類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷和治療

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）RA:累及周圍關(guān)節(jié)為主的系統(tǒng)性炎癥性的自身免疫病，對稱性，周圍性多個關(guān)節(jié)慢性炎性病變。受累關(guān)節(jié)痛、腫脹、功能下降，病變呈持續(xù)、反復(fù)發(fā)作過程。慢性滑膜炎，侵及下層的軟骨和骨，造成關(guān)節(jié)破壞。60%-70%在活動期血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子（RF）。病因：1.改變滑膜細(xì)胞或淋巴細(xì)胞基因表達(dá)而改變其性能2.活化B淋巴細(xì)胞，如EB病毒3.活化T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞并釋放細(xì)胞因子（具抗原性能的細(xì)菌如金黃色葡萄球菌、鏈球支原體）4.感染因子和人體自身抗體通過分子模擬導(dǎo)致自身免疫性的產(chǎn)生。5.遺傳傾向15%，HLA-DR4是多基因疾病。早期RA的診斷和識別是關(guān)鍵早期采取相應(yīng)有強度的治療控制病情活動性和破壞性保存關(guān)節(jié)功能早期RA的特點不一定符合現(xiàn)有RA診斷標(biāo)準(zhǔn)75%的破壞性病變出現(xiàn)在病程兩年內(nèi)的RA病人。兩年后病變無規(guī)律性。因此，兩年內(nèi)無破壞病變的RA，以后再有的可能性較小，有破壞病變的RA以后不一定呈進(jìn)行性發(fā)展。起病后兩年時間是關(guān)鍵。在早期的RA全身與關(guān)節(jié)功能下降與DAS（雙腕關(guān)節(jié)腫痛）有關(guān)，HAQ評分高以后緩慢增加骨密度下降

判斷早期RA預(yù)后的指標(biāo)Visser等 Brenan等 SIGN

（荷蘭） （英格蘭） （蘇格蘭）共同點有活動病變的關(guān)節(jié)數(shù) ≥3 ≥2大關(guān)節(jié) 許多RF（+） + + +X片破壞度 重要 未測 重要病程 >6月 >3月 未測MTP壓痛 重要 重要 未測不同點晨僵 重要 不重要 不重要ESR/CRP

不重要 不重要 重要功能差 不重要 不重要 重要社會因素 不重要 不重要 重要抗CCP抗體 重要 未測 未測關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展

4早期鑒別破壞性和非破壞性RA的指標(biāo)

持續(xù)性

病變 破壞性

病變癥狀時間關(guān)節(jié)腫≥6周,<6月 2 0 ≥6月 3 0晨僵≥1小時 1 1腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫≥3個1 1MTP（雙側(cè)）壓痛 1 2RF（+） 2 2抗CCP 3 3X片破壞病變 2 無限

此項≥11分者為持續(xù)性關(guān)節(jié)炎

此項≥9分者有破壞性關(guān)節(jié)炎的可能關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展6對1987年ACR的RA分類(診斷)標(biāo)準(zhǔn)修改意見贊同現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)不能診斷早期RA(eRA)現(xiàn)有認(rèn)識可將eRA分為不同預(yù)后的亞型應(yīng)據(jù)預(yù)后給藥，包括昂貴新藥不贊同現(xiàn)有認(rèn)識僅限于?？漆t(yī)師，基層醫(yī)療工作者尚不掌握將無法與以往材料的結(jié)果比較目前對RA的認(rèn)識仍不夠完整對RA診斷的共同認(rèn)識目前尚不宜制定新的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)制定適用于臨床各層次的判斷eRA預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)需國際間協(xié)作和共識，并定期修訂治療RA的目的控制和預(yù)防關(guān)節(jié)的破壞控制和預(yù)防關(guān)節(jié)功能的喪失減輕癥狀，提高生活質(zhì)量DMARDs早期積極的干預(yù)改變RA自然病程減慢關(guān)節(jié)骨破壞，改善關(guān)節(jié)功能改變RA的遠(yuǎn)期預(yù)后，使RA死亡率與常人相似對預(yù)后差的早期RA，生物制劑早期應(yīng)用尚有爭論小劑量激素可早日控制關(guān)節(jié)炎癥，減少關(guān)節(jié)破壞AnnRheumDis2002,61:287-289美國風(fēng)濕病學(xué)院（ACR）

