慢阻肺GOLD指南解讀

2021版COPD診斷、處理和預(yù)防全球策略解讀湖南省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科李潔GOLD全球策略開展歷程1998：GOLD〔GlobalInitiativeforChronicObstructiveDisease)成立.2001：GOLD頒發(fā)首部共識報告：慢阻肺全球診斷、管理、防治創(chuàng)議.2006年11月19日，GOLD執(zhí)行委員會在日本京都公布了2006版，是一次較大的修訂。GOLD2007-GOLD2021每年有小的更新。GOLD2021進行了較大的修訂對COPD評估方式和管理的模式有了較大的更新并涵蓋了2個新的章節(jié)：COPD加重期和合并癥GOLD于2021、2021及2021年再次更新。2021年提出ACOS。2021GOLDUpdate本次更新是近五年來的首次重大更新，涉及慢阻肺定義、病情評估、藥物治療及非藥物治療、并發(fā)癥管理等諸多方面。章節(jié)

主要更新點

Chapter1慢性阻塞性肺病的定義修正為包括呼吸道癥狀的影響和慢阻肺疾病進展過程中肺組織和氣道的異常。討論了慢性阻塞性肺疾病的發(fā)生發(fā)展與宿主因素和環(huán)境因素的相互作用。

Chapter2ABCD組評估工具修訂為使用呼吸道癥狀和急性加重來評估ABCD分組。肺功能在慢阻肺全程管理的作用被更新。

Chapter3增加了吸入器技術(shù)的評估和定期評估以期改善治療結(jié)果。增加自我管理、肺康復(fù)、綜合治療和姑息治療等證據(jù)。根據(jù)最新信息，建議實施無創(chuàng)通氣,氧療和肺減容等措施。

Chapter4評估癥狀和未來急性加重的風(fēng)險提供穩(wěn)定期慢阻肺藥物管理地圖。介紹了更為個體化的治療方法及升降級的藥物治療方法。

Chapter5提出了詳細(xì)的出院和跟進標(biāo)準(zhǔn),包括綜合護理團隊。

Chapter6詳細(xì)介紹了心血管疾病和其他重要的合并癥的管理策略。概述了多重發(fā)病和復(fù)方用藥等復(fù)雜問題。指南修訂內(nèi)容01020304COPD定義COPD診斷COPD評估COPD綜合治療方案05COPD穩(wěn)定期治療06COPD急性加重期治療COPD合并癥06定義的修訂2021版COPD是一種常見的以持續(xù)性呼吸道病癥和氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，呼吸病癥和氣流受限是由于氣道和/或肺泡異常導(dǎo)致的，氣道和/或肺泡異常的原因通常是明顯的有毒顆粒和氣體暴露。2021版COPD是一種常見的以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限通常為進展性，與氣道和肺臟對有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反響增強相關(guān)。急性加重和合并癥影響患者的整體嚴(yán)重程度。01定義的主要改變：定義中增加了“呼吸道病癥〞，把呼吸道病癥提高到氣道阻塞同樣的地位，突出病癥在COPD防治中重要性。去除了2021版定義中的“通常為進展性的，與慢性炎癥反響增強有關(guān)〞等字樣。“在氣道和肺〞改為“氣道和/或肺泡異常〞導(dǎo)致的，氣道和/或肺泡異常的原因通常是明顯的有毒顆粒和氣體暴露。COPD的診斷02指南給出了診斷COPD的路徑圖：可考慮COPD診斷的主要指征：〔與16版相同〕〔與16版相同〕〔與16版相同〕〔與16版相同〕〔新增〕〔與16版相同〕〔新增〕〔新增兒童時期因素〕〔新增〕肺功能檢測2021版對肺功能的描述增加了一定的篇幅：給出了典型COPD肺功能圖形〔與16版相同〕：正常肺功能阻塞性肺疾病肺功能增加內(nèi)容：

