《民航法規(guī)與實務(wù)（第二版）》課件 第七章 民用航空不安全事故調(diào)查與處置

第七章民用航空不安全事故調(diào)查與處置學(xué)習(xí)目標(biāo)知識目標(biāo)1、掌握民用航空器搜尋援救的含義和原則2、了解民用航空器搜尋援救的準(zhǔn)備和實施3、掌握民用航空器事故的概念和等級4、了解航空器事故調(diào)查的原則和事故調(diào)查報告能力目標(biāo)1、能夠熟悉航空器搜尋援救的準(zhǔn)備和實施的主要內(nèi)容2、明確事故當(dāng)事人和有關(guān)人員的法律義務(wù)6.1民用航空器搜尋援救6.1.1航空器搜尋援救的含義航空器搜尋援救是指擔(dān)負(fù)搜尋救援的民用航空器任務(wù)的組織，為了及時有效的避免或者減少遇到緊急情況的民用航空器所造成的人員傷亡和財產(chǎn)損失，依照國家法律規(guī)定，對遇到緊急情況的民用航空器及時進(jìn)行尋找援助的一系列活動的總稱。。搜尋與援救是既有區(qū)別又有緊密聯(lián)系的兩個方面。搜尋是援救的前提，也是援救的基本環(huán)節(jié)，它是利用航空器尋找失事、遇險、遇難的民用航空器、幸存者和其他目的物的一種方法。援救是搜尋的目的，援救工作就是拯救空難事故中的幸存者的生命和盡量把財產(chǎn)損失減到最點限度的工作。為了在最短時間內(nèi)把損失減少到最低限度，就必須進(jìn)行援助。對失蹤或遇險的航空器的搜尋救援以及對遇難航空器的事故調(diào)查不僅是出于人道主義的考慮需要，更是行業(yè)的責(zé)任要求和國際民用航空法的規(guī)定6.1民用航空器搜尋援救6.1.2航空器搜尋援救的原則

（一）人道主義原則在向遇險航空器提供搜尋援救時，首先一個總的原則是人道主義原則，應(yīng)盡一切最大可能和最大努力想一切遇險航空器及其幸存者提供搜尋救援服務(wù)，不分國籍。（二）及時原則

“及時”是一切搜尋援救的基本原則，特別是對于遇險航空器及其幸存者來說，時間就是生命，及時就能使財產(chǎn)損失降到最低程度，達(dá)到最小損失。（三）有效原則搜尋援救不能盲目和忙亂，要科學(xué)分析、準(zhǔn)確判斷才能做出正確決策，才能符合有效原則，能收到切實的效果。6.1民用航空器搜尋援救6.1.3實施搜尋援救的區(qū)域、對象及條件搜尋援救區(qū)域包括陸上搜救區(qū)域和海上搜救區(qū)域。搜尋援救的對象是在搜尋援救區(qū)域發(fā)生緊急情況的航空器。民用航空器的緊急情況分為不明、告警、遇險三個階段（一）情況不明階段——指民用航空器的安全出現(xiàn)下列令人疑慮的情況。（1）空中交通管制部門在規(guī)定的時間內(nèi)同民用航空器沒有取得聯(lián)絡(luò)；（2）民用航空器在規(guī)定的時間內(nèi)沒有降落，并且沒有其他信息。

6.1民用航空器搜尋援救

6.1.3實施搜尋援救的區(qū)域、對象及條件（二）告警階段——指民用航空器的安全出現(xiàn)下列令人擔(dān)憂的情況（1）對情況不明階段的民用航空器，仍然不能同其溝通聯(lián)絡(luò)；（2）民用航空器的飛行能力受到損害，但是尚未達(dá)到迫降的程度；（3）與已經(jīng)允許迫降的民用航空器失去聯(lián)絡(luò)，并且該民用航空器在預(yù)計降落時間后五分鐘內(nèi)沒有降落

