無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣技術(shù)

無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣技術(shù)

1整理課件機(jī)械通氣的作用

支持肺泡通氣減少呼吸功糾正通氣/血流比例失調(diào)維持或增加肺容積2整理課件支持肺泡通氣對于通氣缺乏的病人，依靠機(jī)械通氣為病人提供局部或全部的通氣量3整理課件減少呼吸功通過機(jī)械通氣做功，使患者呼吸肌做功減少，降低呼吸肌氧耗，從而緩解呼吸困難病癥，緩解呼吸肌疲勞，并改善其它重要器官或組織的氧供4整理課件糾正通氣/血流比例失調(diào)

正壓通氣可改善吸入氣體在肺內(nèi)分布的均勻性，改善通氣/血流比例，提高血氧含量5整理課件

維持或增加肺容積

機(jī)械通氣使肺臟充分膨脹，可預(yù)防和治療肺不張及其相關(guān)的氧合、順應(yīng)性、防御機(jī)制異常。應(yīng)用PEEP可維持或增加功能殘氣量，用于治療術(shù)后低氧血癥和ARDS等6整理課件機(jī)械通氣治療適應(yīng)證的呼吸生理指標(biāo)自主呼吸頻率大于正常3倍或低于正常1/3肺活量<10～15ml/kg肺泡動(dòng)脈氧分壓差>50mmHg〔呼吸空氣時(shí)〕肺泡動(dòng)脈氧分壓差>300mmHg〔吸入純氧時(shí)〕最大吸氣負(fù)壓>-25cmH2OPaCO2>50mmHg〔慢阻肺除外〕潮氣量低于正常1/3〔5ml/kg〕生理無效腔/潮氣量>60%肺內(nèi)分流(Qs/Qt)>15%〔肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流〕粗略計(jì)算公式Qs/Qt=[(700-PaO2)/100]×0.05(吸入純氧時(shí))Qs/Qt=P(A-a)O2/16(吸入純氧時(shí))7整理課件機(jī)械通氣治療適應(yīng)證的選擇從廣泛意義上說，機(jī)械通氣治療適應(yīng)于任何原因所致的呼吸衰竭；從狹義上說，尤其適合于通氣功能障礙的Ⅱ型呼吸衰竭。當(dāng)然，隨著電子技術(shù)的開展、呼吸機(jī)工藝的不斷改進(jìn)以及人們對疾病認(rèn)識的不斷深入，機(jī)械通氣的適應(yīng)證將越來越廣。現(xiàn)將機(jī)械通氣的適應(yīng)證列表如下8整理課件附表機(jī)械通氣的適應(yīng)證心肺復(fù)蘇各種原因?qū)е碌募毙院粑奶E停中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病外傷、出血、水腫、鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥物中毒、特發(fā)性中樞性肺泡通氣不足神經(jīng)肌肉疾病多發(fā)性肌炎、多發(fā)性神經(jīng)根炎、重癥肌無力、肌肉遲緩癥、有機(jī)磷中毒骨骼肌肉疾病胸部外傷（連枷胸）、脊柱側(cè)彎后凸、肌肉營養(yǎng)不良、皮肌炎、嚴(yán)重營養(yǎng)不良肺部疾病急性呼吸窘迫綜合征、阻塞性或限制性肺疾病、肺栓塞、肺炎、肺間質(zhì)纖維化、COPD或肺心病急性發(fā)作、重癥哮喘等心臟疾病缺血性心臟病、充血性心力衰竭圍手術(shù)期各種外科手術(shù)的常規(guī)麻醉和術(shù)后管理的需要，心、胸、腹和神經(jīng)外科手術(shù)，手術(shù)時(shí)間延長或需特殊體位，體弱或患有心肺疾病需手術(shù)者9整理課件機(jī)械通氣的禁忌證如上所述，機(jī)械通氣治療的適應(yīng)證正在擴(kuò)大，而禁忌證那么相應(yīng)減少。即使所謂禁忌證，亦是相對而言，如缺氧或二氧化碳潴留成為主要矛盾，在采取一系列相應(yīng)預(yù)防措施的情況下，機(jī)械通氣治療仍有可能10整理課件肺大泡和肺囊腫