治療RA的指南Arth&Rheum2002,46:328-346關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展10RA治療措施非藥物治療教育體療職業(yè)治療理療藥物治療NSAIDsDMARDs（SAARD）皮質(zhì)激素RA治療開始前的檢查和記錄（一）主訴關(guān)節(jié)痛程度晨僵時間乏力時間關(guān)節(jié)功能受限度體檢炎癥的關(guān)節(jié)數(shù)（壓痛、腫脹）關(guān)節(jié)體征（活動度受限、骨擦音、不穩(wěn)定性、肌腱病變和畸形）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)RA治療開始前的檢查和記錄（二）實驗室 血沉/CRP、RF、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、大便潛血、關(guān)節(jié)液分析

其他 關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量的問卷 醫(yī)師對疾病活動性的全面估計 病人對疾病活動性的全面估計X片 受累關(guān)節(jié)的X片

為除外其他原因的關(guān)節(jié)病判斷RA活動性指標(biāo)（一）每次就診時必須記錄項目關(guān)節(jié)痛（VAS）晨僵時間乏力時間炎癥的關(guān)節(jié)數(shù)（壓痛、腫脹）功能受限度定期檢測項目功能狀態(tài)血沉/CRP受累關(guān)節(jié)的X片改變具體分類非甾體抗炎藥：能減少促炎癥反應(yīng)的前列腺素產(chǎn)生，有效緩解疼痛、腫脹和僵硬。美國（西樂葆）塞來昔布（愛若華）來氟米特德國（戴芬）雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊抗風(fēng)濕藥：能夠阻止關(guān)節(jié)破壞，保持關(guān)節(jié)功能，延緩病情進(jìn)展。英國（賽能）硫酸羥氯喹片硫唑嘌呤片德國新山地明環(huán)孢素膠囊糖皮質(zhì)激素類：抗炎、免疫抑制和抗過敏藥物美卓爾甲潑尼龍片消炎鎮(zhèn)痛外用類:直接作用于病灶部位，具有顯著的消炎鎮(zhèn)痛作用。心艾得吲哚美辛巴布膏萬特力吲哚美辛（搽劑、凝膠、貼片）樂松洛索洛芬鈉貼劑澤普思氟比洛芬凝膠貼膏法斯通酮洛芬凝膠生物DMARDs

依那西普英福利昔阿達(dá)木單抗阿那白滯素阿貝西普利妥西單抗

RA的DMARDs生物、非生物治療（一）200mg2次/日1000mg2-3次/日每周20-10mg1次/日25mg皮下注射每周2次3-8mg靜注8周一次或3-5mg靜注4周一次50-150mg/天2—6月1—3月1—2月4—12周數(shù)天—12周數(shù)天—4月2—3月氯奎柳氮磺砒啶sasz甲氨蝶呤MTX來氟米特LEF依那西普Etanercept

英夫利昔+甲氨蝶呤硫唑嘌呤

AZA維持量起效時間關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展17RA的DMARDs治療（二）250-750mg/天3mg2次/日25-50mg肌注，2-4周一次100mg2次/日日每周一次，共12周3—6月4—6月3—6月1—3月2—4月3月青霉胺金制劑口服金制劑肌注四環(huán)素

Minocycline環(huán)孢素金葡萄蛋白A免疫吸附維持量起效時間關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展 18ACR對RA臨床改善的判斷標(biāo)準(zhǔn)≥20%≥20%≥20%≥20%≥20%≥20%≥20%關(guān)節(jié)壓痛（28個關(guān)節(jié)）關(guān)