醫(yī)院產(chǎn)科培訓(xùn)課件：《妊娠合并梅毒》

妊娠合并梅毒請(qǐng)?jiān)诖溯斎肽母睒?biāo)題梅毒是由梅毒螺旋體引起的一種慢性傳染病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，幾乎可侵犯全身各器官，造成多器官損害。妊娠合并梅毒，以潛伏梅毒多見，強(qiáng)調(diào)梅毒血清學(xué)檢查普通孕婦：妊娠3月內(nèi)梅毒高危孕婦：妊娠3月內(nèi)妊娠末3月臨產(chǎn)前診斷病史、臨床癥狀、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析各期梅毒均可通過(guò)血清學(xué)和腦脊液檢查診斷。診斷實(shí)驗(yàn)室檢查方法1、暗視野顯微鏡檢查2、血清學(xué)檢查:RPR;TPHA3、腦脊液檢查非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)：非TP抗原血清試驗(yàn)（USR、TURST、RPR等）初篩試驗(yàn)：心磷脂作為抗原，檢測(cè)血清中抗心磷脂抗體，敏感性高，特異性較低，其滴度變化常與梅毒活動(dòng)性平行,篩選和定量試驗(yàn)，觀察療效，復(fù)發(fā)及再感染，母嬰滴度比較。假陽(yáng)性：由于試驗(yàn)用的抗原是非特異性的，因而容易出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果，病毒性肝炎，麻疹，上呼吸道感染，活動(dòng)性肺結(jié)核，自身免疫病時(shí)。但血清反應(yīng)的滴度低，持續(xù)時(shí)間一般較短。靜脈吸毒者，其滴度可高達(dá)l：64，甚至1：128梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)：TP抗原血清試驗(yàn)（TPHA、TPPA、FTA-ABS等）：活的或死的梅毒螺旋體或它的某些特異肽段作為抗原來(lái)檢測(cè)抗梅毒螺旋體的抗體，敏感性和特異性均高。用于鑒別非TP抗原血清試驗(yàn)的陽(yáng)性結(jié)果是真陽(yáng)性還是假陽(yáng)性,用于晚期潛伏梅毒和晚期梅毒診斷。用于低危人群篩查時(shí)假陽(yáng)性約1%。確診實(shí)驗(yàn)。其滴度變化與梅毒的活動(dòng)性無(wú)關(guān)，因此不能作為評(píng)價(jià)療效或判定復(fù)發(fā)與再感染的指標(biāo)。兩種實(shí)驗(yàn)的意義非TP抗原血清學(xué)試驗(yàn)和TP抗原血清學(xué)試驗(yàn)同時(shí)陽(yáng)性現(xiàn)癥感染或治愈的晚期梅毒兩種試驗(yàn)均陰性未感染梅毒極早期梅毒或極晚期梅毒梅毒合并HIV感染非TP抗原血清學(xué)試驗(yàn)陰性而TP抗原血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性極早期梅毒或治愈的早期梅毒晚期梅毒合并萊姆病、雅司、品他等感染。病程和分期梅毒螺旋體→破損皮膚及粘膜→2-4周潛伏期→局部大量繁殖→硬下疳（一期梅毒）→1-2月→自行消失→附近淋巴結(jié)→血液播散→全身組織和器官（二期梅毒）→心血管、神經(jīng)等損害（三期梅毒）早期梅毒：病期在2年以內(nèi)，包括：(1)一期梅毒（硬下疳）；(2)二期梅毒（全身皮疹）；(3)早期潛伏梅毒。晚期梅毒：病期在2年以上，包括：(1)皮膚、黏膜、骨、眼等梅毒；(2)心血管梅毒；(3)神經(jīng)梅毒；(4)內(nèi)臟梅毒；(5)晚期潛伏梅毒早期梅毒2-4周潛伏期侵入部位發(fā)生炎性反應(yīng)一期梅毒（硬下疳）早期梅毒由淋巴入血全身6-8周所有組織器官均受侵二期梅毒（全身皮疹）潛伏梅毒