氣流受限的肺功能標(biāo)準(zhǔn)：FEV1/FVC的固定比率<0.70〔吸入支氣管舒張劑后〕該標(biāo)準(zhǔn)相對簡單并且獨立于參考值，已經(jīng)在許多臨床試驗形成確鑿證據(jù)根底?？赡軐?dǎo)致老年患者COPD的過度診斷<45歲成人診斷頻率偏低的問題，尤其是輕度患者。但使用固定比例的診斷標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致誤診和過度治療的風(fēng)險是有限的，因為肺功能測定法診斷COPD只是臨床建立的一個參數(shù)，附加參數(shù)是病癥和其他風(fēng)險因素。肺功能篩查在具有病癥或危險因素的人群〔例如>20包?年的吸煙史或復(fù)發(fā)性胸部感染〕，是早期發(fā)現(xiàn)COPD的一種方法。不建議沒有任何顯著暴露于煙草或其他有害刺激物的無病癥個體進行肺功能篩查在具有病癥和/或風(fēng)險因素的患者中積極執(zhí)行肺功能檢查去發(fā)現(xiàn)病例，而不是對普通人群進行篩查。COPD的評估工具03COPD的評估內(nèi)容評估氣流受限嚴(yán)重程度：GOLD肺功能分級評估病癥mMRC評分CAT評分3.急性加重風(fēng)險評估COPD的評估GOLD肺功能分級、mMRC評分、CAT評分同以前版本，無變化。4:COPD評估測試〔CAT評分〕CAT分值范圍是0～400～10分為“輕微〞11～20分為“中度〞21～30分為“嚴(yán)重〞31~40分“非常嚴(yán)重影響〞急性加重風(fēng)險的評估GOLD3和GOLD4的患者的急性加重風(fēng)險更高。頻繁急性加重〔每年兩次或以上〕的最好的預(yù)測因子是既往的治療事件。嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)〔急性加重風(fēng)險的生物標(biāo)志物〕較高的血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)可預(yù)測急性加重風(fēng)險的增加。對伴有嗜酸性粒細(xì)胞增高的急性加重患者，ICS/LABA比單用LABA效果更為顯著。血液嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)可做為有病癥惡化病史患者COPD急性加重風(fēng)險的生物標(biāo)志物，可以預(yù)測ICS對預(yù)防急性加重治療的效果。嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)在臨床中應(yīng)用的臨界值仍不確定。舊版ABCD評估工具與新版ABCD評估工具比較新“ABCD〞評估工具新ABCD評估工具例如：有兩個患者，均FEV1<30％的預(yù)計值，CAT評分18，其中一個患者在過去一年沒有加重，而另一個在過去一年有3次加重。兩者在先前的分類方案中均將被分為GOLDD組。但是按新的方法分組，過去一年中有3次加重的患者將被標(biāo)記為GOLD4級，D組，沒有加重的患者為GOLD4級，B組。COPD的綜合治療方案04證據(jù)支持的預(yù)防和維持治療1.戒煙:電子煙2.疫苗流感疫苗減少COPD患者疾病嚴(yán)重程度和死亡對于年齡<65歲且FEV1<40%預(yù)計值和有合并癥的COPD患者，23價肺炎球菌多糖疫苗能減少CAP發(fā)生率。對于年齡>65歲的普通人群,13價肺炎疫苗明顯減少細(xì)菌及嚴(yán)重侵襲性肺炎球菌疾病。3.LABA/LAMA聯(lián)合用藥:

治療慢阻肺的核心地位4.ICS治療5.吸入管理〔2021版新增了吸入技術(shù)的評價和定期評估〕6.肺減容術(shù)

COPD的全程管理目標(biāo)