（三）遇險階段——指確信民用航空器遇到下列緊急和嚴(yán)重危險，需要立即進(jìn)行援救的情況（1）根據(jù)油量計算，告警階段的民用航空器難以繼續(xù)飛行；（2）民用航空器的飛行能力受到嚴(yán)重?fù)p害，達(dá)到迫降的程度；（3）民用航空器已經(jīng)迫降或者墜毀。6.1.4搜尋援救的組織機(jī)構(gòu)航空器遇險和發(fā)生事故，往往情況復(fù)雜，且涉及到人民生命和重大財產(chǎn)安全問題，為避免或者減少人員傷亡和財產(chǎn)損失，必須調(diào)動一切可以調(diào)動的力量，共同完成搜尋援救任務(wù)。為提高搜尋援救的效率，必須有一個具有權(quán)威的機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)指揮和調(diào)動各援救部門和人員?！吨ゼ痈绻s》附件12規(guī)定締約國須在每一搜尋援救區(qū)中設(shè)立一個援救協(xié)調(diào)中心并設(shè)立援救分中心。我國作為該公約的締約國，對此也做了明確的規(guī)定。在我國搜尋援救區(qū)內(nèi)，劃分了若干個地區(qū)民用航空搜尋援救區(qū)。每個地區(qū)民用航空搜尋援救區(qū)，都設(shè)立了地區(qū)搜尋援救工作協(xié)調(diào)中心，承擔(dān)向有關(guān)單位通報搜尋援救民用航空器的工作情況和擔(dān)任搜尋援救民用航空器工作中的相互協(xié)調(diào)任務(wù)，并負(fù)責(zé)用民用航空器執(zhí)行搜尋援救的組織指揮。

6.1民用航空器搜尋援救6.1民用航空器搜尋援救

6.1.4搜尋援救的組織機(jī)構(gòu)

我國《民用航空器搜尋援救規(guī)定》第4條和第5條規(guī)定：搜尋援救協(xié)調(diào)中心承擔(dān)陸上搜尋援救民用航空器的協(xié)調(diào)工作；國家海上搜尋援救組織負(fù)責(zé)海上搜尋援救民用航空器工作，有關(guān)部門予以配合。全國搜尋援救民用航空器的協(xié)調(diào)工作，由我國國務(wù)院民用航空主管部門搜尋援救協(xié)調(diào)中心負(fù)責(zé)，各地區(qū)搜尋援救由地區(qū)民用航空器協(xié)調(diào)中心負(fù)責(zé)。相關(guān)主管機(jī)構(gòu)作如下分工：即民用航空局負(fù)責(zé)統(tǒng)一指導(dǎo)全國范圍的搜尋援救民用航空器的工作；省、自治區(qū)、直轄市人民政府負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)陸地搜尋援救民用航空器的工作，民用航空地區(qū)管理局予以協(xié)助。此外，使用航空器執(zhí)行搜尋援救任務(wù)時．由民用航空運輸企業(yè)或者通用航空企業(yè)擔(dān)任。在某些地區(qū)，民用航空搜尋援救力量不足時，軍隊會參照搶險救災(zāi)辦法，及時派出航空器給予支援。6.1民用航空器搜尋援救6.1.5搜尋援救的準(zhǔn)備為了保證搜尋援救工作的快速、高效、有序地進(jìn)行，負(fù)責(zé)搜尋援救的機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)未雨綢繆，隨時做好搜尋的準(zhǔn)備。搜尋援救民用航空器方案應(yīng)當(dāng)包括的內(nèi)容也做了規(guī)定：應(yīng)當(dāng)包括下列內(nèi)容：（1）使用航空器、船舶執(zhí)行搜尋援救任務(wù)的單位，航空器、船舶的類型，以及日常準(zhǔn)備工作的規(guī)定；（2）航空器使用的機(jī)場和船舶使用的港口，擔(dān)任搜尋援救的區(qū)域和有關(guān)保障工作方面的規(guī)定；（3）執(zhí)行海上搜尋援救任務(wù)的船舶、航空器協(xié)同配合方面的規(guī)定；（4）民用航空搜尋援救力量不足的，商請當(dāng)?shù)伛v軍派出航空器、艦艇支援的規(guī)定。多國軍艦參與搜救馬航失聯(lián)客機(jī)中國啟動最強(qiáng)救援6.1.6搜尋援救的實施根據(jù)《中華人民共和國搜尋援救民用航空器規(guī)定》，在中國搜尋援救區(qū)內(nèi)，發(fā)現(xiàn)或者收聽到民用航空器遇到緊急情況的單位或者個人，應(yīng)當(dāng)立即通知有關(guān)地區(qū)管理局搜尋援救協(xié)調(diào)中心；發(fā)現(xiàn)失事的民用航空器，其位置在陸地的，并應(yīng)當(dāng)同時通知當(dāng)?shù)卣?；其位置在海上的，并?yīng)當(dāng)同時通知當(dāng)?shù)睾Ｉ纤褜ぴ冉M織。。