二期梅毒的癥狀可不經(jīng)治療而自然消失，又進(jìn)入潛伏狀態(tài)，稱為潛伏梅毒。病期小于2年者稱早期潛伏梅毒，病期大于2年者稱晚期潛伏梅毒。當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)，可再次出現(xiàn)癥狀，稱為二期復(fù)發(fā)梅毒

妊娠合并梅毒大多為潛伏梅毒，沒有臨床表現(xiàn)，只能通過(guò)篩查發(fā)現(xiàn)潛伏TP晚期梅毒皮膚、粘膜、骨、眼等梅毒心血管梅毒神經(jīng)梅毒內(nèi)臟梅毒晚期潛伏梅毒結(jié)節(jié)性梅毒疹梅毒性樹膠腫皮膚黏膜損害眼梅毒骨梅毒臨床處理一般原則治療原則及早治療規(guī)范治療首選青霉素早期診斷，及時(shí)治療孕婦梅毒血清學(xué)檢查陽(yáng)性，又不能排除梅毒時(shí)，盡管曾接受過(guò)抗梅毒治療，為保護(hù)胎兒，應(yīng)再次接受抗梅毒治療。梅毒患者妊娠時(shí)，如果已經(jīng)接受正規(guī)治療和隨訪，則無(wú)需再治療。如果對(duì)上次治療和隨診有疑問(wèn)，或此次檢查發(fā)現(xiàn)有梅毒活動(dòng)征象，應(yīng)再接受一個(gè)療程的治療。孕中、晚期發(fā)現(xiàn)的感染孕婦，應(yīng)立刻給予2個(gè)療程的抗梅毒治療，2個(gè)治療療程之間需間隔4周以上（最少間隔2周），第2個(gè)療程應(yīng)在孕晚期進(jìn)行.對(duì)臨產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)的梅毒感染產(chǎn)婦應(yīng)立即給予治療.在隨訪中，若發(fā)現(xiàn)孕婦再次感染或復(fù)發(fā)，應(yīng)立即再開始一個(gè)療程的梅毒治療1、芐星青霉素：240萬(wàn)單位，肌肉注射，每周一次，連續(xù)2周2、普魯卡因青霉素：80萬(wàn)U，肌肉注射，每天一次，10-14天一期梅毒二期梅毒病程不到1年潛伏梅毒治療方案妊娠合并梅毒不同病期的治療與非妊娠期梅毒治療相似病程＞1年病程不清楚潛伏梅毒梅毒瘤樹膠腫治療方案心血管梅毒1、芐星青霉素：240萬(wàn)單位，肌肉注射，每周一次，連續(xù)3周2、普魯卡因青霉素：80萬(wàn)U，肌肉注射，每天一次，10-14天神經(jīng)性梅毒治療方案1、水劑青霉素：300-400萬(wàn)U，靜脈滴注，Q4H一次，10-14天。繼續(xù)芐星青霉素：240萬(wàn)單位，肌肉注射，每周一次，連續(xù)3周2、普魯卡因青霉素：240萬(wàn)U，肌肉注射，每天一次，加丙磺舒500mg,口服，每天4次，10-14天特殊問(wèn)題首選口服或靜脈滴注青霉素脫敏后，再用青霉素治療。脫敏無(wú)效者，可選用頭孢類抗生素或紅霉素治療。嚴(yán)重青霉素過(guò)敏不應(yīng)選擇青霉素脫敏或頭孢曲松治療1、頭孢曲松500mg，肌肉注射，每日一次，連續(xù)10天2、紅霉素500mg，口服，每天4次，連續(xù)14天青霉素過(guò)敏分娩后選擇強(qiáng)力霉素特殊問(wèn)題為驅(qū)梅治療后梅毒螺旋體被殺死后釋放出大量異種蛋白和內(nèi)毒素，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)力變態(tài)反應(yīng)。表現(xiàn)為：發(fā)熱、子宮收縮、胎動(dòng)減少、胎心監(jiān)護(hù)暫時(shí)性晚期減速等。孕婦與胎兒梅毒感染嚴(yán)重者治療后吉海反應(yīng)、早產(chǎn)、死胎、或死產(chǎn)發(fā)生率高。吉海反應(yīng)RPR≥1:32患者治療前口服強(qiáng)的松（5mg，4次/d，共4d）可減輕吉海反應(yīng)特殊問(wèn)題妊娠合并梅毒屬高危妊娠。妊娠24-26周超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒先天性梅毒征象如：胎兒肝脾腫大、胃腸道梗阻、腹水、胎兒水腫、胎兒生長(zhǎng)受限及胎盤增大變厚等。