胸外科胸廓出口綜合征手術(shù)技術(shù)操作規(guī)范

胸外科胸廓出口綜合征手術(shù)技術(shù)操作規(guī)范胸廓出口綜合征患者首先應(yīng)接受正規(guī)的物理治療，包括頸部運(yùn)動鍛煉、伸展斜角肌、加強(qiáng)肩帶肌的力量、糾正不良姿勢等。經(jīng)保守治療大多數(shù)患者的癥狀可緩解或治愈。大約10%患者無效而采用外科治療，常用的手術(shù)方法有前斜角肌切斷術(shù)和第1肋切除術(shù)。大多患者多采用兩者聯(lián)合切除，如有頸肋，一并切除。（一）前斜角肌切斷術(shù)【適應(yīng)證】1.前斜角肌異常肥大、攣縮或其他病變壓迫臂叢神經(jīng)者。2.經(jīng)檢査確定臂叢和（或）鎖骨下血管受壓迫是前斜角肌異常所致者。3.臂叢或鎖骨下血管受壓迫癥狀重，經(jīng)非手術(shù)治療無效者?！窘勺C】無絕對手術(shù)禁忌證?！静僮鞣椒俺绦颉?.術(shù)前準(zhǔn)備除常規(guī)手術(shù)須進(jìn)行血常規(guī)、生化、心電圖檢査外，術(shù)前1d應(yīng)預(yù)防性使用抗生素。2.麻醉與體位（1）局麻或全身麻醉。（2）取仰臥位，術(shù)側(cè)肩墊高30°，頭偏向健側(cè)。3.步驟（1）切口；在鎖骨上1.5cm處做與鎖骨平行的橫切口。（2）顯露前斜角肌：切斷頸闊肌，顯露鎖骨上神經(jīng)和頸外靜脈，將其牽開或切斷；暴露胸鎖乳突肌，暫時切斷并向內(nèi)側(cè)牽開，鈍性分離前斜角肌前方的脂肪組織，并結(jié)扎切斷頸橫動脈，顯露出前斜角肌肌腱。（3）切斷前斜角?。呵靶苯羌∏胺接须跎窠?jīng)，予以牽開。前斜角肌的外側(cè)是鎖骨下動脈，可觸及，分開前斜角肌與動脈之間的間隙，將前斜角肌切斷并切除病變部分。（4）縫合肌層及皮膚：肌層下安置橡皮引流條?！咀⒁馐马棥?.術(shù)中注意要點（1）前斜角肌腱部分要完全切除。（2）術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)，避免損傷膈神經(jīng)和鎖骨下血管。2.術(shù)后處理（1）術(shù)后第2天注意傷口引流，可拔除引流條。 （2）術(shù)后早期注意患肢功能鍛煉。（二）頸肋切除術(shù)【適應(yīng)證】術(shù)前檢査證實異常的頸肋是主要壓迫原因?！窘勺C】無絕對手術(shù)禁忌證?！静僮鞣椒俺绦颉?，術(shù)前準(zhǔn)備同前斜角肌切斷術(shù)。2.麻醉與體位同前斜角肌切斷術(shù)。3.手術(shù)步驟（1）在鎖骨上1.5cm處做與鎖骨平行的橫切口。（2）顯露頸肋并切除。手術(shù)操作與前斜角肌切斷術(shù)基本相同。胸鎖乳突肌和肩胛舌骨肌亦可不切斷，向內(nèi)側(cè)牽拉，切斷前斜角肌后，將臂叢神經(jīng)及鎖骨下動脈向下牽開，顯露出頸肋及其纖維索帶，切斷索帶，自頸肋前端沿肋骨向后剝離，連同骨膜將頸肋整段切除。（3）縫合肌層皮膚，放置引流條?！咀⒁馐马棥?.術(shù)中注意要點（1）完全切除頸肋骨膜，以防再生骨再致壓迫癥狀。（2）其余同前斜角肌切斷術(shù)。2.術(shù)后處理同前斜角肌切斷術(shù)。（三）經(jīng)腋下切口第1肋骨切除術(shù)【適應(yīng)證】檢査證實第1肋骨是導(dǎo)致本癥的重要原因?！窘勺C】無絕對手術(shù)禁忌證?！静僮鞣椒俺绦颉?.術(shù)前準(zhǔn)備同前斜角肌切斷術(shù)。2.麻醉與體位（1）麻醉：氣管內(nèi)插管全身麻醉。（2）體位：取健側(cè)臥位，患側(cè)上肢的前臂牽拉外展90度。3.手術(shù)步驟（1）在腋下沿腋毛下緣，背闊肌和胸大肌之間做一橫切口，長10cm。（2）顯露第1肋骨。切開皮膚、皮下組織，將縱行的胸外側(cè)動靜脈切斷、結(jié)扎，不切斷肌肉，分離肌間隙的疏松結(jié)締組織直至胸外筋膜。沿胸外筋膜向上分離直到第1肋，避免損傷胸壁到皮下組織的肋間肌皮神經(jīng)。（3）第1肋骨游離切除。將第1肋骨的前緣游離開，向下推開胸膜，剝離出肋骨的下面，然后用手指引導(dǎo)，緊貼肋骨剝離肋骨骨膜，仔細(xì)剝離前斜角肌肌腱附著于第1肋骨結(jié)節(jié)處，骨膜起子保持在骨膜下，將第1肋骨剝離后，在第1肋骨中部將其切斷，用庫克鉗牽拉第1肋前段，與鎖骨下靜脈分離，切斷肋鎖韌帶和第1肋骨胸骨附著處；第1肋骨的后部用庫克鉗夾住，沿肋骨床向后解剖，分離鎖骨下動脈和臂叢神經(jīng)，用骨膜起子剝離開中斜角肌附著于第1肋骨處。肋骨骨膜盡量切除，或切成段。（4）放置乳膠引流管，徹底止血，依層縫合切口。【注意事項】1.術(shù)中注意要點（1）注意第1肋骨呈扁平、水平位的解剖特點并仔細(xì)辨認(rèn)，以防誤將第2肋當(dāng)作第1肋切除。（2）第1肋骨前部有鎖骨下靜脈，通過前斜角肌肌腱附著點旁，后面有鎖骨下動脈，其后端及第1胸椎橫突前有臂叢神經(jīng)。應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)神經(jīng)血管束與第1肋骨的解剖關(guān)系，輕柔解剖，術(shù)中一定保持在骨膜下進(jìn)行剝離，避免損傷鎖骨下動、靜脈。（3）用骨膜起子剝離開中斜角肌第1肋骨附著處，避免損傷胸長神經(jīng)。（4）顯露胸肋關(guān)節(jié)，咬除肋骨頸、頭部時，避免損傷胸1和頸8神經(jīng)根。（5）盡量切除肋骨骨膜