6.1民用航空器搜尋援救6.1民用航空器搜尋援救

6.1.6搜尋援救的實施

省、自治區(qū)、直轄市人民政府或者沿海省、自治區(qū)、直轄市海上搜尋援救組織收到關(guān)于民用航空器迫降或者失事的報告或者通報后，應(yīng)當(dāng)立即組織有關(guān)方面和當(dāng)?shù)伛v軍進(jìn)行搜尋援救，并指派現(xiàn)場負(fù)責(zé)人。指派的現(xiàn)場負(fù)責(zé)人未到達(dá)現(xiàn)場的，由第一個到達(dá)現(xiàn)場的援救單位的有關(guān)人員擔(dān)任現(xiàn)場臨時負(fù)責(zé)人，并負(fù)責(zé)向到達(dá)后的現(xiàn)場負(fù)責(zé)人移交工作。

現(xiàn)場負(fù)責(zé)人的主要職責(zé)：組織搶救幸存人員對航空器防火、滅火保護(hù)好航空器失事現(xiàn)場變動現(xiàn)場時，必須拍照或錄像保護(hù)好航空器及機(jī)上人員的財務(wù)6.1.7搜尋援救的國際合作

《芝加哥公約》附件12對“搜尋援救國際合作”具體規(guī)定：一締約國在受其本國所規(guī)定的條件制約下，必須準(zhǔn)許旨在搜尋失事航空器及其幸存人員的另一國援救單位立即進(jìn)入其領(lǐng)土范圍。在實踐中，一國進(jìn)入另一國境內(nèi)進(jìn)行搜尋救援有這樣幾種途徑和方式：1.雙方或各方之間簽訂了搜尋救援協(xié)定，以方便入境援救；2.通過援救協(xié)調(diào)中心或空中交通管制中心提出申請；3.通過外交途徑申請入境?！睹裼煤娇辗ā芬?guī)定：外國民用航空器在中華人民共和國搜尋援救區(qū)內(nèi)遇險，其所有人或者國籍登記國參加搜尋救援工作，應(yīng)當(dāng)經(jīng)中華人民共和國國務(wù)院民用航空主管部門批準(zhǔn)或者按照兩國政府協(xié)議進(jìn)行。6.1民用航空器搜尋援救6.2.1航空器事故的概念依照《芝加哥公約》附件13的有關(guān)條文，航空器的事故（accident）是指“發(fā)生在任何人為飛行而登機(jī)到機(jī)上所有人員下機(jī)這段時間內(nèi)，與飛行運轉(zhuǎn)有關(guān)的事情?！奔粗该裼煤娇掌髟谶\行過程中發(fā)生的人員傷亡和航空器損壞的事件。具體包括：（1）凡任何人在民用航空器上，或者與航空器或其部件（包括已脫離航空器的部分）直接接觸時傷亡；（2）民用航空器本身遭到重大損壞。所謂重大損壞是指對飛機(jī)的結(jié)構(gòu)強(qiáng)度、性能或飛行特性造成了不利影響，通常需要大修或更換有關(guān)部件；（3）航空器失蹤或處于完全不能接近的地方。6.2民用航空器的事故調(diào)查6.2民用航空器的事故調(diào)查6.2.2航空器事故的等級

航空器事故等級是根據(jù)人員傷亡情況以及對航空器損壞程度確定的。根據(jù)我國《民用航空器飛行事故等級》的規(guī)定，飛行事故可分為特別重大飛行事故、重大飛行事故和一般飛行事故3類。（一）特別重大飛行事故是指以下情形：（1）造成了人員死亡，且死亡人數(shù)在40人以上。這里的人員傷亡統(tǒng)計，不僅包括航空器內(nèi)的人員傷亡，還應(yīng)包括該次飛行事故直接造成的地面人員的傷亡。（2）航空器失蹤，且機(jī)上人員在40人以上。

