癌痛治療的病例分析及體會(huì)

癌痛治療的病例分析及體會(huì)

病史介紹

.患者，董某某，女，37歲。2023年5月確診為直腸癌，并行手術(shù)治療，術(shù)后病理分期IIIB期。術(shù)后予FOLFOX方案化療一程。2023年7月患者消失左下腹包塊，未予重視，后包塊漸增大，2023年12月份在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹部包塊切除，術(shù)后病理不詳。2023年1月患者腹部又消失兩個(gè)包塊，漸增大，考慮轉(zhuǎn)移，2023年5月份在外院予FOLFOX化療六程，末次化療為，化療后腹部包塊消逝。病史介紹2023年2月份患者無意間覺察左下腹一包塊，有稍微壓痛，后漸增大，伴大便難解及便血，賜予多程化療，包塊無明顯縮小。2023年7月份消失腸梗阻，7月29日在外院行剖腹探查+結(jié)腸造瘺術(shù)，術(shù)后排便通暢。2023年3月消失左臀部苦痛伴左下肢外側(cè)放射痛，后漸加重，先后予布洛芬緩釋膠囊及曲馬多緩釋片、奧施康定治療，苦痛進(jìn)展性加重。病史介紹2023年2月份在外院行介入治療一程，苦痛無緩解。患者于2023年3月1日入住我科。入院時(shí)左臀部苦痛明顯，左下肢呈被動(dòng)體位，體檢左下腹可捫及一3*4cm質(zhì)硬無明顯壓痛的包塊，入院前自服奧施康定40mgq12h止痛治療,入院時(shí)生命體征穩(wěn)定，肝腎功能正常，KPS>60分，NRS:7分。病史介紹入院診斷：1.直腸癌術(shù)后伴盆腔轉(zhuǎn)移2.癌性苦痛〔損害感受型：NRS:7分〕部位：左臀部性質(zhì)：脹痛，活動(dòng)時(shí)加重程度：NRS：7分持續(xù)性緩解方式：無放射痛：有癌痛特點(diǎn)癌痛合理評(píng)估阿片耐受阿片未耐受OXY10mg前24h阿片藥物總量換算成OXY，給1/2量疼痛評(píng)估60分評(píng)估，＞4分給1/3-1/41-3分4-6分7-10分原量給藥增量30-50%增量50-100%再評(píng)估治療經(jīng)過患者左臀部苦痛及活動(dòng)受限，長(zhǎng)期臥床，苦痛考慮為腫瘤轉(zhuǎn)移壓迫神經(jīng)所致，入院后同時(shí)予以中藥抗腫瘤及養(yǎng)分支持治療?；颊呷朐呵耙逊脢W施康定一段時(shí)間，屬于阿片耐受型，入科時(shí)NRS：7分。止痛藥物選擇：奧施康定〔萌蒂公司〕止痛藥物起始劑量：奧施康定40mg口服Q12h〔3.1起〕爆發(fā)痛拯救：?jiǎn)岱柔槃┲雇唇?jīng)過2023.3.1入科時(shí)NRS：7分，屬于重度苦痛，入科后予以嗎啡針劑拯救。，依據(jù)劑量滴定結(jié)果，調(diào)整止痛藥劑量，賜予奧施康定80mgq12h?；颊呖嗤凑莆樟己?，NRS≤3分。2023.3.11晨起因體位不當(dāng)消失爆發(fā)痛〔爆發(fā)性苦痛發(fā)作次數(shù)>3次/天〕，NRS：8分，予以嗎啡針劑拯救。2023.3.12奧施康定用量改為120mg口服Q12h。止痛經(jīng)過患者苦痛掌握良好，NRS≤3分。晚夜間消失苦痛加重，當(dāng)時(shí)NRS：7分，予以劑量換算后，賜予嗎啡針劑拯救。奧施康定用量改為160mg口服Q12h。患者苦痛掌握良好，NRS≤3分。止痛經(jīng)過患者消失苦痛加重，再次予嗎啡滴定后，換算劑量，于4月8日予奧施康定240mgq12h后苦痛掌握良好?；颊呖嗤凑莆樟己?，NRS≤3分。患者6月11日始晚夜間仍有苦痛，無明顯爆發(fā)痛，NRS：4分，予以加用塞來昔布0.2Bid幫助止痛。止痛經(jīng)過現(xiàn)在，無明顯爆發(fā)痛，NRS：2-3分。止痛經(jīng)過治療期間由于患者體位緣由，未曾行盆腔MRI等影像學(xué)檢查，曾行床邊X線片，但未曾覺察特別。建議患者行化療，但家屬拒絕，只要求減輕患者苦痛。治療期間不良反響患者3.5消失大便干結(jié)?；颊叻稀叭释ū愫蟿╊A(yù)防及治療奧施康定便秘反響”的爭(zhēng)論，隨機(jī)入治療組。3.5起口服我科成劑三仁通便合劑30ml3次/日?；颊?.6起大便未消失干結(jié)便秘，大便通暢。阿片藥物劑量滴定的目的快速進(jìn)展苦痛掌握確定藥物的治療窗避開高藥物濃度的副作用確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過渡全程把握劑型苦痛的拯救量何時(shí)需要滴定未用過阿片類藥物的患者需要阿片類藥物治療對(duì)弱阿片類藥物療效不滿足，需要強(qiáng)阿片類藥物治療的患者已經(jīng)承受強(qiáng)阿片類藥物的患者由于苦痛強(qiáng)度增加或消失新的急性痛，需要更高劑量由于之前長(zhǎng)期的用藥缺乏，需要高強(qiáng)度的快速干預(yù)的患者阿片類藥物滴定的常用方法17利用奧施康定進(jìn)展滴定的依據(jù)奧施康定作為口服制劑，符合WHO三階梯的口服首選奧施康定兼有速釋和緩釋特點(diǎn)，起效時(shí)間和達(dá)峰時(shí)間與速釋嗎啡相像，在此根底上用即釋嗎啡滴定更簡(jiǎn)潔，有用，快速首次使用奧施康定10mg，其中即釋局部劑量相當(dāng)于即釋嗎啡5.7~7.6mg，符合國際指南規(guī)定的即釋嗎啡5~15mg起始劑量要求利用奧施康定進(jìn)展滴定的依據(jù)奧施康定的緩釋局部藥物濃度呈平臺(tái)狀態(tài)，持續(xù)鎮(zhèn)痛12小時(shí)，在此根底上，用速釋藥物進(jìn)一步滴定，有助于加速滴定的完成用奧施康定滴定，步驟簡(jiǎn)潔，簡(jiǎn)潔把握，便于普及如何使用奧施康定進(jìn)展劑量滴定？奧施康定劑量滴定的方法〔第一步〕疼痛評(píng)分≧4（見疼痛強(qiáng)度評(píng)分PAIN-A）或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達(dá)到患者的目標(biāo)）阿片類藥物未耐受阿片類藥物耐受給藥60分鐘后再評(píng)估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)計(jì)算前24小時(shí)所需阿片類藥物總量，轉(zhuǎn)化為等效的奧施康定再除以2口服奧施康定10mg*1〔鎮(zhèn)痛作用60分鐘達(dá)峰〕給藥60分鐘后再評(píng)估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)疼痛評(píng)分未變或增加疼痛評(píng)分降至4~6疼痛評(píng)分降至1~3增加50%~100%的速釋嗎啡重復(fù)相同劑量的速釋嗎啡12小時(shí)后重復(fù)相同劑量的奧施康定如果2~3個(gè)劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續(xù)疼痛處理和治療奧施康定劑量滴定的方法〔其次步〕苦痛評(píng)分掌握至1~3奧施康定劑量滴定的方法〔第三步〕

