《外科護(hù)理學(xué)》全套教案

PAGE3《外科護(hù)理學(xué)》教案

教案首頁學(xué)科外科護(hù)理學(xué)教師王鴿課題緒論專業(yè)護(hù)理教材及主要參考書教材：第四軍醫(yī)大學(xué)出版社第一版《外科護(hù)理學(xué)》參考書：人民衛(wèi)生出版社第一版《外科護(hù)理學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第二版《外科護(hù)理學(xué)》本科《外科護(hù)理學(xué)》第四版教學(xué)目的1、了解外科護(hù)理學(xué)的發(fā)展史及如何應(yīng)用護(hù)理程序來學(xué)習(xí)外科護(hù)理學(xué)的方法；2．熟悉外科護(hù)理學(xué)的范疇。3．熟悉如何學(xué)習(xí)外科護(hù)理學(xué)。4．熟悉外科護(hù)士應(yīng)具備的素質(zhì)。教學(xué)重點(diǎn)如何學(xué)習(xí)外科護(hù)理學(xué)。教學(xué)難點(diǎn)外科護(hù)士應(yīng)具備的素質(zhì)教學(xué)方法以講授為主，多舉實(shí)例，誘導(dǎo)和激發(fā)學(xué)生對(duì)外科護(hù)理學(xué)的學(xué)習(xí)興趣。教學(xué)內(nèi)容備注第一章緒論一、外科護(hù)理學(xué)的內(nèi)容護(hù)理學(xué):是一門獨(dú)立的、綜合的、為人類健康服務(wù)的應(yīng)用性學(xué)科。外科護(hù)理學(xué)：是護(hù)理學(xué)的一大分支，是研究如何對(duì)外科病人進(jìn)行整體護(hù)理的臨床護(hù)理學(xué)科。整體護(hù)理:要求護(hù)士要以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)，以護(hù)理程序?yàn)楹诵?，針?duì)人們不同的身心需要、社會(huì)文化需要提供最佳護(hù)理?，F(xiàn)代護(hù)理觀:是以整體人的健康為中心，全面照顧護(hù)理對(duì)象生理、心理、社會(huì)各方面的需求，達(dá)到促進(jìn)健康、預(yù)防疾病、協(xié)助康復(fù)、減輕痛苦的目的。健康是指身體上、精神上和社會(huì)適應(yīng)上均處于完好狀態(tài)，而不只是沒有疾病和不衰弱。發(fā)展歷程：以疾病為中心→以病人為中心→以人的健康為中心。外科護(hù)理學(xué)與外科學(xué)緊密相關(guān)，外科學(xué)是醫(yī)學(xué)科學(xué)的一個(gè)重要組成部分。在古代，外科學(xué)的范疇僅僅限于一些體表的疾病和外傷；但隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，對(duì)人體各系統(tǒng)、各器官的疾病在病因和病理方面獲得了比較明確的認(rèn)識(shí)，加之診斷方法和手術(shù)技術(shù)不斷地改進(jìn)，現(xiàn)代外科學(xué)已經(jīng)包括許多內(nèi)部的疾病。按病因分類，外科疾病大致可分為五類（一）損傷由暴力或其他致傷因子引起的人體組織破壞，例如內(nèi)臟破裂、骨折、燒傷等，多需要手術(shù)或其他外科處理，以修復(fù)組織和恢復(fù)功能。（二）感染致病的微生物或寄生蟲侵襲人體，導(dǎo)致組織、器官的損害、破壞、發(fā)生壞死和膿腫，這類局限的感染病灶適宜于手術(shù)治療，例如壞疽闌尾的切除、肝膿腫的切開引流等。（三）腫瘤絕大多數(shù)的腫瘤需要手術(shù)處理。良性腫瘤切除有良好的療效；對(duì)惡性腫瘤，手術(shù)能達(dá)到根治、延長(zhǎng)生存時(shí)間或者緩解癥狀的效果。（四）畸形先天性畸形，例如唇裂腭裂、先天性心臟病、肛管直腸閉鎖等，均需施行手術(shù)治療。后天性畸形，例如燒傷后瘢痕攣縮，也多需手術(shù)整復(fù)，以恢復(fù)功能和改善外觀。（五）其他性質(zhì)的疾病如結(jié)石、梗阻、功能障礙等常見的有器官梗阻如腸梗阻、尿路梗阻等；血液循環(huán)障礙如下肢靜脈曲張、門靜脈高壓癥等；結(jié)石形成如膽石癥、尿路結(jié)石等；內(nèi)分泌功能失常如甲狀腺功能亢進(jìn)癥等，也常需術(shù)治療予以糾正。外科學(xué)與內(nèi)科學(xué)的范疇是相對(duì)的。如上所述，外科一般以需要手術(shù)或手法為主要療法的疾病為對(duì)象，而內(nèi)科一般以應(yīng)用藥物為主要療法的疾病為對(duì)象。然而，外科疾病也不是都需要手術(shù)的，而常是在一定的發(fā)展階段才需要手術(shù)，例如化膿性感染，在初期一般先用藥物治療，形成膿腫時(shí)才需要切開引流。而一部分內(nèi)科疾病在它發(fā)展到某一階段也需要手術(shù)治療，例如胃十二指腸潰瘍引起穿孔或大出血時(shí)，常需要手術(shù)治療。不僅如此，由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)展，有的原來認(rèn)為應(yīng)當(dāng)手術(shù)的疾病，現(xiàn)在可以改用非手術(shù)療法治療，例如大部分的尿路結(jié)石可以應(yīng)用體外震波，使結(jié)石粉碎排出。有的原來不能施行手術(shù)的疾病，現(xiàn)在已創(chuàng)造了有效的手術(shù)療法，例如大多數(shù)的先天性心臟病，應(yīng)用了低溫麻醉或體外循環(huán)，可以用手術(shù)方法來糾正。特別在近年由于介入放射學(xué)的迅速進(jìn)展，使外科與內(nèi)科以及其他?？聘呌诮徊妗Ｋ裕S著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和診療方法的改進(jìn)，外科學(xué)的范疇將會(huì)不斷地更新變化。外科學(xué)的發(fā)展二、外科學(xué)、外科護(hù)理學(xué)及其發(fā)展外科學(xué)和整個(gè)醫(yī)學(xué)一樣，是人們長(zhǎng)期同疾病作斗爭(zhēng)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，其進(jìn)展則是由社會(huì)各個(gè)歷史時(shí)期的生產(chǎn)和科學(xué)技術(shù)發(fā)展所決定的。1.外科三大難題（阻礙外科學(xué)及外科護(hù)理學(xué)發(fā)展的三大障礙）：傷口感染化膿、手術(shù)出血和疼痛。2.直到19世紀(jì)中葉，無菌術(shù)、止血輸血、麻醉止痛技術(shù)的問世，使外科學(xué)飛躍發(fā)展。3.外科學(xué)在深度、廣度方面迅速發(fā)展。手術(shù)疼痛曾是妨礙外科發(fā)展的重要因素之一。1846年美國Morton首先采用了乙醚作為全身麻醉劑，并協(xié)助Warren用乙醚麻醉施行了很多大手術(shù)。自此，乙醚麻醉就被普遍地應(yīng)用于外科。1892年德國Schleich首先用可卡因作局部浸潤(rùn)麻醉，但由于其毒性高，不久即由普魯卡因所代替，至今普魯卡因仍為安全有效的局部麻醉藥。傷口"化膿"是100余年前外科醫(yī)生所面臨的最大困難問題之一，當(dāng)時(shí)，截肢后的死亡率竟高達(dá)40％～50％。1846年匈牙利Semmelweis首先提出在檢查產(chǎn)婦前用漂白粉水將手洗凈，遂使他所治療的產(chǎn)婦死亡率自10％降至1％，這是抗菌技術(shù)的開端。1867年英國Lister采用石炭酸溶液沖洗手術(shù)器械，并用石炭酸溶液浸濕的紗布覆蓋傷口，使他所施行的截肢手術(shù)的死亡率自40％降至15％，從而奠定了抗菌術(shù)的基本原則。1877年德國Bergmann對(duì)15例膝關(guān)節(jié)穿透性損傷傷員，僅進(jìn)行傷口周圍的清潔和消毒后即加以包扎，有12例痊愈并保全了下肢，他認(rèn)為，不能將所有的傷口都視為感染的，而不讓傷口再被沾污更為重要。在這個(gè)基礎(chǔ)上他采用了蒸氣滅菌，并研究了布單、敷料、手術(shù)器械等的滅菌措施，在現(xiàn)代外科學(xué)中建立了無菌術(shù)。1889年德國Furbringer提出了手臂消毒法，1890年美國Halsted倡議戴橡皮手套，這樣就使無菌術(shù)趨于完善。手術(shù)出血也曾是妨礙外科發(fā)展的另一重要因素。1872年英國Wells介紹止血鉗，1873年德國Esmarch在截肢時(shí)倡用止血帶，他們是解決手術(shù)出血的創(chuàng)始者。1901年美國Landsteiner發(fā)現(xiàn)血型，從此可用輸血來補(bǔ)償手術(shù)時(shí)的失血。初期采用直接輸血法，但操作復(fù)雜，輸血量不易控制；1915年德國Lewisohn提出了混加枸櫞酸鈉溶液，使血不凝固的間接輸血法，以后又有血庫的建立，才使輸血簡(jiǎn)便易行。直到19世紀(jì)中葉，無菌術(shù)、止血輸血、麻醉止痛技術(shù)的問世，使外科學(xué)飛躍發(fā)展?，F(xiàn)代外科學(xué)奠基于是19世紀(jì)40年代，先后解決了手術(shù)疼痛、傷口感染和止血、輸血等問題。1929年英國Fleming發(fā)現(xiàn)了青霉素，1935年德國Domagk倡用百浪多息（磺胺類藥），此后各國研制出一系列抗菌藥物，為外科學(xué)的發(fā)展開辟了一個(gè)新時(shí)代。再加以麻醉術(shù)的不斷改進(jìn)，輸血和補(bǔ)液的日益受到重視，這樣就進(jìn)一步擴(kuò)大了外科手術(shù)的范圍，并增加了手術(shù)的的安全性。50年代初期，低溫麻醉和體外循環(huán)的研究成功，為心臟直視手術(shù)開辟了發(fā)展道路。60年代開始，由于顯微外科技術(shù)的進(jìn)展，推動(dòng)了創(chuàng)傷、整形和移植外科的前進(jìn)。70年代以來，各種纖維光束內(nèi)窺鏡的出現(xiàn)，加之影像醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展（從B型超聲、CT、MRI、DSA到SPECT、PET）大大提高了外科疾病的診治水平；特別是介入放射學(xué)的開展，應(yīng)用顯微導(dǎo)管進(jìn)行超選擇性血管插管，不但將診斷，同時(shí)也將治療深入到病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。此外，生物工程技術(shù)對(duì)醫(yī)學(xué)正在起著更新的影響，而醫(yī)學(xué)分子生物學(xué)的進(jìn)展，特別對(duì)癌基因的研究，已深入到外科領(lǐng)域中。毫無疑問，外科學(xué)終將出現(xiàn)多方面的巨大變化。外科學(xué)在深度、廣度方面迅速發(fā)展。隨著現(xiàn)代外科學(xué)在廣度和深度方面的迅速發(fā)展，現(xiàn)在任何一個(gè)外科醫(yī)生已不可能掌握外科學(xué)的全部知識(shí)和技能；為了繼續(xù)提高水平，就必須有所分工。因此，外科要進(jìn)一步分為若干?？疲挥械陌慈梭w的部位，如腹部外科、胸心外科；有的按人體的系統(tǒng)，如骨科、泌尿外科、腦神經(jīng)外科、血管外科；有的是按病人年齡的特點(diǎn)，如小兒科、老年外科，有的是按手術(shù)的方式，如整復(fù)外科、顯微外科、移植外科；還有的是按疾病的性質(zhì)，如腫瘤外科、急癥外科等。特別是由于手術(shù)范圍的日益發(fā)展，對(duì)麻醉的要求不斷提高，就需要有麻醉教師；建立監(jiān)護(hù)病房，也是為了達(dá)到同一目的。三、如何學(xué)習(xí)外科護(hù)理學(xué)1.樹立正確的人生觀和價(jià)值觀——為人類健康服務(wù)。學(xué)習(xí)外科學(xué)的根本問題、首要問題，仍是為人的健康服務(wù)的問題。要經(jīng)常想到，醫(yī)生護(hù)士是在做人的工作，只有良好的醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)，才能發(fā)揮醫(yī)術(shù)的作用。如果外科醫(yī)生醫(yī)療思想不端正，工作粗疏，就會(huì)給病人帶來痛苦，甚至嚴(yán)重地?fù)p害病人的健康。2.以現(xiàn)代護(hù)理觀念為指導(dǎo)，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣堋?.注重理論與實(shí)踐相結(jié)合外科學(xué)的每一進(jìn)展，都體現(xiàn)了理論與實(shí)踐相結(jié)合的原則。以十二指腸潰瘍的外科治療為例：早年人們?cè)?jīng)施行胃空腸吻合或胃部分切除的手術(shù)以治療此病，但發(fā)現(xiàn)這些手術(shù)后潰瘍又可復(fù)發(fā)。通過一個(gè)階段的研究，了解到胃酸分泌及其對(duì)潰瘍的影響，乃確立了胃大部分切除術(shù)的原則。然而，胃大部分切除術(shù)雖能避免潰瘍復(fù)發(fā)，卻又帶來了生理紊亂的各種并發(fā)癥。又經(jīng)過對(duì)胃生理和潰瘍病病因的深入研究，人們才開始應(yīng)用迷走神經(jīng)切斷術(shù)來治療十二指潰瘍；通過術(shù)后療效的觀察，由迷走神經(jīng)干切斷術(shù)發(fā)展到選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)，繼而進(jìn)一步提高到現(xiàn)在認(rèn)為更符合生理原則的高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。一方面要認(rèn)真學(xué)習(xí)書本上的理論知識(shí)，另一方面必須親自參加實(shí)踐，也就是說，書本上的知識(shí)是不能代替實(shí)踐的。我們要善于分析實(shí)踐中所遇到的各種問題，不斷通過自己的獨(dú)立思考，把感性認(rèn)識(shí)和理性知識(shí)緊密地結(jié)合起來，從而提高我們發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力。不斷更新知識(shí)重視基本知識(shí)、理論。四、外科護(hù)士應(yīng)具備的素質(zhì)1、具有高度責(zé)任心2、具備扎實(shí)的業(yè)務(wù)素質(zhì)3、具備良好的身體素質(zhì)簡(jiǎn)述外科護(hù)理學(xué)的概況回顧護(hù)理學(xué)的臨床實(shí)踐和理論研究外科護(hù)理學(xué)特點(diǎn)、學(xué)習(xí)方法的介紹