（二）重大飛行事故是指如下情形：（1）造成了人員死亡，且死亡人數(shù)在39人及其以下者；（2）航空器嚴(yán)重?fù)p壞或迫降在無法運出的地方；（3）航空器失蹤，且機(jī)上人員在39人及其以下者。

（三）一般飛行事故是指如下情形：（1）造成了人員重傷，且重傷人數(shù)在10人及其以上者；（2）最大起飛重量5.7t及其以下的航空器嚴(yán)重?fù)p壞或迫降在無法運出的地方；（3）最大起飛重量5.7～50t及其以下的航空器一般損壞，其修復(fù)費用(包括器材費、工時費和運輸費等)超過了事故當(dāng)時同型或同類可比新航空器價格的10%及其以上者；（4）最大起飛重量50t以上的航空器造成了一般損壞，其修復(fù)費用超過事故當(dāng)時同型或同類可比新航空器價格的5%及其以上者。航空器運行過程中，發(fā)生相撞，不論損失架數(shù)多少，一律按一次飛行事故計算。事故等級按人員傷亡總數(shù)和航空器損壞最嚴(yán)重者確定。6.2民用航空器的事故調(diào)查6.2.3事故調(diào)查的目的

無論《芝加哥航空公約》和我國2000年7月頒布的《民用航空器事故調(diào)查規(guī)定》中都明確地指出：

航空事故調(diào)查的目的不是為了追究責(zé)任和懲罰，而是為了查明事故原因，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提出保障安全的建議，防止同類事故再次發(fā)生。在一些國家，如加拿大，航空器事故調(diào)查與組、追究責(zé)任的刑事調(diào)查界限分明，為了保障事故調(diào)查的順利進(jìn)行，法律甚至規(guī)定事故調(diào)查結(jié)論不能作為追究法律責(zé)任的證據(jù)。6.2民用航空器的事故調(diào)查6.2.4事故調(diào)查的原則（1）獨立調(diào)查原則。事故調(diào)查必須獨立進(jìn)行，任何部門和個人不得干擾、阻礙調(diào)查工作。（2）客觀調(diào)查原則。事故調(diào)查必須堅持實事求是的原則，客觀、公正、科學(xué)地進(jìn)行，不得帶有主觀傾向性。（3）深入調(diào)查原則。事故調(diào)查除了應(yīng)查明事故發(fā)生的直接原因，事故發(fā)生、發(fā)展過程中的其它原因，并深入分析產(chǎn)生這些原因的因素，包括航空器設(shè)計、制造、運行、維修和人員訓(xùn)練，以及政府行政規(guī)章和企業(yè)管理制度及其實施方面的缺陷等。（4）全面調(diào)查原則。事故調(diào)查不但應(yīng)查明和研究與本次事故發(fā)生有關(guān)的各種原因和產(chǎn)生因素，還應(yīng)查明和研究與本次事故的發(fā)生無關(guān)、但在事故中暴露出來或者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的、在其他情況下可能對飛行安全構(gòu)成威脅的所有問題。6.2民用航空器的事故調(diào)查6.2.5我國事故調(diào)查的組織機(jī)構(gòu)

根據(jù)我國法律及批準(zhǔn)的國際公約的有關(guān)規(guī)定，在我國境內(nèi)發(fā)生的民用航空器事故或事故征候由我國負(fù)責(zé)組織調(diào)查。我國負(fù)責(zé)民航事故調(diào)查的主要機(jī)構(gòu)目前是中華人民共和國民航局，由民航局和各地區(qū)民航管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織事故的調(diào)查工作。（一）由民航局負(fù)責(zé)組織調(diào)查的事故包括：1)國務(wù)院授權(quán)民航局調(diào)查的特別重大飛行事故；2)運輸飛行重大飛行事故；3)外國民用航空器在外國境內(nèi)發(fā)生的事故，但由國務(wù)院或者國務(wù)院授權(quán)其他部門組織調(diào)查的除外。（二）由地區(qū)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織調(diào)查的事故：1)通用航空重大飛行事故和一般飛行事故；2)運輸飛行一般飛行事故；3)民航局授權(quán)地區(qū)管理機(jī)構(gòu)組織調(diào)查的其他事故。