超聲發(fā)現(xiàn)胎兒明顯受累常常提示預(yù)后不良。未發(fā)現(xiàn)胎兒異常者無(wú)需終止妊娠。分娩方式根據(jù)產(chǎn)科指征確定。產(chǎn)科處理在分娩前已接受規(guī)范驅(qū)梅治療并對(duì)治療反應(yīng)良好者，排除胎兒感染后，可以母乳喂養(yǎng)。特殊問(wèn)題四環(huán)素和強(qiáng)力霉素孕婦禁用。需告知應(yīng)用紅霉素治療不能預(yù)防先天性梅毒。所有孕婦治療失敗與再感染有關(guān)，性伴侶必須同時(shí)檢查和治療。其他注意事項(xiàng)所有妊娠合并梅毒孕婦在治療前應(yīng)同時(shí)檢查HIV及其他性傳播疾?。⊿TD）妊娠合并艾滋病請(qǐng)?jiān)诖溯斎肽母睒?biāo)題艾滋?。韩@得性免疫缺陷綜合征（AIDS）。是由人類免疫缺陷病毒（HIV，又稱艾滋病病毒）侵入人體后所引起的一種傳播迅速、病死率極高的嚴(yán)重傳染病。HIV本身并不會(huì)引發(fā)任何疾病，而是當(dāng)免疫系統(tǒng)被HIV破壞后，人體由于抵抗能力過(guò)低，喪失復(fù)制免疫細(xì)胞的機(jī)會(huì)，從而感染其它的疾病。HIV主要存在于感染者的體液，如血液、精液、眼液、陰道分泌物、尿液、乳汁、腦脊液中，感染孕婦在妊娠期可通過(guò)胎盤傳染給胎兒?；蚍置鋾r(shí)經(jīng)軟產(chǎn)道及出生后經(jīng)母乳喂養(yǎng)感染新生兒診斷1.流行病學(xué)：與艾滋病患者密切接觸史、靜脈注射毒品史、使用進(jìn)口血液制品史，性紊亂及多個(gè)性伴侶、多種性傳播性疾病史等。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：應(yīng)對(duì)高危人群進(jìn)行HIV抗體檢測(cè)，HIV抗體陽(yáng)性方可確診為急性HIV感染。高危人群：靜脈毒癮者、性伴侶已證實(shí)感染HIV、有多個(gè)性伴侶、來(lái)自HIV高發(fā)地區(qū)、患有多種STD，尤其有潰瘍性病灶、使用過(guò)不正規(guī)血制品、HIV抗體陽(yáng)性者所生的子女。無(wú)任何臨床表現(xiàn)，HIV抗體陽(yáng)性，cd4淋巴細(xì)胞總數(shù)正常，cd4／cd8值>1，血清p24抗原陰性應(yīng)診斷為無(wú)癥狀hiv感染。診斷診斷艾滋病除具有流行病史、臨床表現(xiàn)外，應(yīng)有抗HIV抗體檢測(cè)陽(yáng)性，CD4淋巴細(xì)胞總數(shù)<200／m3或200～500／m3、CD4／CD8<1，血清p24抗原陽(yáng)性，周圍血EBC，HB下降，β2微球蛋白血水平增高。合并機(jī)會(huì)性感染病原學(xué)或腫瘤病理依據(jù)均可協(xié)助診斷。治療1.藥物治療：齊多夫定可降低HIV的圍生期傳播率。CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)>200／ml妊娠婦女，從妊娠14～34周開始服用齊多夫定（100mg，口服，5次／日）至分娩。分娩開始時(shí)，初次劑量2mg／kg，然后再按每小時(shí)lmg／kg持續(xù)靜滴，直至分娩結(jié)束2.其他治療：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)藥物干擾素、IL-2、中藥香菇糖片等，加強(qiáng)全身支持，治療機(jī)會(huì)感染及腫瘤。有報(bào)道對(duì)HIV感染的孕婦，于孕28周左右，適當(dāng)補(bǔ)充維生素A，可促進(jìn)胎兒發(fā)育，降低HIV傳播的危險(xiǎn)性。HIV感染之孕婦，從分娩前開始，每隔6小時(shí)用0