教案首頁學(xué)科外科護(hù)理學(xué)教師王鴿課題水、電解質(zhì)及酸堿失衡病人的護(hù)理專業(yè)護(hù)理教材及主要參考書教材：第四軍醫(yī)大學(xué)出版社第一版《外科護(hù)理學(xué)》參考書：人民衛(wèi)生出版社第一版《外科護(hù)理學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第二版《外科護(hù)理學(xué)》本科《外科護(hù)理學(xué)》第四版教學(xué)目的1、熟悉正常體液的組成、分布、體液調(diào)節(jié)和正常酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制；2、掌握各種缺水、鉀代謝異常的臨床表現(xiàn)、治療和護(hù)理要點(diǎn)；3、掌握各種酸堿失衡的病理生理、治療及護(hù)理要點(diǎn)；教學(xué)重點(diǎn)1、各種缺水、鉀代謝異常的臨床表現(xiàn)、治療和護(hù)理要點(diǎn)；2、各種酸堿失衡的病理生理、治療及護(hù)理要點(diǎn)；教學(xué)難點(diǎn)1、正常體液的組成、分布、體液調(diào)節(jié)和正常酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制；2、各種酸堿失衡的病理生理及外科休克的病因、病理生理變化。教學(xué)方法1以講解法為主：結(jié)合臨床病例分析各種缺水、鉀代謝異常的臨床表現(xiàn)、治療和護(hù)理要點(diǎn)。2采用對(duì)比的方式，加深同學(xué)們對(duì)脫水的臨床表現(xiàn)及處理原則的印象。

