體溫護(hù)理與評估

體溫護(hù)理與評估

一、正常體溫的生理變二、體溫評估三、護(hù)理措施基本要求要求：

1、掌握體溫的評估及測量

2、熟練掌握體溫的記錄、體溫計的清潔、消毒和檢查方法。主要內(nèi)容基本概念體溫的評估護(hù)理措施基本定義體溫定義：也稱體核溫度，是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度。其特點是相對穩(wěn)定且較皮膚溫度高。皮膚溫度也稱體表溫度，可受環(huán)境溫度和衣著情況的影響且低于體和溫度。體溫的形成：由三大營養(yǎng)物質(zhì)、脂肪、蛋白質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生。體溫的生理過程

產(chǎn)熱產(chǎn)熱過程機(jī)體的產(chǎn)熱過程是細(xì)胞新陳代謝的過程。主要的產(chǎn)熱器官是肝臟和骨骼肌。產(chǎn)生熱量的主要因素有：食物氧化、骨骼肌運(yùn)動、交感神經(jīng)興奮、甲狀腺素分泌增多、體溫升高等。散熱

人體最主要的散熱器官是皮膚，呼吸、排尿、排糞也散發(fā)部分熱量。人體的散方式有輻射、傳導(dǎo)、對流、蒸發(fā)四種。1、輻射：指熱由一個物體表面通過電磁波的形式傳至另一個與它不接觸物體表面的一種方式。它是人體安靜狀態(tài)下處于氣溫較低環(huán)境中主要的散熱形式。2、傳導(dǎo)和對流：傳導(dǎo)是機(jī)體的熱量直接傳給同它接觸的溫度較低的物體表面的一種方式，傳導(dǎo)散熱取決于所接觸物體的導(dǎo)熱性能。對流是傳導(dǎo)散熱的一種特殊形式，是指通過氣體或液體的流動來交換熱量的一種散熱方式。3、蒸發(fā)：由液態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)闅鈶B(tài)，同時帶走大量熱量的一種散熱方式，臨床上對高熱病人采用乙醇的蒸發(fā)，引起降溫的作用。體溫的調(diào)節(jié)自主性體溫調(diào)節(jié)和行為性體溫調(diào)節(jié)兩種方式。1、溫度感受器：（1）外周溫度感受器：為游離的神經(jīng)末梢，分布于皮膚、粘膜和內(nèi)臟中，包括冷熱感受器，它們分別可將熱或冷的信息傳向中樞；（2）中樞溫度感受器：指存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的對溫度變化敏感的神經(jīng)元。2、體溫調(diào)節(jié)中樞：（1）下丘腦前部：為散熱中樞，其生理作用：①血管擴(kuò)張，增加皮膚表面的血流量，使熱量經(jīng)輻射方式散熱；②增加出汗和加速呼吸，通過水分子蒸發(fā)達(dá)到散熱鬧目的；③降低細(xì)胞代謝，減少產(chǎn)熱；④減少肌肉活動，防止產(chǎn)熱過多。（2）下丘腦后部：為產(chǎn)熱中樞，其生理作用有：①血管收縮，減少輻射散熱；②減少出汗，通過交感神經(jīng)直接抑制汗腺活動；③提高組織代謝率，通過交感神經(jīng)系統(tǒng)刺激腎上腺髓質(zhì)，使腎上腺素分泌增加，從而增加組織的氧化率；④寒戰(zhàn)，增加產(chǎn)熱。機(jī)體正常體溫波動范圍1、正常體溫：臨床上常以口腔、直腸、腋窩的溫度來代表體溫。三種測量方法，直腸溫度最接近于人本深部溫度，而日常工作中，采用口腔、腋下溫度測量更為常見、方便。部位平均溫度正常范圍口溫37℃36.3~37.2℃肛溫37.5℃36.5~37.7℃腋溫36.5℃36.0~37.0℃生理變動體溫可隨晝夜、年齡、性別、活動等出現(xiàn)生理性變化，但其變化的范圍很小，一般不超過0.5~1.0℃。正常人體溫24h內(nèi)呈周期性波動，清晨2~6時最低，午后2~8時最高。不同年齡由于基礎(chǔ)代謝水平不同，體溫也不同，嬰兒體溫略高于成年人，老年人雙略低于成年人。女性體溫平均比男性高0.3℃。體溫升高

