百日咳的診斷及治療

百日咳

pertussis，whoopingcough概述百日咳桿菌引起的急性呼吸道傳染病臨床特征陣發(fā)性痙攣性咳嗽，咳畢伴雞鳴樣吸氣吼聲3月齡以下

陣發(fā)青紫窒息、屏氣病程長達(dá)2-3個月2

病原學(xué)百日咳桿菌屬鮑特桿菌屬革蘭染色陰性和兩端著色較深的短小桿菌培養(yǎng)基鮮血－甘油－馬鈴薯等bordet-gengou培養(yǎng)基易生長細(xì)小灰色露滴狀菌落

菌落形態(tài)莢膜毒力抗原性I相光滑能溶血有強(qiáng)強(qiáng)適于制備全細(xì)胞菌苗

Ⅳ相大而粗糙無無無無致病力

Ⅱ相、Ⅲ相為過渡型3無鞭毛及芽胞革蘭染色陰性兩端著色較深的短小桿菌4百日咳桿菌凝集抗原抗原絲狀血凝素(FHA)----細(xì)菌黏附、定居宿主細(xì)胞百日咳桿菌粘附素(pertactin)誘導(dǎo)宿主產(chǎn)生保護(hù)性抗體

百日咳外毒素(PT)------包括淋巴細(xì)胞促進(jìn)因子不耐熱毒素(HLT)毒性內(nèi)毒素(ET)物質(zhì)腺苷酸環(huán)化酶毒素(ACT)氣管細(xì)胞毒素(TCT)皮膚壞死毒素(DNT)等5百日咳外毒素不同作用不同名稱淋巴細(xì)胞促進(jìn)因子使脾、胸腺和淋巴結(jié)等釋放淋巴細(xì)胞增多白細(xì)胞計數(shù)和淋巴細(xì)胞分類增高細(xì)胞壁蛋白中的組胺過敏因子胰島素激活蛋白6保護(hù)性抗體

IgA能抑制細(xì)菌對上皮細(xì)胞表面的粘附

IgG具有長期抗毒作用雖能產(chǎn)生保護(hù)性抗體，但病后不能獲得終身免疫二次感染可見，但癥狀較輕7理化特性----外環(huán)境中生存能力較弱56℃30min可殺滅干燥塵埃中僅生存3日對紫外線敏感日光照射下1小時死亡一般消毒劑敏感8流行病學(xué)世界性疾病多見于溫帶和寒帶一般散發(fā)，可流行91950-1996年發(fā)病率折線圖10我國近年來發(fā)病情況衛(wèi)生部網(wǎng)站發(fā)布11南京二院近16年百日咳發(fā)病情況12流行病學(xué)傳染源：患者、隱性感染者及帶菌者潛伏期開始到病后6周都有傳染性潛伏期末---病初第l-3周傳染性最強(qiáng)傳播途徑飛沫傳播為主

家庭內(nèi)傳播多見接觸可傳播13易感人群：普遍易感幼兒易感性最強(qiáng)

6個月以下嬰兒發(fā)病率較高，新生兒亦可發(fā)病菌苗接種10年后發(fā)病率仍可超50％成人：可發(fā)病AIDS機(jī)會性感染病原之一？14發(fā)病機(jī)制與病理解剖

百日咳桿菌侵入呼吸道

凝集原絲狀血凝素粘附于呼吸道上皮細(xì)胞纖毛（不侵入細(xì)胞不入血）繁殖并產(chǎn)生百日咳外毒素和毒素性物質(zhì)

上皮細(xì)胞纖毛的麻痹和細(xì)胞變性壞死及全身反應(yīng)15呼吸道粘液纖毛傳輸系統(tǒng)健康成年人呼吸道上皮80％為纖毛細(xì)胞，從氣管到呼吸性細(xì)支氣管都有纖毛結(jié)構(gòu)。16百日咳外毒素由5種亞單位所組成(S1-S5)S2-S5：無毒性作用，能與細(xì)胞表面受體結(jié)合，參與毒性S1亞基的跨膜運(yùn)輸S1：有酶活力，進(jìn)入細(xì)胞后

抑制細(xì)胞腺苷酸環(huán)化酶系統(tǒng)的調(diào)節(jié)抑制鳥苷三磷酸結(jié)合蛋白即G蛋白的合成細(xì)胞變性、壞死TCTNO（菌誘導(dǎo)iNOS使上皮細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生）(氣管細(xì)胞毒素)17呼吸道上皮細(xì)胞纖毛的麻痹細(xì)胞的破壞粘稠分泌物及病原排出障礙不斷刺激呼吸道神經(jīng)末梢咳嗽中樞痙攣性咳嗽直至分泌物排出

長期咳嗽刺激

檢查咽部，進(jìn)食或恢復(fù)期上感咳嗽中樞持續(xù)興奮18病理解剖支氣管和細(xì)支氣管粘膜損害為主，鼻咽部、喉和氣管亦有病變粘膜上皮細(xì)胞基底部：中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤，并可見細(xì)胞壞死支氣管和肺泡周圍：間質(zhì)炎性浸潤明顯氣管和支氣管旁淋巴結(jié)：腫大分泌物阻塞支氣管肺不張或支氣管擴(kuò)張并發(fā)腦病者腦組織可有水腫、充血或彌散性出血點(diǎn)、神經(jīng)細(xì)胞變性等19臨床表現(xiàn)潛伏期3-21d，平均7-10d臨床過程可分三期