教學(xué)內(nèi)容備注第二章水、電解質(zhì)及酸堿失衡病人的護(hù)理第一節(jié)概述一、體液組成及分布人體內(nèi)環(huán)境的平衡和穩(wěn)定主要由體液、電解質(zhì)及滲透壓所決定，且是維持細(xì)胞和各臟器生理功能的基本保證。1、體液水與電解質(zhì)構(gòu)成人體體液的基本成分。體液的具體分布情況如下表所示：注：⑴以上細(xì)胞內(nèi)、外液的數(shù)值均為占體重的百分比。⑵細(xì)胞外液稱為機(jī)體的內(nèi)環(huán)境。2、電解質(zhì)細(xì)胞外液中最主要的陽離子是Na+，主要的陰離子是Cl-、HCO3-和蛋白質(zhì)。細(xì)胞內(nèi)液中主要的陽離子是K+和Mg+，主要的陰離子是HPO42-和蛋白質(zhì)。血清鈉的正常值為135—150mmol/L；血清鉀的正常值為3.5—5.5mmol/L3、滲透壓細(xì)胞內(nèi)、外液的滲透壓基本相似，正常值為290—310mmol/L。二、體液平衡及調(diào)節(jié)1、水平衡一般成人24小時(shí)水分出入量表2、電解質(zhì)平衡⑴維持體液電解質(zhì)平衡相關(guān)的電解質(zhì)為Na+和K+。⑵Na+的一些特點(diǎn)：①Na+是構(gòu)成細(xì)胞外液滲透壓的主要離子。②正常成人對(duì)鈉的日需要量為4.5g。③攝入的鈉增多，隨尿排出的鈉也增多；攝入的鈉減少，隨尿排出的鈉也減少；不攝入鈉，隨尿基本上不排鈉。⑶K+的一些特點(diǎn)：①K+是構(gòu)成細(xì)胞內(nèi)液滲透壓的主要離子②正常成人對(duì)鉀的日需要量為2—3g。③攝入的鉀增多，隨尿排出的鉀也增多；攝入的鉀減少，隨尿排出的鉀也減少。不攝入鉀，隨尿也會(huì)排出鉀。3、體液平衡的調(diào)節(jié)機(jī)體主要通過腎臟來維持體液的平衡，保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。而腎臟的調(diào)節(jié)功能是受神經(jīng)和內(nèi)分泌反應(yīng)的影響，主要表現(xiàn)在以下兩大系統(tǒng)的調(diào)節(jié)：⑴下丘腦—垂體后葉—抗利尿激素系統(tǒng)（恢復(fù)和維持體液正常的滲透壓）⑵腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)（恢復(fù)和維持血容量）。第二節(jié)體液代謝的失衡一、水和鈉的代謝紊亂高滲性缺水護(hù)理評(píng)估（一）健康史1.水流失過多（1）腹瀉（2）尿崩癥（3）腎衰竭（4）糖尿病酸中毒（5）出汗過多2.水分?jǐn)z取不足（1）吞咽困難（2）因腦外傷致口渴中樞受損（3）昏迷，意識(shí)障礙，身體虛弱無力（4）無法獲得水分㈡身心狀況依據(jù)缺水程度和臨床癥狀輕重不同可分為三度：（三）診斷檢查1.尿液檢查比重＞1.0252.血液檢查血鈉濃度＞150mmol/L滲透壓＞310mmol/LRBC↑、HB↑、HCT↑護(hù)理診斷/問題（一）體液不足（二）心輸出量減少（三）有受傷的危險(xiǎn)（四）清除呼吸道無效（五）皮膚完整性受損（六）潛在并發(fā)癥（七）知識(shí)缺乏護(hù)理措施㈠維持適當(dāng)體液量應(yīng)盡早去除病因，防止體液繼續(xù)丟失，并進(jìn)行補(bǔ)液。已喪失的液體量的計(jì)算方法有：1、根據(jù)臨床表現(xiàn)估計(jì)失水量占體重的百分比，每喪失體重的1%，需補(bǔ)液400—500ml。2、根據(jù)血清鈉濃度計(jì)算：補(bǔ)水量（ml）=[血鈉測(cè)得值（mmol/L）-血鈉正常值（mmol/L）]×體重（kg）×4注意點(diǎn)：⑴血鈉正常值可用142mmol/L。⑵計(jì)算所得的補(bǔ)水量當(dāng)日只補(bǔ)一半，余下的一半在次日補(bǔ)給。此外還需補(bǔ)給當(dāng)日日需要量2000ml。⑶補(bǔ)給的液體可用5%葡萄糖溶液或0.45%的低滲鹽水。㈡維持皮膚及粘膜的完整性㈢防止因跌倒造成的損傷㈣健康教育【課堂小結(jié)】通過該堂課的教學(xué)，重點(diǎn)要求學(xué)生掌握好體液的組成、分布以及高滲性缺水病人的診斷及主要護(hù)理措施?！菊n后練習(xí)】1、什么是高滲性缺水？如何診斷高滲性缺水？2、高滲性缺水患者如何補(bǔ)液？低滲性缺水一、概述1、定義水和鈉同時(shí)缺失，但缺水少于缺鈉，故血清鈉低于正常范圍，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)，又稱慢性或繼發(fā)性缺水。2、病理生理改變二、護(hù)理評(píng)估㈠健康史病因：1、溶質(zhì)丟失過多2、水分?jǐn)z入過多3、溶質(zhì)過少㈡身心狀況依據(jù)缺鈉程度可分為三度：㈢診斷檢查1、尿液檢查尿比重降低，常在1.010以下，尿鈉、尿氯有明顯減少。2、血液檢查⑴血電解質(zhì)：血清鈉離子濃度低于135mmol/L。⑵血常規(guī)：血漿滲透壓小于290mmol/L；RBC、Hb、PCV（Hct）均下降。三、護(hù)理診斷㈠體液容積過量與攝取過量液體、溶質(zhì)丟失過量或不適當(dāng)?shù)娜苜|(zhì)攝取有關(guān)㈡低效性呼吸型態(tài)與肺水腫有關(guān)㈢皮膚完整性受損與組織水腫有關(guān)㈣腹瀉與體液容積過多及低鈉血癥有關(guān)㈤潛在并發(fā)癥疼痛，思維過程改變㈥?duì)I養(yǎng)失調(diào)與營(yíng)養(yǎng)攝入不足、丟失過多有關(guān)㈦知識(shí)缺乏缺乏低滲性缺水方面的知識(shí)四、護(hù)理措施㈠維持適當(dāng)體液量已喪失的液體量的計(jì)算方法有：1、根據(jù)臨床缺鈉程度估計(jì)需要補(bǔ)給的液體量例如，體重60kg的病人，測(cè)定血清鈉為135mmol/L，則估計(jì)每公斤體重喪失氯化鈉0.5g，共缺鈉鹽30g。一般可先補(bǔ)給一半，即15g，再加上鈉的日需要量4.5g，共19.5g。然后用5%葡萄糖鹽水或高滲鹽水（如3%、5%NaCl）來進(jìn)行補(bǔ)液。5%葡萄糖鹽水中含5%葡萄糖及0.9%NaCl，故假設(shè)需補(bǔ)充的5%葡萄糖鹽水為Xml，0.9%×Xml=19.5g，計(jì)算得出X≈2167ml，因此可用5%葡萄糖鹽水2000ml進(jìn)行補(bǔ)液。注意：還應(yīng)給日需要量2000ml2、根據(jù)血清鈉濃度計(jì)算：需要補(bǔ)充的鈉鹽量（mmol）=[血鈉正常值（mmol/L）-血鈉測(cè)得值（mmol/L）]×體重（kg）×0.60（女性0.50）。注意點(diǎn)：⑴血鈉正常值可用142mmol/L計(jì)算。⑵17mmolNa+=1g鈉鹽。⑶當(dāng)天補(bǔ)給1/2的計(jì)算量和日需要量4.5g，其中2/3量可用高滲鹽水（5%或7.5%氯化鈉溶液輸給，其余量以等滲鹽水補(bǔ)給）。㈡增加肺部氣體交換功能㈢避免受傷及減輕頭痛㈣攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)㈤心理支持等滲性缺水一、概述1、定義水和鈉成比例喪失，血清鈉仍在正常范圍，細(xì)胞外液的滲透壓也保持正常，因細(xì)胞外液量迅速減少，故又稱急性缺水或混合性缺水，是外科病人中最常見的缺水類型。2、病理生理改變二、護(hù)理評(píng)估㈠健康史病因主要有三種：1、鈉及水的丟失2、鈉及水的攝取不足3、體內(nèi)液體不當(dāng)?shù)姆e聚，血漿的液體轉(zhuǎn)移到組織間隙㈡身心狀況1、缺水癥狀口渴不明顯，甚至不口渴；尿量減少，尿比重增高；惡心、乏力、厭食、唇舌干燥、皮膚彈性降低、眼球下陷。2、缺鈉癥狀以血容量不足的癥狀為主。體液?jiǎn)适н_(dá)到體重的5%時(shí)，就有血容量不足的表現(xiàn)；當(dāng)體液?jiǎn)适н_(dá)到體重的6%—7%時(shí)，休克表現(xiàn)明顯常伴代謝性酸中毒；若因大量胃液?jiǎn)适碌牡葷B性缺水，可并發(fā)代謝性堿中毒。㈢診斷檢查1、尿液檢查尿量減少或無尿。尿比重增高，大于1.025。2、血液檢查⑴血電解質(zhì)：血清鈉離子濃度在135—150mmol/L。⑵血常規(guī)：血漿滲透壓290—310mmol/L；RBC、Hb、PCV（Hct）增高。三、護(hù)理診斷㈠有受傷的危險(xiǎn)與血容量減少引起的體位性低血壓有關(guān)㈡體液容積缺失與腹瀉及嘔吐有關(guān)㈢心輸出量減少與體液容積丟失有關(guān)㈣營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與腹瀉及嘔吐有關(guān)㈤排尿型態(tài)改變與腎血流減少有關(guān)四、護(hù)理措施㈠維持適當(dāng)體液量已喪失的液體量的計(jì)算方法是：注意點(diǎn)：1、還應(yīng)補(bǔ)給日需要量2000ml和鈉4.5g。2、已喪失的液體量一般可用等滲鹽水或平衡鹽溶液。大量補(bǔ)充等滲鹽水后可致高氯性酸中毒，故用平衡鹽溶液較為合理和安全，常用的有乳酸鈉復(fù)方氯化鈉溶液（1.86%乳酸鈉溶液和復(fù)方氯化鈉溶液之比1：2）和碳酸氫鈉等滲鹽水溶液（1.25%碳酸氫鈉溶液和等滲鹽水溶液之比1：2）。3、當(dāng)患者出現(xiàn)脈搏細(xì)速和血壓下降等癥狀常表示細(xì)胞外液的喪失量已達(dá)體重的5%，可先從靜脈給病人快速滴注上述溶液約3000ml（按體重60kg計(jì)算），以恢復(fù)血容量。如無血容量不足的表現(xiàn)時(shí)，則可給病人上述用量的1/2—2/3，即1500—2000ml，補(bǔ)充缺水量。㈡避免體位性低血壓造成身體創(chuàng)傷㈢攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)㈣心理支持低鉀血癥一、護(hù)理評(píng)估㈠健康史病因主要有三種：1.鉀攝入不足2.鉀丟失過多3.鉀由細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)（鉀的分布異常）㈡身心狀況1.神經(jīng)-肌肉興奮性降低的表現(xiàn)肌無力為最早表現(xiàn)，一般先出現(xiàn)四肢肌軟弱無力,以后延及軀干及呼吸??；可出現(xiàn)吞咽困難，甚至食物或飲水嗆入呼吸道，累及呼吸肌時(shí)出現(xiàn)呼吸困難甚至窒息；嚴(yán)重者有腱反射減弱、消失或軟癱。2.胃腸道癥狀惡心、厭食，腸蠕動(dòng)減弱，腸鳴音減弱，腹脹，麻痹性腸梗阻及絞痛，便秘。3.心臟功能異常的癥狀主要為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常。表現(xiàn)為：心跳變慢，心房節(jié)律障礙，室性早搏，脈搏細(xì)弱，心率不整，嚴(yán)重者心跳停止。4.中樞神經(jīng)抑制癥狀因腦細(xì)胞代謝功能障礙，可出現(xiàn)意識(shí)混亂，易受刺激，急躁不安，嗜睡，抑郁。5.泌尿系統(tǒng)癥狀因尿濃縮功能障礙，可出現(xiàn)尿量增加，夜尿多。因膀胱平滑肌無力，可出現(xiàn)尿潴留。6.代謝性堿中毒血清鉀過低時(shí)，K+從細(xì)胞內(nèi)移出，與Na+和H+交換增加，即每移出3個(gè)K+，就有2個(gè)Na+和1個(gè)H+移入細(xì)胞，使細(xì)胞外液H+濃度下降；其次，腎遠(yuǎn)曲小管Na+—K+交換減少，Na+—H+交換增加，排H+增多，結(jié)果發(fā)生低鉀性堿中毒，病人出現(xiàn)堿中毒的一些癥狀，但尿液呈酸性，故又稱反常性酸性尿。低鉀性堿中毒的表現(xiàn)為頭暈、躁動(dòng)、昏迷、呼吸變淺、面部及四肢肌肉抽動(dòng)、手足抽搦、口周及手足麻木、有時(shí)可伴有軟癱。㈢診斷檢查1.血液檢查血電解質(zhì)：血清K+濃度低于3.5mmol/L。血?dú)夥治觯貉狿H值升高且常伴代謝性堿中毒。2.尿液檢查尿量增多，尿比重下降。3.心電圖改變?nèi)扁洉r(shí)典型的心電圖改變?yōu)椋篢波降低、增寬、雙相或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長(zhǎng)和U波。二、護(hù)理診斷㈠有受傷的危險(xiǎn)與骨骼肌無力有關(guān)㈡心輸出量減少與心率不整有關(guān)㈢氣體交換受損與呼吸肌無力有關(guān)㈣便秘與平滑肌無力及腸蠕動(dòng)緩慢有關(guān)㈤排尿異常與腎臟濃縮能力受損及膀胱平滑肌無力有關(guān)㈥?duì)I養(yǎng)失調(diào)與食欲不振或麻痹性腸梗阻有關(guān)㈦活動(dòng)無耐力與骨骼肌無力有關(guān)㈧知識(shí)缺乏缺乏低鉀血癥的有關(guān)知識(shí)三、護(hù)理措施補(bǔ)鉀最安全的途徑是口服補(bǔ)鉀，最常用的口服藥是10%KCl。如患者無法口服，應(yīng)考慮靜脈補(bǔ)鉀。㈠靜脈補(bǔ)鉀的原則：1.尿量正常（見尿補(bǔ)鉀）一般以尿量超過40ml/h或500ml/d方可補(bǔ)鉀。2.濃度不高補(bǔ)液中鉀濃度不宜超過40mmol/L，即靜脈滴注的液體中，鉀鹽濃度不可超過0.3%。例如：5%葡萄糖溶液1000ml中最多只能加入10%氯化鉀溶液多少毫升？假設(shè)最多只能加入10%氯化鉀溶Xml，X×10%/1000=0.3%，計(jì)算得出X=30ml，所以5%葡萄糖溶液1000ml中最多只能加入10%氯化鉀溶液30ml。3.滴速勿快一般限制速度在0.75—1.5g/h，即補(bǔ)鉀速度一般不宜超過20mmol/h或60滴/分鐘。4.總量限制補(bǔ)鉀量應(yīng)限制在每天80—100mmol（以每克氯化鉀相等于13.4mmol鉀計(jì)算，約需補(bǔ)充氯化鉀6—8克/天）。對(duì)一般性缺鉀病人（臨床癥狀較輕，血鉀常在3—3.5mmol/L），每日補(bǔ)氯化鉀總量4—5g；嚴(yán)重缺鉀者（血鉀多在3mmol/L以下），每日補(bǔ)氯化鉀總量不宜超過6—8g。5.禁止推注可引起血鉀濃度突然升高，導(dǎo)致心跳驟停。㈡預(yù)防具有高危險(xiǎn)因素的病人發(fā)生低鉀血癥㈢建立一適當(dāng)且安全的活動(dòng)方式㈣攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)及防止便秘㈤觀察心率（律）的變化及呼吸情況高鉀血癥一、護(hù)理評(píng)估㈠健康史病因主要有三種：1.鉀攝入過多2.鉀排泄減少3.細(xì)胞內(nèi)鉀釋出過多（鉀的分布異常）㈡身心狀況1.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀⑴輕度高鉀血癥病人為神經(jīng)—肌肉興奮性升高的表現(xiàn)：手足感覺異常，疼痛，肌肉輕度抽痛。