次日總結(jié)前24h總量，調(diào)整為奧施康定日劑量之后以日劑量的10%處理爆發(fā)痛滴定效果國內(nèi)滴定爭(zhēng)論說明：90%的患者僅需1-2輪滴定至完全無痛，沒有患者滴定超過4輪〔4小時(shí)〕幾點(diǎn)體會(huì)一、治療前全面評(píng)估：苦痛的類型和性質(zhì)、苦痛病史〔例如發(fā)生、持續(xù)時(shí)間、過程等〕、苦痛強(qiáng)度〔即靜息時(shí)；運(yùn)動(dòng)時(shí)；活動(dòng)對(duì)苦痛強(qiáng)度的影響〕；苦痛定位、治療方式、放射性；加重或緩解苦痛的相關(guān)因素；目前的止痛治療打算；患者對(duì)目前治療的反響；以往的苦痛治療；重要的社會(huì)心理因素〔例如患者抑郁、家庭和其他支持，精神病史、鎮(zhèn)痛藥物濫用的危急因素、鎮(zhèn)痛不充分的危急因素等〕；其他與苦痛相關(guān)的特殊問題〔例如苦痛對(duì)于患者及其家庭的意義、對(duì)苦痛的文化信仰、精神或宗教問題〕；應(yīng)當(dāng)明確患者對(duì)于苦痛處理的目標(biāo)和期望，包括舒適度和功能需求。全面苦痛評(píng)估的終點(diǎn)是明確苦痛的病因和病理生理學(xué)特點(diǎn)〔軀體、內(nèi)臟或是神經(jīng)病理性苦痛〕，并依據(jù)期望目標(biāo)及臨床條件使苦痛治療方案?jìng)€(gè)體化，目標(biāo)是最大程度保存功能和生命質(zhì)量。幾點(diǎn)體會(huì)二、劑量滴定需嫻熟把握的數(shù)據(jù)口服：非口服方式給藥=3:1美施康定：奧施康定=1.5~2:1芬太尼貼劑：美施康定：奧施康定=4.2mgQ72h:30mgQ12h：20mgQ12h幾點(diǎn)體會(huì)拯救量〔全天總量10%~20%〕芬太尼貼劑18h殘留量50%靜脈注射15分鐘時(shí)評(píng)估皮下注射30分鐘時(shí)評(píng)估口服60分鐘時(shí)評(píng)估嗎啡的半衰期是3.5~4小時(shí)幾點(diǎn)體會(huì)三、重視動(dòng)態(tài)評(píng)估：7-10分的重度苦痛要24小時(shí)內(nèi)評(píng)估；4-6分的中度苦痛要24-48小時(shí)內(nèi)評(píng)估；1-3分的輕度苦痛要24-72小時(shí)評(píng)估；用藥前后都要準(zhǔn)時(shí)評(píng)估；苦痛評(píng)估貫穿整個(gè)苦痛治療的全過程。幾點(diǎn)體會(huì)四、重視藥物副作用的處理：便秘惡心瘙癢譫妄運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知損傷呼吸抑制過度冷靜幾點(diǎn)體會(huì)五、對(duì)內(nèi)臟痛、神經(jīng)