。實踐證明：一個持續(xù)7h的睡眠，其效果遠勝于7個持續(xù)1h的打盹。

（二）壓力1．造成壓力的原因在工作環(huán)境中造成壓力的原因是多種多樣的，壓力的起因或來源大體分為三方面：工作壓力，家庭壓力、社會壓力。(80后)(1)工作壓力(2)家庭壓力(3)社會壓力2．人對壓力的反應人對壓力的反應受多種因素影響，例如，人的身體素質、心理承受力、對局面的控制程度和人實際感知潛在壓力事件的情況(1)短期反應短期反應，一方面來自于生理方面，另一方面來自于精神、情緒方面。生理方面有：頭痛，眼睛和視力問題；睡眠紊亂；消化失調；心跳加速；血液膽固醇增加和腎上腺激素含量增加。精神／情緒方面有：對工作不滿；焦慮；沮喪；易怒；失落；家中或單位人際關系破裂；酗酒和吸毒；吸煙和無法放松。

(2)長期反應就個體而言是指：胃／消化器官潰瘍；哮喘；糖尿??；關節(jié)炎；中風；高血壓；心血管疾病和心理疾病。對組織而言是指：曠工；不守時；員工流動率高，病假率高和生產(chǎn)效率低。3．壓力對工作的影響曠工出錯沮喪與同事關系差焦慮事故工作表現(xiàn)不穩(wěn)定注意力不能集中不正常的個人外表4.壓力管理(1)個體層面的壓力管理①認知性自我管理技能②應對性自我管理技巧③支持性自我管理技能④保護性自我管理技能(2)工作層面的壓力管理①合理的工作安排②自我工作能力提升(3)組織如何解壓①改善組織的工作環(huán)境和條件，減輕或消除工作條件惡劣給員工帶來的壓力。②從組織文化氛圍上鼓勵并幫助員工提高心理保健能力，學會緩解壓力、自我放松③組織制度、程序上幫助減輕員工壓力，加強過程管理。(4)船舶抵御壓力的方法①抵御壓力對輪機部團隊的影響。②良好的培訓。③岸上管理部門保證船上有足夠的適任人員進行工作。④良好的個人時間管理。⑤良好的健康狀況和充足的睡眠。⑥按已建立的標準操作程序來開展每項工作⑦即使在緊張的工作中，也應將幽默和愉快作為防止壓力積累的良藥。⑧按團隊的管理方式工作，其他成員可以發(fā)現(xiàn)存在的不足。5．預防壓力的措施①清理工作現(xiàn)場。②設計一份未來工作計劃表。③每隔20min休息一次。④不能中斷必須完成的一項工作⑤按時回家。⑥利用已經(jīng)討論的一些技術減少工作量，為自己、家庭和朋友留些時間。⑦澄清工作責任和工作期望值問題。⑧使工作更加有趣。⑨決定哪些是絕對要自己做的、哪些是分派給他人做的工作。⑩善于挖掘自己的聰明智慧。人的行為表現(xiàn)1.道德觀、人生觀和世界觀決定人的意識形態(tài)2.工作態(tài)度、意識、知識、認知決定人的安全行為水平影響安全行為的因素1.影響人的安全行為的因素1）個性心理因素---氣質的影響；性格的影響2）安全行為自覺性方面性格特征的影響2.社會心理因素的影響1）社會知覺的影響；2）價值觀的影響；3）角色的影響3.環(huán)境與物質的影響圖2-3人的行為矩陣風險系統(tǒng)：人-船(設備)-環(huán)境-管理