⑵重度高鉀血癥病人為神經(jīng)—肌肉興奮性降低的表現(xiàn)：四肢無力，腱反射消失甚至弛緩性麻痹，神志淡漠或恍惚。2.胃腸道癥狀惡心、嘔吐，小腸絞痛，腹脹、腹瀉。3.心臟功能異常的癥狀可有心動(dòng)過緩、心率不齊，甚至出現(xiàn)舒張期心搏驟停。4.微循環(huán)障礙的表現(xiàn)血鉀過高的刺激作用使微循環(huán)血管收縮，出現(xiàn)皮膚蒼白、濕冷、青紫及低血壓等表現(xiàn)。㈢診斷檢查1.血液檢查血電解質(zhì)：血清K+濃度高于5.5mmol/L。血?dú)夥治觯貉狿H值降低且常伴代謝性酸中毒。2.尿液檢查尿鉀含量增高。3.心電圖改變血清鉀大于7mmol/L者，幾乎都有異常心電圖的表現(xiàn)：早期為T波高而尖，QT間期延長(zhǎng)，隨后出現(xiàn)QRS波增寬，PR間期延長(zhǎng)。二、護(hù)理診斷㈠心輸出量減少與心律不齊及心肌功能改變有關(guān)㈡腹瀉與平滑肌活動(dòng)過度及腸蠕動(dòng)增加有關(guān)㈢自我照顧能力缺乏與手足感覺異常，肌無力有關(guān)㈣疼痛與肌肉顫動(dòng)收縮有關(guān)㈤焦慮與神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增加有關(guān)㈥活動(dòng)無耐力與肌無力及馳緩性麻痹有關(guān)㈦知識(shí)缺乏缺乏對(duì)引起高血鉀原因的了解三、護(hù)理措施㈠降低血清鉀濃度1.禁鉀立即停給一切帶有鉀的藥物或溶液，避免進(jìn)食含鉀量高的食物。2.轉(zhuǎn)鉀（使鉀離子暫時(shí)轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)）⑴靜脈輸注5%碳酸氫鈉溶液促進(jìn)Na+—K+交換。⑵25%葡萄糖100—200ml，每3—4克糖加入1u胰島素靜脈滴注。⑶腎功能不全，可用10%葡萄糖酸鈣溶液100ml、11.2%乳酸鈉溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml、胰島素30u，24小時(shí)靜脈持續(xù)滴注，每分鐘6滴。3.排鉀⑴應(yīng)用陽離子交換樹脂口服或保留灌腸，每克可吸附1mmol鉀；也可口服山梨醇或甘露醇導(dǎo)瀉以及呋塞米（速尿）靜脈推注排鉀。⑵腹膜透析或血液透析。㈡對(duì)抗心律失?？捎免}離子對(duì)抗鉀離子對(duì)心肌的毒性作用，臨床上常用的是10%葡萄糖酸鈣靜脈注射。㈢恢復(fù)正常的胃腸功能㈣解除病人疼痛綜上所述，糾正高鉀血癥的主要原則為禁鉀、抗鉀、轉(zhuǎn)鉀和排鉀?！菊n堂小結(jié)】通過該堂課的教學(xué)，重點(diǎn)要求學(xué)生掌握好低滲性缺水、等滲性缺水、低鉀血癥病人的診斷、主要護(hù)理措施以及靜脈補(bǔ)液的原則?！菊n后練習(xí)】1、什么是低滲性缺水？如何診斷低滲性缺水？2、低滲性缺水患者如何補(bǔ)液？3、什么是等滲性缺水？如何診斷等滲性缺水？4、等滲性缺水患者如何補(bǔ)液？5、靜脈補(bǔ)液的原則是什么？6、什么是低鉀血癥？如何診斷低鉀血癥？7、靜脈補(bǔ)鉀的原則是什么？第三節(jié)酸堿平衡及調(diào)節(jié)1.緩沖系統(tǒng)在體液的眾多緩沖系統(tǒng)當(dāng)中最重要的緩沖系統(tǒng)是碳酸-碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)，即HCO3－/H2CO3。其比值決定血漿PH值，HCO3-/H2CO3的比值一般為20/1。調(diào)節(jié)機(jī)制：當(dāng)體內(nèi)酸增多時(shí)，HCO3-與強(qiáng)酸中和，產(chǎn)生的反應(yīng)為：H++HCO3－→H2CO3→CO2↑+H2O⑵當(dāng)體內(nèi)堿增多時(shí)，H2CO3與強(qiáng)堿中和，產(chǎn)生的反應(yīng)為：OH－+H2CO3→HCO3－+H2O2.臟器調(diào)節(jié)⑴肺的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)機(jī)制：主要通過調(diào)節(jié)二氧化碳的排出量來調(diào)節(jié)腎的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)機(jī)制：腎的作用是排酸（H+）并回收HCO3－。當(dāng)體內(nèi)多酸時(shí)，此作用加強(qiáng)；體內(nèi)多堿時(shí)，此作用減弱。代謝性酸中毒一、護(hù)理評(píng)估㈠健康史病因主要有四種：1.氫離子產(chǎn)生過多2.氫離子排泄過少3.[HCO3－]產(chǎn)生過少4.[HCO3-]排泄增加㈡身心狀況1.呼吸代償?shù)谋憩F(xiàn)為較典型的癥狀，表現(xiàn)為呼吸深而快（Kussmaul呼吸），呼吸頻率可高達(dá)40—50次/分，呼出的氣體帶有酮味（爛蘋果氣味）2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀酸中毒抑制腦細(xì)胞代謝活動(dòng)，主要表現(xiàn)為抑制癥狀，可有表情淡漠、疲乏無力、嗜睡、精神混亂、定向感喪失、木僵、昏迷。3.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀酸中毒時(shí)常伴有高鉀，可引起肌張力降低、腱反射減弱或消失，骨骼肌無力，弛緩性麻痹。4.心血管系統(tǒng)癥狀酸中毒時(shí)[H+]增高，且常伴血[K+]增高，兩者都可抑制心肌收縮力，出現(xiàn)心跳減慢，心音降低，心律失常，血壓低。[K+]增高，刺激毛細(xì)血管擴(kuò)張，可出現(xiàn)面部潮紅，口唇櫻桃紅，但休克時(shí)，皮膚粘膜因缺氧而發(fā)紺。㈢診斷檢查1.血液檢查血?dú)夥治觯貉篜H值低于7.35，血漿[HCO3－]低于24mmol/L，PCO2低于40mmHg。2.尿液檢查尿PH值常低于4.5。3.心電圖檢查T波升高，QRS波變寬，PR間距延長(zhǎng)。二、護(hù)理診斷㈠低效性呼吸型態(tài)與呼吸代償或呼吸困難有關(guān)㈡心輸出量減少與血鉀過多造成心律不齊有關(guān)㈢思維過程改變與中樞神經(jīng)受抑制有關(guān)㈣體液不足與嘔吐、腹瀉有關(guān)㈤活動(dòng)無耐力與神經(jīng)肌肉受抑制致肌肉無力，反射降低有關(guān)㈥有受傷的危險(xiǎn)與中樞神經(jīng)受抑制導(dǎo)致精神混亂、定向感喪失有關(guān)㈦皮膚完整性受損與酸中毒致皮膚干燥、潮紅有關(guān)㈧知識(shí)缺乏與對(duì)過量攝入酸性藥物的危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足有關(guān)三、護(hù)理措施積極處理原發(fā)病、消除誘因，逐步糾正代謝性酸中毒。1.輕度代謝性酸中毒（血漿[HCO3－]為16—18mmol/L）者，一經(jīng)消除病因和補(bǔ)液糾正缺水后，一般不需要用堿性藥物治療。2.重癥酸中毒（血漿[HCO3－]低于10mmol/L）者，需應(yīng)用堿劑治療。常用藥物為5%碳酸氫鈉溶液。具體計(jì)算公式為：所需[HCO3－]的量（mmol）=[HCO3－正常值（mmol/L）-HCO3－測(cè)得值（mmol/L）]×體重（kg）×0.45%NaHCO3（ml）=[HCO3－正常值（mmol/L）-HCO3－測(cè)得值（mmol/L）]×體重（kg）×0.6注意點(diǎn)：⑴5%碳酸氫鈉溶液每20ml含有Na+和HCO3－各12mmol。⑵一般將計(jì)算所得的輸給量的一半在2—4小時(shí)內(nèi)輸完，以后再根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果決定是否繼續(xù)輸入余量。由于代謝性酸中毒時(shí)血[Ca2＋]增多，而酸中毒糾正后減少，故不宜使血漿[HCO3－]過快超過14—16mmol/L，以免引起手足抽搐，如出現(xiàn)應(yīng)給予靜推葡萄糖酸鈣治療。此外，在糾正酸中毒同時(shí)大量K+移到細(xì)胞內(nèi)，引起低鉀血癥，故應(yīng)注意補(bǔ)鉀。代謝性堿中毒一、護(hù)理評(píng)估㈠健康史病因主要有四種：1.酸性胃液?jiǎn)适н^多2.堿性物質(zhì)輸入過多3.缺鉀4.某些利尿藥的作用㈡身心狀況1.呼吸系統(tǒng)癥狀代謝性堿中毒時(shí)，抑制呼吸中樞，故呼吸淺而慢。2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀腦細(xì)胞代謝障礙，主要表現(xiàn)為焦慮、激動(dòng)、強(qiáng)直、抽搐、感覺異常，譫妄、精神錯(cuò)亂，嗜睡，甚至昏迷。3.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀堿中毒時(shí)常伴有血中離子化鈣減少，可出現(xiàn)肌張力增加，腱反射亢進(jìn)和手足抽搐的表現(xiàn)。4.心血管系統(tǒng)癥狀伴有低鉀血癥，可出現(xiàn)心跳加快，血壓正?；蛳陆怠＂缭\斷檢查1.血液檢查血?dú)夥治觯貉篜H值高于7.45，血漿[HCO3－]高于正常值，PCO2高于40mmHg。2.尿液檢查尿PH值高于7.0。二、護(hù)理診斷㈠低效性呼吸型態(tài)與呼吸效力減低，胸廓活動(dòng)降低有關(guān)㈡感覺和知覺改變與中樞神經(jīng)系統(tǒng)應(yīng)激性增強(qiáng)有關(guān)㈢體液不足與嘔吐、胃腸減壓等有關(guān)㈣活動(dòng)無耐力與肌肉無力，呼吸效力減低有關(guān)㈤有受傷的危險(xiǎn)與意識(shí)程度改變及肌肉強(qiáng)直抽搐有關(guān)㈥有誤吸的危險(xiǎn)與嘔吐有關(guān)㈦知識(shí)缺乏缺乏對(duì)代謝性堿中毒的防范知識(shí)三、護(hù)理措施積極處理原發(fā)疾病，并進(jìn)行補(bǔ)液治療。具體補(bǔ)液方法：1.對(duì)喪失胃酸所致的代謝性堿中毒，可輸注等滲鹽水或葡萄糖鹽水，糾正低氯性堿中毒。2.代謝性堿中毒者幾乎都伴有低鉀血癥，故需考慮補(bǔ)鉀。3.嚴(yán)重代謝性堿中毒者（PH值＞7.65，血漿[HCO3－]為45—50mmol/L），可應(yīng)用0.1mmol等滲鹽酸溶液來迅速排除過多的[HCO3－]。需要補(bǔ)給的酸量（mmol）=[測(cè)得HCO3－（mmol/L）-希望達(dá)到的HCO3－（mmol/L）]×體重（kg）×0.4呼吸性酸中毒一、護(hù)理評(píng)估㈠健康史病因主要有四種：1.呼吸中樞抑制2.胸部活動(dòng)受限3.呼吸道阻塞4.肺泡微血管的阻斷㈡身心狀況1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為頭痛、嗜睡、定向力喪失、木僵、譫妄，甚至昏迷。2.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀腱反射減低，骨骼肌無力，弛緩性麻痹。3.呼吸系統(tǒng)癥狀慢性換氣衰竭，無效型呼吸，如哮喘、呼吸困難。4.皮膚系統(tǒng)癥狀皮膚常干燥、蒼白，嚴(yán)重?fù)Q氣不足時(shí)四肢末梢發(fā)紺。㈢診斷檢查血?dú)夥治鰴z查：性呼吸性酸中毒時(shí)，PH值低于7.30，PaCO2增高，血漿[HCO3－]正常。⑵慢性呼吸性酸中毒時(shí)，PH值下降，PaCO2增高，血漿[HCO3－]增加。二、護(hù)理診斷㈠低效性呼吸型態(tài)與大量CO2滯留體內(nèi)及疼痛有關(guān)㈡心輸出量減少與血液氧合不足有關(guān)㈢疼痛與顱內(nèi)血管擴(kuò)張導(dǎo)致頭痛有關(guān)㈣活動(dòng)無耐力與呼吸困難，疲倦有關(guān)㈤有受傷的危險(xiǎn)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制，意識(shí)程度減低有關(guān)㈥心律不齊與酸中毒心肌受累有關(guān)㈦焦慮與呼吸困難及意識(shí)程度減低有關(guān)三、護(hù)理措施積極治療原發(fā)疾病和改善通氣換氣功能。一般改善換氣后，酸中毒就逐步糾正，不需補(bǔ)給堿性溶液，只有嚴(yán)重酸中毒時(shí)，才考慮靜脈補(bǔ)給碳酸氫鈉溶液呼吸性堿中毒一、護(hù)理評(píng)估㈠健康史病因主要有三種：1.換氣過度2.中樞化學(xué)感受器的刺激3.外周化學(xué)感受器的刺激㈡身心狀況1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要表現(xiàn)為：焦慮、激動(dòng)、強(qiáng)直、抽搐、感覺異常。2.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)腱反射亢進(jìn)，肌肉震顫，手足搐搦，口周、四肢麻木及針刺感等。3.心血管系統(tǒng)癥狀心跳加快，血壓正?；蛳陆?。4.呼吸系統(tǒng)癥狀換氣頻率及深度增加㈢診斷檢查血?dú)夥治鰴z查：血液PH值高于7.45，血漿[HCO3-]低于24mmol/L，PCO2低于35mmHg。二、護(hù)理診斷㈠低效性呼吸型態(tài)與過度換氣有關(guān)㈡有受傷的危險(xiǎn)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常及神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增加有關(guān)㈢焦慮與感覺異常，肌肉絞痛有關(guān)㈣舒適狀態(tài)改變與反射亢進(jìn)，手足搐搦有關(guān)三、護(hù)理措施積極治療原發(fā)疾病同時(shí)對(duì)癥治療。為提高PaCO2，可用紙袋罩住病人口鼻，減少CO2的呼出或吸入含5%CO2，可改善癥狀?！菊n堂小結(jié)】通過該堂課的教學(xué)，重點(diǎn)要求學(xué)生掌握好低鉀血癥、高鉀血癥以及代謝性酸中毒病人的診斷和主要護(hù)理措施?！菊n后練習(xí)】1、什么是代謝性酸中毒？如何診斷代謝性酸中毒？2、什么是代謝性堿中毒？如何診斷代謝性堿中毒？掌握掌握輕中、重度缺水的區(qū)分重點(diǎn)低滲性缺水的誘因臨床表現(xiàn)與高滲性脫水進(jìn)行對(duì)比分析理解掌握護(hù)理診斷相關(guān)表現(xiàn)所在予以加深理解重點(diǎn)講解護(hù)理措施注意健康宣教的效果對(duì)照代酸進(jìn)行講解