6.2民用航空器的事故調(diào)查6.2.5我國事故調(diào)查的組織機(jī)構(gòu)我國對有關(guān)中國的涉外航空事故調(diào)查特別規(guī)定如下：（1）在我國登記、經(jīng)營或者由我國設(shè)計制造的民用航空器在境外某一國家、某一地區(qū)發(fā)生飛行事故，由民航局派出一名國家授權(quán)的代表參加事故發(fā)生所在國家、地區(qū)的事故調(diào)查。為協(xié)助國家授權(quán)代表的工作，民航總局可以指派若干名顧問。（2）在我國登記、經(jīng)營的民用航空器在境外發(fā)生飛行事故，但事故地點不在某一國家、某一地區(qū)境內(nèi)的，由民航局組織事故調(diào)查，也可以部分或者全部委托別國進(jìn)行調(diào)查。（3）外國民航航空器在我國境內(nèi)發(fā)生飛行事故，經(jīng)民航局批準(zhǔn)，航空器的登記國、經(jīng)營人國、設(shè)計國、制造國可以派出代表和顧問參加中國組織的事故調(diào)查。（4）由外國設(shè)計、制造，在我國登記、經(jīng)營的民用航空器在我國境內(nèi)發(fā)生飛行事故，經(jīng)民航局批準(zhǔn)，該航空器的設(shè)計國、制造國、可以派出代表和顧問參加中國組織的事故調(diào)查。6.2民用航空器的事故調(diào)查6.2.6民用航空器事故調(diào)查組和調(diào)查報告事故調(diào)查組應(yīng)當(dāng)履行的職責(zé)為：（1）查明事故造成的人員傷亡和航空器損壞情況；（2）查明與事故有關(guān)的事實及環(huán)境條件等因素，分析造成事故的原因，作出事故結(jié)論；（3）提出預(yù)防事故的安全建議；（4）提交事故調(diào)查報告。

事故調(diào)查組擁有相應(yīng)的權(quán)力：（1）決定封存、啟封和使用與發(fā)生事故的航空器運行和保障有關(guān)的一切文件、資料、物品、設(shè)備和設(shè)施；（2）要求發(fā)生事故的民用航空器的經(jīng)營、保障、設(shè)計、制造、維修等單位提供情況和資料；（3）決定實施和解除對現(xiàn)場的監(jiān)管；（4）對發(fā)生事故的民用航空器及其殘骸的移動、保存、檢查、拆卸、組裝、取樣、驗證等有決定權(quán)，對其中有研究和保存價值的部件有最終處置權(quán)；（5）對事故有關(guān)人員及目擊者進(jìn)行詢問、錄音，并可以要求其寫出書面材料；（6）要求對現(xiàn)場進(jìn)行過拍照和錄象的單位和個人提供照片、膠卷、磁帶等影像資料。6.3搜尋援救人員、事故當(dāng)事人、

有關(guān)人員的義務(wù)收到通知的搜尋援救協(xié)調(diào)中心、地方人民政府和海上搜尋援救組織，應(yīng)當(dāng)立即組織搜尋援救。執(zhí)行搜尋援救任務(wù)的單位或者個人，應(yīng)當(dāng)盡力搶救民用航空器所在人員，按照規(guī)定對民用航空器采取搶救措施并保護(hù)現(xiàn)場，保存證據(jù)。搜尋援救和事故調(diào)查是兩個不同的階段，但又是緊密相連的。前者不負(fù)責(zé)事故調(diào)查，但搜尋援救人員必須在事故調(diào)查人員到達(dá)現(xiàn)場后才能按規(guī)定的要求離開現(xiàn)場。

航空事故發(fā)生后，事故調(diào)查組人員有權(quán)向當(dāng)事人（航空人員、航空器經(jīng)營人、飛機(jī)維修人員、空中指揮人員、簽派人員等，也包括航空器制造企業(yè)）和相關(guān)人員（目睹者或知情者）詢問，被詢問者不得拒絕，并如實提供情況，被詢問者對所述情況的真實性負(fù)法律責(zé)任。民用航空器事故的當(dāng)事人以及有關(guān)人員在接受調(diào)查時，應(yīng)當(dāng)如實提供現(xiàn)場情況和事故有關(guān)的情節(jié)。事故調(diào)查組在履行職責(zé)和行使權(quán)力時，有關(guān)單位、個人應(yīng)當(dāng)積極協(xié)助，主動配合，如實反映情況，無正當(dāng)理由不得拒絕。案例分析：關(guān)于波音737-300型B2925號飛機(jī)重大飛行事故的調(diào)查報告