機(jī)械通氣治療時(shí)可導(dǎo)致肺大泡和肺囊腫破裂，發(fā)生氣胸、出血等，從理論上講，此類患者應(yīng)列為相對禁忌證。但從臨床實(shí)際來看，如患者有機(jī)械通氣治療改善呼吸功能的需要，而其他措施又難以奏效時(shí)，仍可慎重選擇機(jī)械通氣治療。治療過程中宜采用低流速、低壓力、呼氣時(shí)相相對延長等措施，甚至可采用預(yù)防性放置胸腔引流管11整理課件氣胸和縱隔氣腫

可在氣體引流的同時(shí)，進(jìn)行機(jī)械通氣治療，機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)整同上述12整理課件氣管食管瘺13整理課件大咯血

曾經(jīng)有人認(rèn)為咯血是機(jī)械通氣治療的禁忌證，其理由是機(jī)械通氣不利于患者排出氣道內(nèi)的凝血塊，且有可能將其送入更遠(yuǎn)一級的支氣管甚至肺泡。但我們認(rèn)為，機(jī)械通氣治療仍不失為咯血窒息復(fù)蘇的一種有效手段14整理課件休克可在抗休克的同時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣治療15整理課件機(jī)械通氣的連接方式

面罩〔鼻罩〕連接氣管插管氣管切開16整理課件面罩連接適用于呼吸衰竭較輕，意識障礙較輕，有自主呼吸的病人。BiPAP呼吸機(jī)采用面罩〔鼻罩〕連接17整理課件氣管插管

有經(jīng)口腔或鼻腔二種，目前多主張經(jīng)鼻腔插管，可盲插或經(jīng)纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)口插管插入相對容易，快速，管徑可相對較粗，吸痰順利。缺點(diǎn)是病人清醒后難以耐受，不易固定，留置時(shí)間不能太長經(jīng)鼻插管病人易接受，可在清醒狀態(tài)下應(yīng)用，不影響進(jìn)食、飲水。耐受性好，可長期留置。缺點(diǎn)是口徑在7.5號左右，不利于吸痰18整理課件氣管切開

需長期行機(jī)械通氣者，或上氣道阻塞狹窄者，或鼻腔疾病不宜氣管插管者，氣道分泌物多而引流不暢者，如無禁忌證，可行氣管切開優(yōu)點(diǎn)：吸痰方便，效果好，不影響進(jìn)食進(jìn)水，可長期保存，切開前插入氣管插管，以保證切開順利，防止手術(shù)中呼吸、心跳驟停氣管插管或氣管切開的套管都要高容量低壓氣囊，以保證適應(yīng)密閉的氣道，防止呼吸機(jī)漏氣高容量低壓氣囊一般充氣后壓力在15～30mmHg，一般不造成氣管粘膜的缺血壞死，可放置半個(gè)月左右19整理課件有創(chuàng)與無創(chuàng)機(jī)械通氣的選擇

20整理課件無創(chuàng)與有創(chuàng)通氣的優(yōu)點(diǎn)與不足之比較優(yōu)點(diǎn)不足無創(chuàng)通氣使用簡單靈活通氣模式單一呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率低沒有監(jiān)測功能避免氣管切開、插管并發(fā)癥通氣功能不能滿足臨床需要意識清醒時(shí)可應(yīng)用面罩漏氣帶來不適保留咳痰、說話能力，提高舒適度不能有效吸痰費(fèi)用相對低有時(shí)出現(xiàn)胃腸脹氣有創(chuàng)通氣模式選擇多結(jié)構(gòu)復(fù)雜，操作不易有監(jiān)測功能建立人工氣道時(shí)病人痛苦通氣功能充足呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率高便于吸痰呼衰早中期實(shí)施較難呼衰搶救相對可靠、迅速費(fèi)用貴，住院時(shí)間長，脫機(jī)相對困難21整理課件無創(chuàng)通氣〔BiPAP〕22整理課件選用標(biāo)準(zhǔn)中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)中至重度酸中毒〔pH7.30～7.35〕和高碳酸血癥〔PaCO245～60mmHg〕呼吸頻率>25次/分23整理課件模式S模式：相當(dāng)于PSV+PEEP。只設(shè)置吸氣壓力(IAPA)、呼吸頻率(RR)和吸呼比，隨病人呼吸自動(dòng)調(diào)節(jié)T模式：相當(dāng)于PCV+PEEP。設(shè)定IPAP、呼氣壓力(EPAP)、RR和吸呼比S-T模式：S

T

S。需設(shè)定IPAP、EPAP、RR、吸呼比24整理課件參數(shù)調(diào)節(jié)IPAP:

12～16cmH2O。在應(yīng)用時(shí)可逐漸提高壓力，每隔5~10分鐘上升2～3cmH2OEPAP:

3～5cmH2O吸呼比：阻塞性肺疾病為1:2～2.5，限制性肺疾病為1:1.5RR可根據(jù)病情調(diào)節(jié)25整理課件無創(chuàng)通氣的終止指征BiPAP呼吸機(jī)結(jié)構(gòu)簡單，沒有完善的監(jiān)測功能，故臨床監(jiān)護(hù)顯得十分重要。應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意病人的病癥和體征，注意血?dú)獾淖兓?6整理課件遇到以下情況應(yīng)中止無創(chuàng)通氣，建立人工氣道后，改換為有創(chuàng)通氣不能耐受面罩者——極少見病情加重而無創(chuàng)通氣不能及時(shí)糾正需建立人工氣道處理大量分泌物者生命體征極不穩(wěn)定，需建立人工氣道者無創(chuàng)通氣治療無效，病情進(jìn)行性加重支持壓力>30cmH2O27整理課件無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)的護(hù)理〔一〕

耐心解釋，取得病人合作使用前應(yīng)向病人解釋應(yīng)用呼吸機(jī)的重要性和可能出現(xiàn)的問題，鼓勵(lì)病人配合治療。指導(dǎo)病人用鼻子呼吸，不要張口呼吸，呼吸要保持日常狀態(tài)，不要等機(jī)器工作，以做好同步呼吸嚴(yán)密觀察病情變化呼吸機(jī)開始應(yīng)用后，應(yīng)在床邊觀察15分鐘，記錄參數(shù)、病人生命體征、末梢血氧飽和度，及時(shí)調(diào)整有關(guān)參數(shù)。使用中應(yīng)每15～30分鐘巡視一次，還要檢查氧氣壓力、呼吸機(jī)管道有無漏氣、進(jìn)水、脫落等。注意濕化瓶中的水量，病人夜間護(hù)理尤為重要，防止頭帶、面罩脫落28整理課件無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)的護(hù)理〔二〕進(jìn)食護(hù)理病人進(jìn)食時(shí)，可暫停呼吸機(jī)，改用鼻導(dǎo)管吸氧，要求SaO2到達(dá)95%以上。暫停間歇力爭小于30分鐘，進(jìn)食后床邊觀察15分鐘，防止病人進(jìn)食后嘔吐引起誤吸呼吸機(jī)的消毒每日用75%酒精擦拭呼吸機(jī)外表，撤機(jī)后管路用含有效氯2000mg/L的消毒液浸泡30分鐘，用流水沖洗，再用清水浸泡30分鐘，擦干后備用29整理課件SARS病人應(yīng)用無創(chuàng)通氣的原理從病理生理學(xué)來看，SARS的主要表現(xiàn)為肺泡滲出，肺泡毛細(xì)血管膜通透性增高。無創(chuàng)通氣可通過雙水平正壓減少滲出、水腫無創(chuàng)通氣機(jī)給予雙水平正壓通氣，可減少由于嚴(yán)重的炎癥反響而引起的肺泡陷閉，維持肺泡膨脹狀態(tài)通過增加PEEP，可以降低吸入氧的濃度，減少氧中毒發(fā)生的可能30整理課件

按照SARS病人診治標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)建議，重癥病人即是應(yīng)用無創(chuàng)與有創(chuàng)通氣的指征SARS病人選用無創(chuàng)通氣指征31整理課件重癥“非典〞病人診斷標(biāo)準(zhǔn)呼吸困難，呼吸頻率>30次/分低氧血癥，吸氧3～5升/分下，PaO2＜70mmHg，SaO2＜93%，或已可診斷為ALI或ARDS多葉病變，病變范圍超過1/3肺野，或胸部X線48小時(shí)內(nèi)病灶進(jìn)展＞50%休克或MODS具有嚴(yán)重根底性疾病或合并其他感染或年齡大于50歲符合上述標(biāo)準(zhǔn)中的一條即可診斷為重癥“非典〞32整理課件SARS病人首選無創(chuàng)通氣的理由無創(chuàng)通氣不需要?dú)夤懿骞?，使用方便，容易操作相對有?chuàng)通氣而言，病人本人更容易接受SARS病人分泌物少，分泌物引流不是主要問題可以減少由于氣道開放問題而引發(fā)的院內(nèi)感染33整理課件由無創(chuàng)通氣改為有創(chuàng)性通氣病人不能耐受無創(chuàng)通氣，治療無效者PaO2/FiO2<200，發(fā)生ARDS者合并肺部細(xì)菌感染，分泌物較多者34整理課件有創(chuàng)通氣按呼吸機(jī)為病人提供的呼吸功是全部抑或局部替代自主呼吸而分為完全支持通氣局部支持通氣35整理課件完全支持通氣控制通氣〔CV〕，包括容量控制通氣壓力控制通氣36整理課件局部支持通氣不可調(diào)性局部支持通氣：輔助通氣〔AV〕、輔助/控制通氣〔A/CV〕可調(diào)性局部支持通氣：IMV和SIMV、PSV、CPAP/PEEP、雙相氣道正壓通氣〔BIPAP〕、氣道壓力釋放通氣〔APRV〕、間歇指令壓力釋放通氣〔IMPRV〕、反比通氣〔IRV〕、壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣〔PRVCV〕、容量支持通氣〔VSV〕、容量保障壓力支持通氣〔VAPSV〕、成比例通氣〔PAV〕、適應(yīng)性支持通氣〔ASV〕37整理課件A/C模式