教案首頁學(xué)科外科護(hù)理學(xué)教師王鴿課題麻醉病人的護(hù)理專業(yè)護(hù)理教材及主要參考書教材：第四軍醫(yī)大學(xué)出版社第一版《外科護(hù)理學(xué)》參考書：人民衛(wèi)生出版社第一版《外科護(hù)理學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第二版《外科護(hù)理學(xué)》本科《外科護(hù)理學(xué)》第四版教學(xué)目的1、熟悉麻醉前評(píng)估要點(diǎn)，掌握麻醉前護(hù)理診斷問題和護(hù)理措施2、熟悉常用德局部麻醉方法和常用德局麻藥，掌握局部麻醉德護(hù)理要點(diǎn)3、了解椎管內(nèi)麻醉德原理，掌握蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外阻滯常見并發(fā)癥和護(hù)理4、了解全身麻醉常用德方法和藥物，掌握全身麻醉并發(fā)癥和意外德護(hù)理。教學(xué)重點(diǎn)1、椎管內(nèi)麻醉中蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外阻滯的護(hù)理

2、全身麻醉的護(hù)理教學(xué)難點(diǎn)1、各種麻醉方法

2、由于學(xué)生尚未接觸臨床，對(duì)各種麻醉并發(fā)癥和意外的抽象聯(lián)系教學(xué)方法1、以講解法為主：結(jié)合臨床病例分析各種麻醉的特點(diǎn)和護(hù)理要點(diǎn)。

2、用多媒體教學(xué)3、采用對(duì)比的方式，加深同學(xué)們對(duì)麻醉護(hù)理特點(diǎn)的印象教學(xué)內(nèi)容備注護(hù)理人員承擔(dān)麻醉期間的護(hù)理工作，也是疼痛門診、麻醉恢復(fù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房的主要成員.護(hù)理人員應(yīng)熟悉臨床麻醉的基礎(chǔ)知識(shí)，掌握麻醉病人的護(hù)理第一節(jié)麻醉前護(hù)理一、護(hù)理評(píng)估（一）病史了解現(xiàn)病史、既往麻醉手術(shù)史，詢問用藥史，近期是否用過強(qiáng)心藥、抗高血壓藥、降糖藥、催眠藥、鎮(zhèn)痛藥和激素類藥等及其劑量，是否有吸煙和飲酒的習(xí)慣等。（二）身體評(píng)估心、肝、肺、腎和腦等重要臟器的功能狀況。水、電解質(zhì)和酸堿平衡情況。牙齒有無缺損、修補(bǔ)、松動(dòng)。局麻穿刺部位有無感染。脊柱有無畸形，活動(dòng)有無受限。心理狀況（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（四）ASA分級(jí)：Ⅰ~Ⅴ級(jí)二、護(hù)理診斷焦慮、恐懼缺乏有關(guān)麻醉及與麻醉配合的知識(shí)三、護(hù)理目標(biāo)病人對(duì)麻醉的耐受力得到提高對(duì)麻醉的恐懼、焦慮減輕病人了解有關(guān)麻醉及麻醉配合知識(shí)四、護(hù)理措施減輕焦慮與恐懼心理：交談，鼓勵(lì)，安慰避免嘔吐和誤吸：麻醉前12h禁食，4h禁水麻醉物品準(zhǔn)備：麻醉器械、藥品麻醉前用藥：安定鎮(zhèn)靜藥、催眠藥、鎮(zhèn)痛藥、抗膽堿藥五、評(píng)價(jià)病人心肝肺腎等重要臟器功能是否得到改善病人是否得到有關(guān)麻醉的知識(shí)，對(duì)麻醉的恐懼、焦慮是否已解除或減輕。麻醉前準(zhǔn)備工作是否完善，麻醉前用藥是否合理。病人是否按醫(yī)囑禁食、禁水，麻醉期間是否發(fā)生誤吸。常用局麻1、局麻方法表面麻醉→粘膜下的神經(jīng)末梢局部浸潤(rùn)麻醉→手術(shù)區(qū)內(nèi)的神經(jīng)末梢區(qū)域阻滯→手術(shù)區(qū)四周和底部的神經(jīng)纖維神經(jīng)阻滯→神經(jīng)干、叢、節(jié)周圍椎管內(nèi)麻醉→硬膜外腔、蛛網(wǎng)膜下腔2、常用的局麻藥分兩大類；酯類普魯卡因和丁卡因酰胺類利多卡因和部比卡因3、局麻藥的不良反應(yīng)①中樞神經(jīng)系統(tǒng)輕嗜睡、眩暈、多言、寒戰(zhàn)蕁麻疹中抽搐、驚厥、血壓↑、心率↑咽喉水腫重呼吸困難、呼吸循環(huán)衰竭支氣管痙攣②心血管系統(tǒng)低血壓心肌收縮力↓血管神經(jīng)性水腫血壓↓心律失常心跳停止毒性反應(yīng)、過敏反應(yīng)（預(yù)防）一次用量不超過限量、皮內(nèi)敏感試驗(yàn)注藥前回抽如無禁忌，藥液中加入少量腎上腺素根據(jù)手術(shù)部位或病人具體情況酌減劑量毒性反應(yīng)過敏反應(yīng)（治療）立即停藥立即停藥給氧給氧安定0.1mg/kg預(yù)防和控制抽搐,靜注腎上腺素0.2~0.5mg硫噴妥鈉1~2mg/kg止驚厥血管活性藥的應(yīng)用其它藥腎上腺皮質(zhì)激素、抗組胺藥心肺復(fù)蘇4、護(hù)理1、使用普魯卡因者，麻醉前了解藥物過敏史，無過敏史者常規(guī)作過敏試驗(yàn)，陰性的才可使用。麻醉期間觀察有無局麻藥的毒性反應(yīng)和過敏反應(yīng)，并配合及時(shí)處理。鎖骨上和肋間進(jìn)針行神經(jīng)阻滯麻醉者，觀察有無氣胸。三、椎管內(nèi)麻醉1、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯穿刺點(diǎn)：L2以下層次：皮膚→皮下組織→棘上韌帶→棘間韌帶→黃韌帶→硬膜外腔→硬脊膜、蛛網(wǎng)膜→蛛網(wǎng)膜下腔標(biāo)志：腦脊液穿刺針：細(xì)7#、9#適應(yīng)癥：下腹以下的手術(shù)藥量：小起效：5~10min維持時(shí)間：2~3h平面：劑量、比重、體位，半身麻醉并發(fā)癥：血壓↓早、劇呼吸抑制、惡心嘔吐頭痛、尿潴留神經(jīng)并發(fā)癥2、硬膜外腔阻滯穿刺點(diǎn)：C7以下層次：皮膚→皮下組織→棘上韌帶→棘間韌帶→黃韌帶→硬膜外腔標(biāo)志：阻力消失、落空感、負(fù)壓穿刺針：粗12#、16#、18#適應(yīng)癥：頸及頸以下的手術(shù)藥量：大、相當(dāng)腰麻4~5倍起效：10~30min維持時(shí)間：長(zhǎng)（可連續(xù)加藥）平面：依穿刺點(diǎn)決定，有節(jié)段性并發(fā)癥：全脊麻，局麻藥中毒血壓↓呼吸抑制惡心嘔吐神經(jīng)并發(fā)癥損傷、血腫、感染蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的護(hù)理:：麻醉前、麻醉中、麻醉后硬膜外阻滯的護(hù)理：麻醉前、中四、全身麻醉1、吸入麻醉：滴入法、氣管插管法2、靜脈麻醉：硫噴妥鈉、氯胺酮、異丙酚、?-羥丁酸鈉3、靜脈復(fù)合麻醉：普魯卡因靜脈復(fù)合麻醉氯胺酮靜脈復(fù)合麻醉芬太尼靜脈復(fù)合麻醉全身麻醉期間護(hù)理主要見于循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和中樞系統(tǒng)嘔吐誤吸、呼吸道梗阻、通氣不足、低血壓、心跳驟停與心室纖顫、高熱。麻醉恢復(fù)期護(hù)理：病人去枕平臥，頭偏一側(cè)。妥善安置管道，保持呼吸道通暢。掌握病人一般情況：麻醉方法、手術(shù)方法、術(shù)中情況、出血量、尿量、輸液輸血量及用藥。測(cè)量并記錄生命體征，查看切口敷料及引流管。每15分鐘監(jiān)測(cè)生命體征一次，平穩(wěn)后每30分測(cè)量一次，同時(shí)觀察意識(shí)、肢體運(yùn)動(dòng)感覺、皮膚與口唇色澤等。保持靜脈輸液及各種引流的通暢，監(jiān)測(cè)并記錄用藥及引流量、尿量。注意保暖。保證病人安全。病人麻醉情況恢復(fù)的評(píng)估1、神志清醒有定向力、能正確回答問題2、呼吸平穩(wěn)，能深呼吸和咳嗽,sao2>95%3、血壓及脈搏平穩(wěn)30分鐘以上，心電圖無嚴(yán)重心律失常變【課堂小結(jié)】通過該堂課的教學(xué)，重點(diǎn)要求學(xué)生掌握好麻醉前主要的護(hù)理措施、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉和硬膜外阻滯麻醉的主要護(hù)理措施、全身麻醉的方法以及全身麻醉并發(fā)癥的觀察和主要的護(hù)理措施?！菊n后練習(xí)】1、簡(jiǎn)述麻醉前給藥的目的及常用的給藥種類。2、常用局麻的方法有哪些？常用局麻后的護(hù)理措施是什么？3、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉和硬膜外阻滯麻醉后的護(hù)理措施是什么？4、敘述全身麻醉未清醒病人的護(hù)理。簡(jiǎn)述麻醉學(xué)概況重點(diǎn)了解循環(huán)、呼吸系統(tǒng)簡(jiǎn)單介紹ASA的分級(jí)用具體病例說明麻醉前評(píng)估的重要性各種局麻的作用點(diǎn)。采用對(duì)比法講述要點(diǎn)提出問題，舉例幫助學(xué)生回憶整理本次課的內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)本次內(nèi)容的重點(diǎn)，學(xué)習(xí)中注意的問題