[1997年5月8日，一架中國南方航空深圳公司CZ3456（重慶飛往深圳）航班的波音737飛機(jī)在深圳黃田機(jī)場落地時解體。飛機(jī)第一次接地時就聽機(jī)長大聲喊：”加油門，復(fù)飛！加油門，復(fù)飛！......”飛機(jī)在地面跳了三下后復(fù)飛，每次彈跳都是前起落架著地。飛機(jī)在空中盤旋后，第二次反向著陸時只聽見副駕駛大叫了一聲：”下降率太高啦！”（這也是他人生最后的一句吶喊）駕駛艙就是一陣轟鳴聲.]

１９９７年５月８日，中國南方航空有限公司深圳公司波音７３７-３００型Ｂ２９２５號飛機(jī)執(zhí)行重慶深圳３４５６航班任務(wù)，著陸過程中失事。機(jī)上旅客６５人，其中死亡３３人，重傷８人，輕傷２０人；空勤組９人，其中死亡２人，重傷１人，輕傷６人。

事實情況

1.經(jīng)過情況

當(dāng)天，２９２５號機(jī)１９：４５自重慶江北機(jī)場起飛，預(yù)計２１：３０到達(dá)深圳黃田機(jī)場，２１：０７與深圳機(jī)場進(jìn)近管制建立聯(lián)系，按正常程序向３３號跑道進(jìn)近。２１：１７與塔臺建立聯(lián)系。塔臺告訴機(jī)組“五邊雨比較大，看見跑道叫”。２１：１８：０７機(jī)組報告“已建立盲降”，２１：１８：５３機(jī)組報告“看到引進(jìn)燈”，塔臺指揮飛機(jī)“檢查好可以著陸”。在飛機(jī)過近臺附近，塔臺看見飛機(jī)著陸燈，但雨中燈光不清楚，地面雷達(dá)顯示，飛機(jī)航跡、下滑高度正常。２１：１９：３３飛機(jī)第一次在跑道南端接地，接地后飛機(jī)跳了三跳，然后復(fù)飛。復(fù)飛后左轉(zhuǎn)上升到１２００米，塔臺提醒機(jī)組開應(yīng)答機(jī)，但二次雷達(dá)上一直沒有顯示。２１：２３：５７，機(jī)組報告在三邊位置，要求其它飛機(jī)避讓，２１：２３：４０，機(jī)組再次要求其它飛機(jī)避讓，并報告“有緊急情況”，駕駛艙內(nèi)出現(xiàn)多種警告。塔臺告訴已讓其它飛機(jī)避讓。２１：２４：５８機(jī)組要求落地后用消防車、救護(hù)車，塔臺告訴機(jī)組都已經(jīng)準(zhǔn)備了。接著飛機(jī)又轉(zhuǎn)了一圈，并報告準(zhǔn)備向南落地，塔臺同意向南落地，并告訴２９２５號機(jī)組，“前面落地的機(jī)組反映北面天氣好，南面五邊雨大”，機(jī)組回答明白，并說“我準(zhǔn)備落地了”。２１：２８：３０飛機(jī)著陸，著陸后飛機(jī)解體、起火。

原因分析

（１）２９２５號機(jī)在五邊進(jìn)近過程中，決斷高度之前，飛機(jī)姿態(tài)、航跡、下滑道保持均正常，但速度偏大（１４２．５海里／時，正常速度為１３６海里／時）。機(jī)組報告看見引進(jìn)燈，接著又報告看到跑道。決斷高度后，因為當(dāng)時飛機(jī)是在大雨中飛行，機(jī)組決定“燈晚點放”并使用了排雨劑。

由于夜間飛行遇到大雨，能見度差，跑道積水，燈光效果不好，看地面不清楚。在這種情況下，機(jī)組沒有果斷采取復(fù)飛