有定容型和定壓型無自主呼吸為控制通氣〔C〕；自主呼吸觸發(fā)時(shí)，為輔助通氣〔A〕特點(diǎn)：自主呼吸較弱的情況下能夠保證足夠的通氣量；降低呼吸功耗38整理課件IMV和SIMV

應(yīng)用較多的模式IMV與A/C差異在于病人的呼吸除IMV所設(shè)定的幾次呼吸按所設(shè)定的參數(shù)進(jìn)行呼吸外，由病人自主觸發(fā)，產(chǎn)生可變的潮氣量和吸氣時(shí)間等，有較多的呼吸肌參與通氣對血流動(dòng)力學(xué)影響較小SIMV同步性較好，隨病情變化，使自主呼吸成分逐漸加大。呼吸頻率降至5次/min以下，穩(wěn)定4～6小時(shí)后可脫機(jī)39整理課件PSV是指在自主呼吸的根底上，呼吸機(jī)釋放出預(yù)定吸氣正壓的一種通氣必須在自主呼吸情況下，可實(shí)施高水平的PSV，以保證一定的通氣量SIMV+PSV聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，即使出現(xiàn)呼吸暫停病人也會(huì)得到預(yù)定的控制通氣支持PSV開始以10～12cmH2O為宜，根據(jù)潮氣量情況調(diào)整40整理課件SIMV+PSV

常用的通氣模式也用于撤機(jī)過程41整理課件其他的通氣模式

VSV、PRVCV、IRV等應(yīng)用較少，多應(yīng)用于ARDS或防止通氣過程中產(chǎn)生的氣壓傷42整理課件呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)43整理課件無自主呼吸者可給CV，有自主呼吸時(shí)可改為IMV或SIMV，脫機(jī)時(shí)多改用PSV潮氣量：阻塞性肺疾病10～15ml/kg，ARDS6～8ml/kg吸呼比〔I:E〕：一般要求1:1.5～1:2.0COPD最好延長呼氣時(shí)間〔1:2.0～1:3.0〕以減少氣道內(nèi)氣體的滯留限制性通氣障礙減少呼氣時(shí)間對于氧合較差、肺順應(yīng)性差的病人〔ARDS、肺水腫〕，可增加吸氣時(shí)間，甚至IRV44整理課件吸氣壓：COPD<40cmH2O，ARDS<50cmH2O吸入氧濃度：一般在30%～40%，50%以下是平安的。>60%,要有時(shí)間限制，一般24小時(shí)之內(nèi)不會(huì)對肺臟造成影響PEEP<15cmH2O是平安的ARDS可根據(jù)氧合情況從3～5cmH2O逐漸增加，每次增加3cm，然后根據(jù)氧合情況調(diào)整PEEP水平COPD或重癥哮喘可根據(jù)情況給予低水平PEEP有利于抵消PEEPi每分通氣量控制在6～9L/min，不宜超過10升45整理課件機(jī)械通氣時(shí)監(jiān)測護(hù)理及并發(fā)癥防治生命體征的觀察動(dòng)脈血?dú)馕蹬c濕化防止氣道阻塞與粘膜損傷心輸出量下降并發(fā)癥的發(fā)生46整理課件