教案首頁學(xué)科外科護(hù)理學(xué)教師王鴿課題圍手術(shù)期病人的護(hù)理專業(yè)護(hù)理教材及主要參考書教材：第四軍醫(yī)大學(xué)出版社第一版《外科護(hù)理學(xué)》參考書：人民衛(wèi)生出版社第一版《外科護(hù)理學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第二版《外科護(hù)理學(xué)》本科《外科護(hù)理學(xué)》第四版教學(xué)目的1、了解手術(shù)前病人的護(hù)理評(píng)估。2、熟悉手術(shù)后病人的護(hù)理評(píng)估。3、掌握手術(shù)前病人的護(hù)理措施。4、熟悉手術(shù)后常見的并發(fā)癥及其護(hù)理措施。5、掌握手術(shù)后的護(hù)理措施。教學(xué)重點(diǎn)1、術(shù)前術(shù)后病人的評(píng)估方法；2、術(shù)前術(shù)后常見護(hù)理問題及對(duì)病人整體護(hù)理實(shí)施程序。3、掌握手術(shù)后的護(hù)理措施。教學(xué)難點(diǎn)術(shù)前術(shù)后常見護(hù)理問題及對(duì)病人整體護(hù)理實(shí)施程序。教學(xué)方法講授法啟發(fā)式教學(xué)討論法問題驅(qū)動(dòng)教學(xué)法

教學(xué)內(nèi)容備注圍手術(shù)期是指病人入院后在手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后相連續(xù)的這段時(shí)間。圍手術(shù)期護(hù)理是在圍手術(shù)期間，配合醫(yī)療方案和措施，實(shí)施整體護(hù)理，解決病人有關(guān)的健康問題及對(duì)健康問題的反映，從而促進(jìn)病人身心順利康復(fù)。第一節(jié)手術(shù)前病人的護(hù)理[護(hù)理評(píng)估]

1.病史資料：病人、病史、合并病

2.身體狀況：營(yíng)養(yǎng)、手術(shù)耐受力

3.心理狀況：

4.輔助檢查：常規(guī)、出凝血、肝功、腎功、電解質(zhì)、血糖、肺功、心電圖、影象

5.老年病人評(píng)估：心率、心律、血壓；血?dú)夥治?、肺功能；消化功能；尿常?guī)、腎功、泌尿B超；血糖；神經(jīng)系統(tǒng)；肌肉骨骼；心理[護(hù)理診斷/問題]

1.焦慮/恐懼：環(huán)境、無知、擔(dān)心、經(jīng)濟(jì)2.知識(shí)缺乏：術(shù)前準(zhǔn)備知識(shí)

3.疼痛：外科疾病4.營(yíng)養(yǎng)不良：攝入、消化障礙；消耗增加

5.睡眠不良：環(huán)境、心理

[護(hù)理目標(biāo)]

解決病人的護(hù)理問題[護(hù)理措施]

一、心理護(hù)理：態(tài)度、宣教、交流、疏導(dǎo)

二、一般準(zhǔn)備：

1.呼吸道準(zhǔn)備：深呼吸、排痰訓(xùn)練；禁煙；治療肺部感染；協(xié)助排痰；控制哮喘

2.胃腸道準(zhǔn)備：飲食指導(dǎo)；禁食12h，禁水4h；灌腸；腸道殺菌藥

3.排尿練習(xí)：練習(xí)床上排尿

4.手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備：清潔、剃毛；個(gè)人衛(wèi)生

5.休息：誘因、環(huán)境、放松、習(xí)慣、藥物

6.其它準(zhǔn)備：備血、皮試、鎮(zhèn)靜藥、術(shù)晨復(fù)查、用藥、胃管、尿管、物品三.特殊準(zhǔn)備

1.營(yíng)養(yǎng)不良：指導(dǎo)、促進(jìn)飲食；靜脈補(bǔ)充

2.高血壓：控制血壓在160/90mmHg以下降壓藥、休息、解除不適

3.心臟?。嚎刂菩穆墒С?；糾正貧血；維持體液平衡；心梗、心衰者延遲手術(shù)

4.呼吸功能障礙：血?dú)?、肺功能；呼吸?xùn)練；控制肺部感染；注意呼吸影響藥物

5.肝病：嚴(yán)重肝功能不全者應(yīng)嚴(yán)格準(zhǔn)備

6.腎?。耗I功能檢查，改善腎功能

7.腎上腺皮質(zhì)功能不全：術(shù)前用激素

8.糖尿?。嚎刂蒲?0mmol/L以下；胰島素注射；防止低血糖四.皮膚護(hù)理：防褥瘡（少睡、翻身、按摩）保持皮膚清潔干燥

五.疼痛護(hù)理：疼痛評(píng)估；觀察疼痛后果；緩解疼痛（半臥位、局部處理、分散注意力、鎮(zhèn)痛藥）

[護(hù)理評(píng)價(jià)]

了解病人的護(hù)理問題解決程度

[健康教育]

一.提高手術(shù)耐受力

1.休息：合理安排作息時(shí)間2.營(yíng)養(yǎng)：飲食指導(dǎo)

3.預(yù)防感染：保曖、預(yù)防感冒及交叉感染

二.并發(fā)癥的預(yù)防：訓(xùn)練有效咳嗽、床上解尿；禁煙2周第二節(jié)手術(shù)后病人的護(hù)理自手術(shù)完畢回到病室直至出院階段護(hù)理

[護(hù)理評(píng)估]

一.心理狀況：病理性質(zhì)、病變程度、手術(shù)影響、術(shù)后不適、并發(fā)癥

二.手術(shù)類型和麻醉方式

1.擇期、限期、急癥手術(shù)2.大、中、小、微創(chuàng)手術(shù)

3.區(qū)域麻醉、全身麻醉三.身體狀況

1.生命體征2.切口狀況3.引流管與引流物

四.輔助檢查

各種化驗(yàn)、胸片、B超、CT、MIR[護(hù)理診斷/問題]

一、知識(shí)缺乏：術(shù)后方面知識(shí)

二、疼痛：創(chuàng)傷、引流管

三、尿潴留：麻醉、疼痛、不習(xí)慣

[預(yù)期目標(biāo)]

解決患者護(hù)理問題[護(hù)理措施]

一、一般護(hù)理：解釋工作、對(duì)癥護(hù)理、心理護(hù)理、促進(jìn)休息

二、生命體征的觀察：據(jù)手術(shù)定期測(cè)定；嚴(yán)重者監(jiān)護(hù)室特護(hù)；判斷病情

三、體位：根據(jù)情況選擇體位

全麻未醒：平臥、頭偏一側(cè)

椎管內(nèi)麻醉：平臥6~8小時(shí)

顱腦手術(shù)：15~300頭高腳低

頸、胸手術(shù)：高半坐臥位

腹部手術(shù)：低半坐臥位

脊柱手術(shù)：俯臥或仰臥位四.切口護(hù)理：觀察切口、定期換藥、處理問題（裂開、大出血）愈合等級(jí)：甲級(jí)、乙級(jí)、丙級(jí)

五.引流管護(hù)理：保證有效、觀察引流物

六、常見不適的護(hù)理

1.疼痛：疼痛評(píng)估、對(duì)癥護(hù)理（固定引流管、按壓傷口、分散注意力）、止痛藥物（注意非切口疼痛、體克、尿潴留、腹脹）2.發(fā)熱：區(qū)分原因（外科手術(shù)熱、術(shù)后反應(yīng)、感染）、發(fā)現(xiàn)可能感染、降溫

3.惡心、嘔吐：區(qū)分原因（麻醉、顱內(nèi)壓高、酮癥酸中毒、尿毒癥、低鉀低鈉、胃護(hù)張、腸梗阻）、觀察、防窒息、止吐

4.腹脹：原因（胃腸功能抑制、腸麻痹、腸梗阻）、胃腸減壓、肛管排氣、灌腸、活動(dòng)、腸動(dòng)力藥物5.呃逆：原因（N中樞或膈肌受刺激）、壓迫眶上緣、胃腸減壓、鎮(zhèn)靜藥、解痙藥

6.尿潴留：原因（麻醉影響、疼痛、不習(xí)慣、心理）、心理護(hù)理、下床排尿、熱敷、導(dǎo)尿

[護(hù)理評(píng)價(jià)]

護(hù)理問題是否解決[健康教育]

一、手術(shù)后

1.飲食：

非消化道手術(shù)：無反應(yīng)時(shí)開始進(jìn)食

消化道手術(shù)：禁食48~72h，胃腸功能恢復(fù)后進(jìn)食

2.靜脈補(bǔ)液：補(bǔ)充液體和電解質(zhì)

3.活動(dòng)：目的、循序漸進(jìn)、量力而行

4.口腔衛(wèi)生：二、出院健康教育

1.飲食：合理進(jìn)食、營(yíng)養(yǎng)豐富2.休息和活動(dòng)：勞逸結(jié)合、適量活動(dòng)

3.服藥和治療：按治療要求服藥4.切口護(hù)理：覆蓋切口1~2天或換藥

5.就診和隨訪：交代需就診情況、隨訪第三節(jié)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

一、術(shù)后出血發(fā)生于手術(shù)切口、空腔臟器及體腔內(nèi)1、臨床表現(xiàn)⑴傷口敷料浸血或引流管引流出少量血液（少量出血）⑵失血性休克表現(xiàn)（出血量大）2、處理方法⑴少量出血：更換敷料、加壓包扎、使用止血藥（立止血、止血芳酸等）⑵出血量大：補(bǔ)充血容量、手術(shù)探查止血二、切口感染是指清潔切口和可能污染切口并發(fā)的感染常發(fā)生于手術(shù)后3—5日1、臨床表現(xiàn)2、處理方法⑴未形成膿腫：局部熱敷、濕敷（酒精濕敷）、使用抗生素⑵膿腫形成：拆除局部縫線，加強(qiáng)換藥，二期縫合三、切口裂開多見于腹部手術(shù)后及臨近關(guān)節(jié)處常發(fā)生于手術(shù)后一周1、分類和臨床表現(xiàn)⑴完全裂開⑵部分裂開2、處理方法⑴完全裂開：立即用無菌生理鹽水紗布覆蓋切口及脫出的臟器，后手術(shù)治療。禁忌立即回納腹腔內(nèi)容物⑵部分裂開：用蝶形膠布固定切口，并用腹帶加壓包扎四、肺不張常發(fā)生在胸、腹部大手術(shù)后，多見于老年人、長(zhǎng)期吸煙和患有急、慢性呼吸道感染者1、臨床表現(xiàn)術(shù)后早期發(fā)熱、呼吸和心率增快，叩診呈濁音或?qū)嵰?，聽診時(shí)呼吸音減弱、消失，局限性濕羅音2、處理方法⑴翻身、拍背及體位排痰⑵深呼吸、自行咳嗽排痰⑶超聲霧化⑷抗生素治療五、尿路感染常繼發(fā)于尿潴留1、分類及臨床表現(xiàn)⑴上尿路感染：腎盂腎炎畏寒、發(fā)熱、腎區(qū)疼痛，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中段尿鏡檢有大量白細(xì)胞和細(xì)菌。⑵下尿路感染：膀胱炎尿頻、尿急、尿痛。2、處理方法⑴解除尿潴留⑵使用抗生素⑶加強(qiáng)飲水六、血栓性靜脈炎多見于術(shù)后長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)少的老年人或肥胖病人。1、臨床表現(xiàn)2、處理方法⑴抬高患肢、制動(dòng)⑵忌經(jīng)患肢靜脈輸液⑶嚴(yán)禁局部按摩，以防血栓脫落⑷給予尿激酶、右旋糖酐、肝素、華法林治療?！菊n堂小結(jié)】通過該堂課的教學(xué)，重點(diǎn)要求學(xué)生掌握好手術(shù)前主要的護(hù)理措施、手術(shù)后病人全身情況的評(píng)估、如何增進(jìn)手術(shù)后病人的舒適程度、如何判斷手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥以及主要的護(hù)理措施?！菊n后練習(xí)】1、簡(jiǎn)述手術(shù)前呼吸道和胃腸道的準(zhǔn)備。2、簡(jiǎn)述手術(shù)后重要臟器功能的評(píng)估。3、手術(shù)后病人舒適狀態(tài)的改變有哪些？4、手術(shù)后的并發(fā)癥有哪些？簡(jiǎn)單介紹病人的資料和病史兩者對(duì)比介紹血糖的控制圖片解釋重點(diǎn)講解重點(diǎn)健康教育的作用和注意事項(xiàng)難點(diǎn)