穩(wěn)定期減輕急性加重的影響阻止疾病惡化的開展急性加重期Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2021:32,40.減輕病癥改善運動耐力改善健康狀況預(yù)防疾病進展預(yù)防和治療急性加重降低死亡率減輕病癥降低風(fēng)險COPD穩(wěn)定期治療05COPD穩(wěn)定期的治療方案減少危險因素的暴露吸煙室內(nèi)外空氣污染職業(yè)暴露藥物治療其它治療COPD常用藥物中文名英文縮寫代表藥物短效M受體阻滯劑SAMA異丙托溴銨（愛全樂）短效?2激動劑SABA特布他林（博利康尼）沙丁胺醇（萬托林）吸入糖皮質(zhì)激素ICS布地奈德，氟替卡松長效?2受體激動劑LABA(茚達(dá)/福莫/沙美)特羅LABA＋I(xiàn)CS信必可，舒利迭長效M受體阻滯劑LAMA噻托溴銨（思力華）

茶堿氨茶堿，多索茶堿磷酸二脂酶-4抑制劑PDE-4羅氟司特糖皮質(zhì)激素潑尼松，甲強龍肺炎疫苗流感疫苗穩(wěn)定期藥物治療策略指南針對新的ABCD分組模式，對穩(wěn)定期慢阻肺的藥物治療策略進行了相應(yīng)更新。用藥方案更加的個體化，包括升級和降級的藥物治療等新版穩(wěn)定期COPD藥物治療策略解讀A組患者：所有A組患者均需要使用支氣管擴張劑〔短效或者長效〕，評估療效后可繼續(xù)、停用或者更換其他支氣管擴張劑B組患者：B組患者的起始用藥是長效支氣管擴張劑〔LAMA或LABA〕：長效支擴劑效果優(yōu)于按需使用的短效支擴劑。目前無證據(jù)支持在B組患者中哪類長效支擴劑作為初始治療藥物能夠更好的緩解病癥，具體藥物選擇應(yīng)根據(jù)患者對病癥緩解程度的感受；假設(shè)單藥治療下呼吸困難未緩解，推薦LAMA/LABA聯(lián)合治療；假設(shè)患者存在重度呼吸困難，LAMA/LABA可作為初始用藥；假設(shè)加用另外一種支氣管擴張劑沒有改善病癥，建議降級治療至使用一種支氣管擴張劑；需要綜合考慮B組患者可能存在的、對病癥和預(yù)后有影響的合并癥。C組患者C組患者的起始用藥是長效支氣管擴張劑單藥治療，推薦LAMA：在兩項頭對頭研究中，LAMA在預(yù)防急性加重方面優(yōu)于LABA；假設(shè)患者存在持續(xù)的急性加重，可聯(lián)合應(yīng)用LAMA/LABA，或者LABA/ICS。但I(xiàn)CS增加局部患者的肺炎風(fēng)險，因此首選是LAMA/LABA。新版穩(wěn)定期COPD藥物治療策略解讀D組患者：對于D組患者，首選LAMA/LABA聯(lián)合治療，原因如下：研究證明LAMA/LABA聯(lián)用在改善患者報告的臨床結(jié)局方面優(yōu)于單藥。假設(shè)起始采用單藥治療，首選LAMA：LAMA預(yù)防急性加重效果優(yōu)于LABA；在D組患者中LAMA/LABA在預(yù)防急性加重和改善其他患者報告的臨床結(jié)局方面優(yōu)于LABA/ICS；D組患者接受ICS治療發(fā)生肺炎風(fēng)險更高。某些患者〔既往診斷/目前疑心為ACOS，或血嗜酸性粒細(xì)胞增多的患者〕可能從首選LABA/ICS中獲益；對于LAMA/LABA無法控制急性加重的患者，兩條推薦路線如下：升級為LAMA/LABA/ICS：比較LAMA/LABA和LAMA/LABA/ICS預(yù)防急性加重差異的研究正在進行中；轉(zhuǎn)換為LABA/ICS，但目前沒有證據(jù)證明從LAMA/LABA轉(zhuǎn)換為LABA/ICS能更好地預(yù)防急性加重。