生命體征的觀察包括神志、呼吸、心率、心律、動(dòng)脈血壓、紫紺程度、尿量中心靜脈壓〔CVP〕＜5cmH2O提示血容量缺乏，CVP＞15cmH2O提示右心負(fù)荷過重或補(bǔ)液量過多血?jiǎng)恿W(xué)監(jiān)測Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管，對于指導(dǎo)正確治療十分重要47整理課件動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測動(dòng)脈血?dú)?，對于呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)至關(guān)重要PaCO2增高，表示肺泡通氣缺乏，可增加潮氣量或頻率PaCO2下降表示通氣過度，減少每分通氣量每分通氣量的大小還要看pH，并結(jié)合碳酸氫根的水平進(jìn)行調(diào)整如碳酸氫根代償性增高，pH高于正常，此時(shí)應(yīng)緩降PaCO2，如果必須增加通氣量，應(yīng)同時(shí)給予精氨酸、氯化鉀等，以預(yù)防由于二氧化碳下降出現(xiàn)的代謝性堿中毒目前主張?jiān)试S性高碳酸血癥，但腦外傷、顱內(nèi)高壓時(shí)不宜采取允許性高碳酸血癥策略。一般要求PaCO2每小時(shí)降低10mmHgPaO2的上下可通過調(diào)節(jié)吸入氧濃度，吸呼比以及PEEP來調(diào)整48整理課件吸痰與濕化人工氣道建立后，確保呼吸道是否通暢是呼吸機(jī)應(yīng)用能否成功的關(guān)鍵，及時(shí)排除呼吸道的分泌物極為重要采用40～50cm長、外徑小于氣管導(dǎo)管內(nèi)徑1/2的吸痰管〔可用導(dǎo)尿管或長的胃管代替〕，動(dòng)作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快。一次一管一消毒，每次吸痰時(shí)間不宜太長，以15秒為宜，對危重的病人吸痰前先給3分鐘純氧或吸氧與吸痰交替進(jìn)行。對痰液粘稠或肺部感染嚴(yán)重的病人，可在吸痰前注入2～5ml生理鹽水沖洗。按時(shí)翻身拍背，不僅有利于痰液排出，而且可防止褥瘡的發(fā)生，但翻身時(shí)要防止人工氣道脫落如無自動(dòng)濕化裝置，可通過人工氣道滴入濕化液，每日總量控制在200～300ml左右49整理課件防止氣道阻塞與粘膜損傷氣道分泌物粘稠可造成人工氣道的活瓣樣阻塞，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難，甚至窒息，是機(jī)械性通氣的的嚴(yán)重并發(fā)癥。應(yīng)及時(shí)去除氣道分泌物，必要時(shí)更換導(dǎo)管，換管時(shí)先把痰液吸凈，以防分泌物涌入氣道造成窒息導(dǎo)管氣囊滑脫也可阻塞導(dǎo)管氣管套囊壓力過大或時(shí)間過長〔氣囊壓力應(yīng)維持在25mmHg以下〕，可壓迫氣管壁造成粘膜潰瘍壞死，甚至大血管侵蝕性出血50整理課件心輸出量下降應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)，由于平均氣道壓力增加將導(dǎo)致胸內(nèi)壓升高，造成中心靜脈與右房的壓力梯度減少，因此血量下降，尤其使用PEEP時(shí)，PEEP增加20cmH2O時(shí)，心輸出量平均下降25%。因此，在使用機(jī)械通氣時(shí)，要顧及病人的循環(huán)情況，注意是否有血容量缺乏的情況存在，在充分補(bǔ)液的情況仍然有低血壓，可應(yīng)用升壓藥在保證最低肺泡通氣量的情況下，盡量應(yīng)用最小吸氣壓力，適當(dāng)?shù)奈舯?、最低PEEP等，把正壓呼吸造成肺循環(huán)的影響降低到最小51整理課件并發(fā)癥的發(fā)生氣壓傷壓力過高時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)皮下氣腫、氣胸等皮膚壓傷頭帶過緊所致，注意調(diào)整頭帶到病人比較舒適的程度胃腸脹氣必要時(shí)插胃管減壓注意由于惡心嘔吐引起窒息52整理課件機(jī)械通氣的撤離53整理課件經(jīng)機(jī)械通氣后，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，肺功能指標(biāo)到達(dá)以下情況，可考慮撤機(jī)肺活量≥10～15ml/kg，F(xiàn)EV1.0≥10ml/kg最大吸氣負(fù)壓＜－25cmH2O靜息每分通氣量＜10升肺泡動(dòng)脈氧分壓差＜350mmHg〔吸入純氧時(shí)〕動(dòng)脈血氧飽和度≥90%，PaO2≥50mmHg〔呼吸空氣時(shí)〕，PaO2≥