教案首頁學(xué)科外科護(hù)理學(xué)教師王鴿課題外科感染病人的護(hù)理專業(yè)護(hù)理教材及主要參考書教材：第四軍醫(yī)大學(xué)出版社第一版《外科護(hù)理學(xué)》參考書：人民衛(wèi)生出版社第一版《外科護(hù)理學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第二版《外科護(hù)理學(xué)》本科《外科護(hù)理學(xué)》第四版教學(xué)目的熟悉外科感染的病因分類、分期、轉(zhuǎn)歸掌握感染的臨床表現(xiàn)及處理原則掌握對(duì)感染病人的觀察和制定感染病人的護(hù)理計(jì)劃教學(xué)重點(diǎn)1.外科感染的概念、分類、分期、轉(zhuǎn)歸的臨床表現(xiàn)及處理2.全身感染病人的觀察和處理3.破傷風(fēng)的預(yù)防和治療教學(xué)難點(diǎn)1.感染的病因鑒別和臨床表現(xiàn)2.全身化膿性感染的鑒別、觀察護(hù)理3.破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)及預(yù)防、護(hù)理教學(xué)方法講授法啟發(fā)式教學(xué)討論法問題驅(qū)動(dòng)教學(xué)法采用對(duì)比的方式，加深同學(xué)們的印象教學(xué)內(nèi)容備注感染是指當(dāng)細(xì)菌等病原微生物侵入人體后，破壞了機(jī)體的防御功能，在一定的部位生長(zhǎng)繁殖，人體組織對(duì)該細(xì)菌或其毒素產(chǎn)生一系列局部或全身的炎癥反應(yīng)外科感染是指需要外科手術(shù)治療的感染性疾病和發(fā)生在創(chuàng)傷、手術(shù)、器械檢查或有創(chuàng)性檢查、治療后的感染特點(diǎn)：1.混合性感染為主2.局部癥狀、體征明顯3.感染集中于局部，最終形成瘢痕分類：非特異性感染特異性感染急性感染亞急性感染慢性感染常見致病菌：1、金黃色葡萄球菌膿液特點(diǎn)：膿液稠厚，呈黃色，不臭，易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫2、化膿性鏈球菌（A群鏈球菌）膿液特點(diǎn)：膿液稀薄、量大、呈淡紅色，感染易擴(kuò)散。3、大腸桿菌膿液特點(diǎn)：膿液稠厚，常為灰白色，有惡臭或糞臭。4、綠膿桿菌膿液特點(diǎn)：膿液呈淡綠色，有特殊的甜腥臭味。5、無芽孢厭氧菌膿液特點(diǎn)：膿液惡臭，有產(chǎn)氣性病理生理：1.機(jī)體的易感性：體表屏障、細(xì)胞屏障、免疫屏障2.感染途徑：接觸傳、直接接觸、媒介接觸3.局部反應(yīng):紅、腫、熱、痛、功能障礙

4.全身反應(yīng)：寒戰(zhàn)、高熱WBC↑,中性粒細(xì)胞分類↑臨床表現(xiàn):1.局部癥狀:確定感染部位、評(píng)估感染時(shí)間

2.全身征象：發(fā)熱、頭痛、腰背痛、神差、感染性休克感染結(jié)局的影響因素：病原菌毒性、局部抵抗力全身免疫力、治療條件轉(zhuǎn)歸:1.炎癥完全吸收2.局限化形成膿腫

3.轉(zhuǎn)為慢性感染4.全身擴(kuò)散處理原則：

局部療法：局部制動(dòng)、藥物外敷、理療、手術(shù)全身療法：支持療法、抗菌藥物、清熱解毒類中藥

綜合護(hù)理：護(hù)理評(píng)估：病史、身體評(píng)估、心理評(píng)估、感染性分泌物的收集與送驗(yàn)護(hù)理問題：感染擴(kuò)散的危險(xiǎn)、易感因素增加綜合護(hù)理措施：使病人安靜、給抗生素、全身癥狀的觀察、局部熱敷、局部制動(dòng)和固定、協(xié)助切開排膿、注意傷口病理變化、細(xì)菌培養(yǎng)、理療、協(xié)助病人活動(dòng)和定時(shí)翻身發(fā)熱的護(hù)理：發(fā)熱的評(píng)估:呈間歇熱或弛張熱與外科熱區(qū)別護(hù)理措施:高熱時(shí)予物理降溫、藥物降溫第二節(jié)全身性化膿性感染全身性感染（systematicinfection）是指致病菌侵入人體血液循環(huán)，并在體內(nèi)生長(zhǎng)繁殖、產(chǎn)生毒素引起的嚴(yán)重的全身性感染和中毒癥狀，通常指膿毒癥（sepsis）和菌血癥（becteremia）。膿毒癥是指伴有全身性炎癥反應(yīng)，如體溫、呼吸、循環(huán)等明顯改變的外科感染的統(tǒng)稱。在膿毒癥的基礎(chǔ)上，血培養(yǎng)檢出致病菌者，稱為菌血癥。全身性感染是由病原菌、內(nèi)毒素、外毒素以及感染過程中產(chǎn)生的多種炎癥介質(zhì)等引起的一種全身性組織損害及臟器功能障礙，嚴(yán)重者可導(dǎo)致感染性休克和多器官功能障礙綜合征而威脅病人的生命。病因全身化膿性感染的原因是致病菌數(shù)目多、毒力強(qiáng)和（或）人體抵抗力弱。常繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷后的感染和各種化膿性感染，如大面積燒傷創(chuàng)面感染、開放性骨折合并感染、急性彌漫性腹膜炎、急性梗阻性化膿性膽管炎、絞窄性腸梗阻等。此外，各種導(dǎo)管檢查、靜脈置管等均可引起全身化膿性感染。常見致病菌包括以下幾種：1.革蘭陰性桿菌最常見，主要有大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌，其次為克雷伯菌、腸桿菌等。2.革蘭陽性球菌主要為金黃色葡萄球菌、其次為表皮葡萄球菌和腸球菌。3.無芽胞厭氧菌常見的有擬桿菌、梭狀桿菌、厭氧葡萄球菌、厭氧鏈球菌等。4.真菌常見的有白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌及新型隱球菌等。臨床表現(xiàn)與診斷1.癥狀和體征全身性感染起病急、病情重、發(fā)展快。其共性的臨床表現(xiàn)如下：（1）癥狀：突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱（體溫40℃～41℃）或體溫不升，伴有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、面色蒼白或潮紅、出冷汗等癥狀。（2）體征：意識(shí)淡漠或煩躁不安、譫妄，甚至昏迷；心率加快、脈搏細(xì)速；呼吸急促或呼吸困難；嚴(yán)重者可有肝脾腫大、黃疸、皮下出血或瘀斑等。（3）并發(fā)癥：可并發(fā)感染性休克和多器官功能障礙綜合征。（4）原發(fā)感染灶：病人尚有原發(fā)感染病灶的癥狀和體征。2.輔助檢查（1）血常規(guī)檢查：可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高或降低，中性粒細(xì)胞核左移、出現(xiàn)中毒顆粒等。（2）血生化檢查：可發(fā)現(xiàn)肝腎功能損害、代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂等。（3）尿液檢查：可有蛋白、紅細(xì)胞和酮體等。（4）病原學(xué)檢查：血細(xì)菌或真菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。治療原則1.處理原發(fā)感染灶及時(shí)尋找和處理原發(fā)性感染灶，包括清除壞死組織和異物、消滅死腔、充分引流膿腫、拔除靜脈留置導(dǎo)管等。2.應(yīng)用抗菌藥物同本章第一節(jié)外科感染概述。但對(duì)真菌感染引起的膿毒癥，應(yīng)停用廣譜抗生素，改用針對(duì)性強(qiáng)的窄譜抗生素，并全身應(yīng)用抗真菌藥物。3.加強(qiáng)支持療法同本章第一節(jié)外科感染概述。4.對(duì)癥處理同本章第一節(jié)外科感染概述。護(hù)理評(píng)估1健康史了解有無嚴(yán)重創(chuàng)傷、局部感染等病史，創(chuàng)傷或感染發(fā)生的時(shí)間、經(jīng)過、治療情況等；是否接受過有創(chuàng)檢查或靜脈留置導(dǎo)管等，全身癥狀與檢查或留置導(dǎo)管有無關(guān)系。2.身體狀況了解原發(fā)灶的位置、感染的性質(zhì)，若為體表感染應(yīng)注意膿液的性狀、紅腫熱痛的范圍及程度、有無波動(dòng)感；若為深部感染應(yīng)注意有無炎性腫塊、深壓痛及體表局部組織水腫等。觀察病人的意識(shí)、生命體征、面色、尿量等，注意有無寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、頭痛、頭暈等全身中毒癥狀；有無水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)、感染性休克、多器官功能障礙綜合征的癥狀和體征。3.輔助檢查血常規(guī)檢查，有無白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高或降低、中性粒細(xì)胞核左移和幼稚型粒細(xì)胞增多、出現(xiàn)中毒顆粒等。血生化檢查，是否顯示肝腎功能損害、代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂等。尿液檢查，有無蛋白、紅細(xì)胞和酮體等。病原學(xué)檢查，有無致病菌生長(zhǎng)及敏感的抗菌藥物。4.心理、社會(huì)狀況全身性感染多為原發(fā)感染灶病情加重和發(fā)展的結(jié)果，發(fā)病急、病情重、發(fā)展快，病人和家屬常有焦慮、恐懼等心理反應(yīng)，故應(yīng)觀察他們的情緒變化，了解對(duì)全身性感染的知曉程度及家屬對(duì)病的人的支持程度等。護(hù)理診斷/合作性問題1.體溫過高與病菌感染有關(guān)。2.焦慮、恐懼與發(fā)病急、病情重有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥感染性休克、水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)、多器官功能障礙綜合征等。護(hù)理目標(biāo)病人體溫恢復(fù)正常；焦慮、恐懼減輕或消失；潛在并發(fā)癥得到預(yù)防或發(fā)生時(shí)能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。護(hù)理措施1.協(xié)助病因治療協(xié)助醫(yī)生查找和處理原發(fā)性感染灶，如淺部感染膿腫形成或內(nèi)臟感染需要手術(shù)治療者，做好切開引流或手術(shù)清除感染灶的術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)后做好相關(guān)護(hù)理。2.遵醫(yī)囑用藥遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥物，有過敏反應(yīng)的抗生素，使用前應(yīng)做過敏試驗(yàn)，多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，應(yīng)注意配伍禁忌，用藥期間觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。全身性感染抗生素最好分次靜脈滴注，以保持有效血藥濃度。3.加強(qiáng)支持療法遵醫(yī)囑輸液、補(bǔ)充電解質(zhì)及堿性藥物，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。給予高蛋白、高維生素、高熱量、易消化飲食，鼓勵(lì)病人多飲水。進(jìn)食不足者，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)輸注白蛋白、血漿等。對(duì)嚴(yán)重感染者，也可多次少量輸注新鮮血液，給予免疫球蛋白等。4.對(duì)癥護(hù)理如高熱者，給予物理或藥物降溫；疼痛者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止痛藥物。5.觀察病情觀察病人的意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量、面色、末梢循環(huán)、皮溫、24小時(shí)液體出入量等，定時(shí)測(cè)定血常規(guī)、血生化、尿常規(guī)等，以及早發(fā)現(xiàn)感染性休克、多器官功能障礙綜合征等并發(fā)癥。定期進(jìn)行分泌物、血液細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，以指導(dǎo)抗菌藥物的使用。血液培養(yǎng)標(biāo)本最好在寒戰(zhàn)、高熱時(shí)采集，使用抗生素過程中或使用抗生素后一段時(shí)間內(nèi)不宜采血。還應(yīng)觀察有無因長(zhǎng)期大量使用抗菌藥物而引起的二重感染。【健康教育】1.教育人們及時(shí)治療身體中的感染病灶，以防病情加重引起全身性感染。2.患感染性疾病后，若出現(xiàn)頭痛、頭暈、寒戰(zhàn)、高熱、心率增快、呼吸急促、明顯虛弱等，應(yīng)考慮全身感染的可能，及時(shí)到醫(yī)院接受治療。3.平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意鍛煉身體，積極治療糖尿病及慢性消耗性疾病等，以提高機(jī)體的抵抗力，減少全身性感染的發(fā)病率。第三節(jié)破傷風(fēng)(tetanus)