假設(shè)LABA/ICS未改善急性加重或病癥，可加用LAMA；假設(shè)LAMA/LABA/ICS仍無法控制急性加重，可考慮：加用羅氟司特：針對FEV1%預(yù)計值<50%、有慢性支氣管炎，尤其是近一年至少有一次因急性加重住院的患者；加用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：阿奇霉素的證據(jù)最足；降級治療、停用ICS：研究說明在治療無效且增加不良反響時撤除ICS不會帶來額外風(fēng)險。新版穩(wěn)定期COPD藥物治療策略解讀其他治療長期氧療：持續(xù)15h/d，能改善慢性呼吸衰竭患者預(yù)后無創(chuàng)呼吸機+長期氧療：有可能改善存在高碳酸血癥患者的預(yù)后肺康復(fù)及營養(yǎng)治療肺減容術(shù)及肺泡切除術(shù)對局部患者有效對于晚期慢阻肺，且不能行肺減容術(shù)或肺泡切除的患者，可考慮肺移植術(shù)。吸入管理地位進一步提高新版指南中指出，吸入器的使用、技巧及評估可以改善COPD患者治療后轉(zhuǎn)歸。指南中有更多的證據(jù)支持了COPD患者自我管理、肺康復(fù)、整合治療和姑息治療的重要性。COPD急性加重期治療06慢阻肺急性加重期的定義〔新版指南修訂〕：患者呼吸道病癥急性惡化，導(dǎo)致額外治療。急性加重期治療關(guān)鍵點推薦吸入SABA，聯(lián)合或不聯(lián)合SAMA作為治療急性加重的初始支氣管擴張劑。建議患者出院前盡快開始長效支氣管擴張劑的維持治療。(C級〕全身性糖皮質(zhì)激素能夠改善肺功能〔FEV1〕、氧合，縮短康復(fù)時間和住院時長，治療時間應(yīng)該不超過5-7天?！餐扑]潑尼松40mg/天，共5天〕〔A級〕抗菌藥物，如果有指征，能縮短康復(fù)時間，減少早期復(fù)發(fā)風(fēng)險，減少治療失敗和住院時長，使用時間應(yīng)該是5-7天。〔B級〕由于增加副作用，甲基黃嘌呤類不推薦?！睟級〕沒有絕對禁忌癥的患者，無創(chuàng)通氣是COPD患者急性呼吸衰竭的首選通氣方式，因為它可以改善氣體交換，減少呼吸肌肉做功，減少插管，減少住院時長，增加生存率?！睞級〕無創(chuàng)通氣指征至少符合以下一項呼吸性酸中毒〔PCO2≥45mmHg且PH≤7.35〕嚴(yán)重呼吸困難伴隨呼吸肌疲勞、呼吸做功增加，或者兩者共存。如使用輔助呼吸肌、腹部矛盾運動或肋間隙凹陷。盡管給予氧療仍持續(xù)低氧。有創(chuàng)通氣指征不能耐受無創(chuàng)通氣，或無創(chuàng)通氣失敗呼吸或心跳驟停意識喪失鎮(zhèn)靜無效的精神運動性躁動嚴(yán)重誤吸或持續(xù)嘔吐持續(xù)性氣道分泌物排出困難嚴(yán)重的血流動力學(xué)不穩(wěn)定，補液和血管活性藥無效嚴(yán)重的室性心律失常危及生命的低氧血癥，且患者不能耐受無創(chuàng)通氣7.COPD合并癥心腦血管疾?。鹤畛Ｒ娂白钪匾琴|(zhì)疏松呼吸道感染焦慮抑郁糖尿病肺癌支氣管擴張：病程更長，病死率更高。阻塞性睡眠呼吸暫?！残略觥矯OPD合并癥修訂內(nèi)容心血管合并癥

心血管疾病是慢阻肺最常見及最重要的合并癥，詳細(xì)介紹了心血管合并癥的管理策略。2021