體溫過高：又稱發(fā)熱，指機(jī)體在致熱原的作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高，一般而言，當(dāng)腋下溫度超過37℃或口腔溫度超過37.5℃，一晝夜體瘟波動在1℃以上可稱為發(fā)熱。發(fā)熱可分為感染性發(fā)熱（較為多見）和非感染性發(fā)熱兩類。

1、發(fā)熱程度（以口溫為例）可劃分為：低熱：37.3~38.0℃

中等熱：38.1~39.0℃

高熱：39.1~41.0℃

超高熱：41.0℃以上。發(fā)熱的生理病理過程

（1）體溫上升期：此期特點是產(chǎn)熱大于散熱；體溫上升可有兩種方式：A、驟升是體溫突然升高，在數(shù)小時內(nèi)升至高峰；B、漸升是指體溫逐漸上升。（2）高熱持續(xù)期：此期特點是產(chǎn)熱和散熱在較高水平上趨于平衡。（3）退熱期：此期特點是散熱大于產(chǎn)熱，體溫恢復(fù)至正常水平。退熱方式有驟退和漸退兩種，對于驟退型者由于大量出汗，體液大量喪失，易出現(xiàn)血壓下降，脈搏細(xì)速、四肢厥冷等虛脫或休克現(xiàn)象。主要表現(xiàn)為皮膚潮濕、大量出汗。發(fā)熱伴隨癥狀（1）寒戰(zhàn)：如肺炎、敗血癥、膽囊炎、腎炎（2）淋巴結(jié)腫大：如口、咽部感染（3）出血現(xiàn)象：如出血熱、敗血癥、白血病等（4）肝脾腫大：白血病、瘧疾（5）結(jié)膜充血：出血熱、斑疹傷寒（6）單純皰疹：肺炎、腦炎（7）關(guān)節(jié)腫痛：風(fēng)濕熱、敗血癥（8）意識障礙：頭痛和抽搐，見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染體溫過低定義：體溫低于正常稱為體溫過低1、原因:散熱過多；產(chǎn)熱減少；體溫調(diào)節(jié)中樞受損。2、分期：輕度：32～35℃

中度：30～32℃

重度：<30℃

致死溫度：23～25℃3、常見癥狀：發(fā)抖、血壓降低、心跳、呼吸頻率減慢、皮膚蒼白冰冷、躁動不安、嗜睡、意識紊亂，晚期可能出現(xiàn)昏迷。熱型（1）稽留熱：體溫持續(xù)在39～40℃左右，達(dá)數(shù)天或數(shù)月，24h波動范圍不超過1℃。(肺炎、傷寒）（2)弛張熱：體溫在39℃以上，24h內(nèi)溫差達(dá)1℃以上，體溫最低時仍高于正常水平。（敗血癥、化膿性疾?。?3)間歇熱：體溫驟然升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，然后下降至正常或正常以下，以過一個間歇。又反復(fù)發(fā)作，即高熱期和無熱期交替出現(xiàn)。（瘧疾?。?4)不規(guī)則熱：發(fā)熱無一定規(guī)律，且持續(xù)時間不定。（流感、癌癥發(fā)熱）三、護(hù)理措施測量體溫1、體溫計種類與構(gòu)造（1）水銀體溫計（2）電子體溫計（3）可棄式體溫計（二）體溫檢查法（略）

體溫計的清潔消毒法

目的:防止交叉感染1、消毒液：0.1%過氧乙酸、70%酒精、3%碘2、腋、口表消毒法—用后浸泡液（0.1%過氧乙酸）時間：30分鐘取出→再30分鐘后取出用溫開水沖凈→備用3、肛表消毒法—用后用消毒液紗布擦凈，按上法進(jìn)行消毒。高熱病人的護(hù)理

（1）心理護(hù)理—評估異常心態(tài)—緩解緊張情緒（2）觀察—每4h測溫一次，正常3天后改2次/日，同時測R.P.BP—異常與醫(yī)生聯(lián)系。（3）保溫—對寒戰(zhàn)（4）降溫：物理降溫藥物降溫—據(jù)醫(yī)(5)補(bǔ)充營養(yǎng)和水分體溫過低病人護(hù)理

體溫過低—體溫低于35℃以下者常見于—新生兒、早產(chǎn)兒、極度衰竭、老慢支并肺部感染者。處理：每小時溫T一次至復(fù)正常