定義:破傷風(fēng)桿菌侵入人體所致的一種特異性感染,是由細(xì)菌外毒素引發(fā)的局部和全身肌強(qiáng)直、痙攣和抽搐為特征的一種毒血癥。

致病菌：破傷風(fēng)桿菌、革蘭氏陽性、厭氧

病理生理：毒血癥：痙攣毒素、溶血素診斷要點(diǎn)：(1)潛伏期：6-10天

(2)頭痛,咬肌酸脹,打哈欠前驅(qū)期

(3)張口困難,牙關(guān)緊閉特殊征象

(4)苦笑面容典型征象

(5)角弓反張、強(qiáng)迫體位、神志清醒

并發(fā)癥:骨折、尿潴留、呼吸停止、肺部感染、酸中毒、循環(huán)衰竭、局部破傷風(fēng)--預(yù)后好預(yù)防:自動(dòng)免疫、破傷風(fēng)類毒素預(yù)防注射

被動(dòng)免疫：TAT1500-3000U，有過敏反應(yīng)

TIG250-500U，無過敏反應(yīng)、清創(chuàng)

治療:死亡率10%

(1)除毒素來源

(2)中和游離毒素

(3)藥物控制痙攣

(3)防治并發(fā)癥

護(hù)理：

護(hù)理評(píng)估:受傷史、深部感染史、預(yù)防接種史、典型特征、并發(fā)癥的評(píng)估

護(hù)理問題:窒息的危險(xiǎn)、受傷的危險(xiǎn)、體液不足的危險(xiǎn)、尿潴留

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理措施:病房要求、保持呼吸道通暢、預(yù)防呼吸道并發(fā)癥、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、防止損傷、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、人工冬眠護(hù)理、留置尿管、嚴(yán)格隔離消毒健康教育：不可忽視小傷、深部感染的正確、處理和傷后破傷風(fēng)預(yù)防注射、定期接受破傷風(fēng)預(yù)防注射

第一節(jié)軟組織的急性化膿性感染癤(furuncle)

癤：?jiǎn)蝹€(gè)毛囊及其周圍組織的化膿性感染。

致病菌：金黃色葡萄球菌

臨床表現(xiàn)：紅腫痛的小結(jié)節(jié)黃白色膿栓

癤?。和瑫r(shí)或反復(fù)發(fā)生在身體各處的多發(fā)癤腫。

處理：初起紅腫階段：外敷

已成膿階段：切開癰(carbuncle):

定義：鄰近的多個(gè)毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染

致病菌：金黃色葡萄球菌

臨床表現(xiàn)：早期：局部呈一片暗紅色的炎性浸潤(rùn)而隆起，界限不清

進(jìn)展：中央?yún)^(qū)出現(xiàn)多個(gè)膿點(diǎn)，蜂窩狀

全身癥狀：頭痛、白細(xì)胞升高

處理原則：

抗生素：青霉素、黃胺類、頭孢類

初期：魚石脂軟膏、金黃散敷帖

切開引流：急性蜂窩組織炎(acutecellulites)：蜂窩組織炎：疏松結(jié)締組織的急性感染皮下蜂窩組織炎：真皮和皮下組織的急性化膿性感染。

致病菌：溶血性鏈球菌

金黃色葡萄球菌

厭氧菌

特點(diǎn)：擴(kuò)散迅速臨床表現(xiàn)：(1)惡寒、發(fā)熱、全身不適

(2)患處紅腫脹痛、表皮發(fā)紅、后退色、紅腫界限不清。

(3)區(qū)域淋巴結(jié)腫痛

(4)破潰出膿

處理原則：(1)全身支持

(2)抗生素治療

(3)切開引流丹毒：致病菌：B-溶血性鏈球菌

部位：面部和下肢的網(wǎng)狀淋巴管

臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、畏寒、頭痛、片狀紅班，色鮮紅，邊界清楚、指壓退色，松壓后恢復(fù)、區(qū)域淋巴結(jié)腫大

治療：50%硫酸鎂濕熱敷、抗生素、中藥護(hù)理：

護(hù)理評(píng)估：病史

全身反應(yīng)和局部化膿性病灶的評(píng)估

確定致病菌

護(hù)理問題：皮膚、組織完整性受損、體溫過高、疼痛、舒適性改變護(hù)理措施：(1)監(jiān)測(cè)體溫

.(2)注意面頸部感染的進(jìn)展

.(3)臥床休息

.(3)局部理療

.(4)膿腫波動(dòng)感

.(5)換藥(6)使用抗生素

.(7)止痛劑健康教育：注意個(gè)人衛(wèi)生、避免使用油性藥膏、衣服、枕巾、床單應(yīng)消毒，預(yù)防交叉感染甲溝炎和指頭炎：

致病菌：金黃色葡萄球菌

臨床表現(xiàn)：紅腫、疼痛、形成膿腫--波動(dòng)感、擴(kuò)散到另側(cè)甲溝

深層蔓延指頭炎：指頭腫脹、發(fā)紅、刺痛跳痛--隨血管搏動(dòng)發(fā)熱等全身癥狀

治療原則

早期：魚石脂軟膏，高滲鹽水浸泡、抗生素、止痛劑、切開引流處理原則：(1)全身性抗生素使用

(2)切開減壓護(hù)理

護(hù)理評(píng)估：

病史：手部創(chuàng)(刺)傷后疼痛、明顯的定位特征、預(yù)防術(shù)后功能障礙并發(fā)癥

護(hù)理問題：(1)疼痛

(2)皮膚完整性受損

(3)舒適性改變

護(hù)理措施：

(1)制動(dòng)和抬高患肢

(2)鎮(zhèn)痛止痛

(3)及早作好切開引流準(zhǔn)備

(4)警惕肌腱組織壞死或感染擴(kuò)散

(5)抗生素久不愈合－異物或骨髓炎的可能

健康教育：功能鍛煉、重視手的保護(hù)3.如何區(qū)別癤與癤??？復(fù)習(xí)微生物學(xué)詳細(xì)講述掌握理解重點(diǎn)內(nèi)容鑒別診斷和觀察重點(diǎn)圖示掌握要求掌握內(nèi)容舉例說明其重要性復(fù)習(xí)

教案首頁學(xué)科外科護(hù)理學(xué)教師王鴿課題損傷與燒傷病人的護(hù)理專業(yè)護(hù)理教材及主要參考書教材：第四軍醫(yī)大學(xué)出版社第一版《外科護(hù)理學(xué)》參考書：人民衛(wèi)生出版社第一版《外科護(hù)理學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第二版《外科護(hù)理學(xué)》本科《外科護(hù)理學(xué)》第四版教學(xué)目的1、了解損傷的病因及分類：2、了解創(chuàng)傷的病病理生理變化及創(chuàng)傷的修復(fù)；3、熟悉創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)及嚴(yán)重并發(fā)癥；4、了解燒傷的病因、病理和病程演變；5、掌握燒傷面積、深度估計(jì)及燒傷病人病情觀察；6、掌握對(duì)燒傷病人的護(hù)理計(jì)劃的制定。教學(xué)重點(diǎn)1、燒傷面積、深度估計(jì)及燒傷病人病情觀察。教學(xué)難點(diǎn)1、掌握燒傷面積、深度估計(jì)及燒傷病人病情觀察；2、掌握對(duì)燒傷病人的護(hù)理計(jì)劃的制定。教學(xué)方法理論聯(lián)系實(shí)際具體講解損傷與燒傷的臨床表現(xiàn)與護(hù)理。結(jié)合臨床病例重點(diǎn)講授燒傷面積、深度估計(jì)、臨床表現(xiàn)、燒傷的處理、輸液方法、創(chuàng)面處理和燒傷并發(fā)癥的防治及燒傷的護(hù)理、病室要求、病情觀察、換藥及創(chuàng)面護(hù)理。

教學(xué)內(nèi)容備注損傷傷員的護(hù)理損傷(injury)指各類致傷因子對(duì)人體組織器管造成的結(jié)構(gòu)破壞和功能障礙。按致傷因子，大致分為機(jī)械性.物理性.化學(xué)性和生物性損傷。第一節(jié)損傷概論損傷分類（一）按致傷原因分類（二）按受傷部位分類（三）按皮膚完整性分類（四）按受傷程度分類病理生理（一）創(chuàng)傷性局部炎癥反應(yīng)（二）創(chuàng)傷性全身反應(yīng)1.體溫反應(yīng)2.神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)3.代謝反應(yīng)4.免疫反應(yīng)創(chuàng)傷的修復(fù)（一）創(chuàng)傷修復(fù)過程1.充填期2.增長(zhǎng)期3.塑型期（二）傷口愈合類型1.一期愈合2.二期愈合影響傷口愈合的因素1.年齡2.慢性疾病3.傷口特點(diǎn)4.感染和異物5.營(yíng)養(yǎng)狀況6.類固醇類激素7.縫合技術(shù)和材料8.心理壓力臨床表現(xiàn)和診斷（一）局部癥狀1.疼痛2.局部腫脹3.功能障礙4.創(chuàng)傷和創(chuàng)面（1）挫傷(contusion)（2）擦傷（3）刺傷（4）切割傷(incisedwound)（5）撕裂傷（6）穿透?jìng)ǘ┤戆Y狀1.發(fā)熱2.生命體征變化3.其它處理原則（一）清創(chuàng)術(shù)1.清洗去污2.清創(chuàng)3.縫合4.包扎（二）熬料交換1.換藥步驟（1）通知病人（2）準(zhǔn)備（3）操作：①取下②消毒皮膚③清理傷口④創(chuàng)面用藥⑤置引流物⑥包扎傷口（4）換藥后處理2.肉芽創(chuàng)面的觀察與處理3.傷口引流的使用4.換藥時(shí)間5.拆線并發(fā)癥和防治（一）局部并發(fā)癥1.傷口出血2.傷口感染3.傷口裂開（二）全身并發(fā)癥1.急性腎衰竭(1)少尿或無尿1）水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)2）氮質(zhì)血癥和尿毒癥3）出血征象（2）多尿期1）在開始一周2）腎功能逐漸恢復(fù)階段2.急性呼吸窘迫綜合征（1）呼吸支持（2）循壞支持（3）抗感染（4）其他第二節(jié)護(hù)理創(chuàng)傷救護(hù)（一）采集受傷史（二）現(xiàn)場(chǎng)急救和評(píng)估1.保持呼吸道通暢和換氣2.控制外出血3.迅速補(bǔ)充血容量4.包扎、封閉體腔傷口5.有效固定骨折、脫位6.嚴(yán)格監(jiān)護(hù)和創(chuàng)傷評(píng)估