人為因素包括機艙人員的責任、知識、技能、經(jīng)驗、氣質、健康狀況，以及心理、生理和行為特點等方面情況

船舶因素主要表現(xiàn)在其本身的適航性能方面，即船舶設備裝置、操縱性能資料、貨載配置等方面的狀況

環(huán)境因素自然條件&航道條件&交通條件

管理因素管理不善或管理中存在缺陷疲勞模型及影響圖2-4疲勞的積累原理模型壓力模型及其影響圖2-5壓力與行為之間的關系最佳危險壓力壓力適度壓力太大壓力太小行為

預防疲勞的措施(1)合理安排輪機人員的工作與休息(2)提高輪機人員生理、心理素質(3)改進作業(yè)方法(4)改善機艙環(huán)境

緩解壓力的措施(1)緩解輪機人員的心理壓力(2)緩解輪機人員的工作壓力(3)嚴格執(zhí)行制度和程序(4)開展團隊培訓工作三、情景意識1．情景意識的含義。情景意識是人們對于事故發(fā)生的一種預知和警惕，是指在一個特定的時間對影響機器的因素和條件的準確感知，能敏捷地察覺和了解周圍情況的變化及影響，能正確考慮和計劃好即將面臨的局面，能隨時知曉與團隊任務相關的將發(fā)生的事情，能夠識別失誤鏈和在事故發(fā)生前將其破斷的能力等。2．情景意識對安全的影響情景意識是安全意識的一個重要組成部分，在船舶安全中起著相當關鍵的作用。工作人員的理解力，判斷力和適應性越強，情景意識就越高，事故風險就越小，安全系數(shù)就越高；工作人員不良的身體、心理、經(jīng)驗、操作技能及較低的領導與管理能力，都會導致低的情景意識，這樣安全性就低，發(fā)生事故的可能性就大；同時，工作人員對工況的熟悉程度越高，對局面和條件的感知越清晰準確，團隊協(xié)作能力越強，情景意識自然越高，是預防和控制輪機事故發(fā)生的有效方面。3．機艙管理中情景意識的培養(yǎng)

(1)輪機知識的積累是情景意識培養(yǎng)的基礎(2)加強輪機管理的關聯(lián)研究是培養(yǎng)情景意識的關鍵(3)良好工怍態(tài)度的形成是培養(yǎng)情景意識的保證(4)重視注意力的分配是情景意識培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)(5)做好輪機管理中特殊情景的預想是培養(yǎng)情景意識的助推器(6)加強對輪機管理案例的學習研究是情景意識培養(yǎng)的捷徑4．機艙管理中良好情景意識的保持保持良好的情景意識是預防和控制事故發(fā)生的有效措施。(1)身心狀況(2)經(jīng)驗與訓練(3)理解力與操作技能(4)適應性與熟悉程度(5)注意力與判斷力(6)領導與管理技能機艙事故發(fā)生作用機制海事的基本致因5條件1.自然條件；2.航道條件；3.船舶條件；4.交通條件；5.人員條件發(fā)生船舶事故的作用機制的條件組合類型：1.單一條件發(fā)生船舶事故的作用機制（5種）2.不涉及船員的復合條件事故的作用機制（11種）3.涉及船員的復合條件事故的作用機制（15種）

全面認識人的因素與船舶事故的關系1.機艙人員行為的模型2.機艙人員的信息處理3.機艙人員的決策4.機艙人員的操作

認真分析船舶機艙事故中涉及人的綜合影響因素1.主體原因---人的因素（檢查、操作、維修、應急處理）2.客體原因---人的因素以外的因素（外界環(huán)境、設備狀態(tài)）

注意調節(jié)生理與心理狀態(tài)

及時識別和破斷安全工作中的失誤鏈與事故鏈人、機艙設備、環(huán)境與事故的關系圖注意調整生理、心理狀態(tài)保持良好的生理心理狀態(tài)避免不正常的心理狀態(tài)1.僥幸心理；2.盲目自信與麻痹心理3.逞能好強心里；4.捷徑心里；5.膽怯心理；6.逆反心理Collision(碰撞)Grounding(擱淺)Flooding(進水)OnFire(火災)Pollution(污染)C=A×（K+S）

C–Capacity能力