(一)卡他期

(二)痙咳期(三)恢復(fù)期20(一)卡他期約7~10d表現(xiàn)低熱2~3d初單聲干咳、熱退咳嗽加劇，夜晚為甚伴噴嚏、流淚和乏力等本期缺乏特征性癥狀，易漏診此期傳染性最強(qiáng)，若能及時治療效果也最好21(二)痙咳期病期2~6周或更長無發(fā)熱特征：陣發(fā)性、痙攣性咳嗽，伴雞鳴樣吼聲連續(xù)10余聲至20~30聲短促的咳嗽咳畢雞鳴樣吸氣聲（吸氣時聲帶處于緊張狀態(tài)，空氣通過狹窄的聲帶反復(fù)發(fā)作，直至排出大量粘稠痰液及吐出胃內(nèi)容物為止晝輕夜重誘因：情緒波動、進(jìn)食、檢查咽部等22發(fā)作前：可有喉癢、胸悶等不適?？謶指邪l(fā)作時表情痛苦，臉紅耳赤（臉部充血）

頸靜脈怒張（胸腔壓力增高影響靜脈回流

大小便失禁（腹壓增高）反復(fù)發(fā)作顏面浮腫

球結(jié)膜下出血或鼻出血（毛細(xì)血管壓力增高破裂）

舌系帶潰瘍（舌向外伸,舌系帶與下門齒摩擦）肺部無陽性體征

23男，12歲，咳嗽20余天，痙咳10余天曾擬支氣管哮喘治療無效，轉(zhuǎn)兒童醫(yī)院查胸部CT:右上肺少許炎癥，氣管支氣管重建未見明顯異常血WBC33.7×109，

L71.4%24嬰幼兒和新生兒深度紫紺（聲門小，聲帶痙攣使聲門完全關(guān)閉，加以粘稠分泌物的堵塞）窒息性發(fā)作（腦部缺氧而發(fā)生抽搐）痙咳后甚至無痙咳發(fā)生窒息（夜晚搶救不及時可因窒息而死亡）成人及年長兒童沒有典型的痙攣性咳嗽發(fā)生25(三)恢復(fù)期陣發(fā)性痙咳次數(shù)減少，雞鳴樣吸氣聲消失，咳畢不伴嘔吐一般持續(xù)2~3周后咳嗽好轉(zhuǎn)若有并發(fā)癥，病程相應(yīng)延長26實驗室檢查(一)血象檢查

第一周末：白細(xì)胞和淋巴計數(shù)開始升高痙咳期白細(xì)胞(20~100)×109/L，淋巴60％-80％繼發(fā)感染者中性粒細(xì)胞增高27

(二)血清學(xué)檢查

ELISA檢測特異性IgM早期診斷（以純的百日咳桿菌外毒素作抗原的檢測方法敏感性和特異性均高于超聲粉碎的百日咳桿菌抗原或外膜蛋白作抗原的檢測）(三)細(xì)菌學(xué)檢查

（鼻咽吸出物培養(yǎng)優(yōu)于鼻咽拭培養(yǎng)，鼻咽拭培養(yǎng)法優(yōu)于咳碟法）

卡他期陽性率（80-90%）高于痙咳期（50%）

28

(四)熒光抗體法查百日咳桿菌與PCR查BP-DNA鼻咽拭或吸出物特異性和敏感性（高于培養(yǎng)陽性率）均很高可作快速診斷假陽性熒光抗體法29并發(fā)癥

(一)支氣管肺炎

最常見，繼發(fā)感染所致持續(xù)高熱、呼吸淺而快，肺部啰音陣發(fā)性痙咳常常停止(二)肺不張

常見于較重病人，多見于肺中葉和下葉分泌物不易從肺中、下葉引流所致診斷主要依靠x線檢查30(三)肺氣腫及皮下氣腫

肺氣腫原因：支氣管或細(xì)支氣管被粘稠分泌物部分堵塞以及痙咳所致的肺泡內(nèi)高壓皮下氣腫原因：肺泡撕裂肺間質(zhì)氣腫，氣體通過氣管前筋膜下至頸部皮下，嚴(yán)重者可達(dá)臉部及胸部(四)百日咳腦病

最嚴(yán)重，主要發(fā)生于痙咳期表現(xiàn)驚厥或抽搐，可高熱、昏迷或腦水腫，可危及生命

原因：痙咳導(dǎo)致腦缺氧或顱內(nèi)出血（五）其他結(jié)膜下出血臍疝腹股溝疝等31診斷流行病學(xué)資料體溫下降后咳嗽加劇(陣發(fā)性痙攣性咳嗽），晝輕夜重，無明顯肺部體征者白細(xì)胞計數(shù)和淋巴細(xì)胞分類明顯增高細(xì)菌學(xué)或血清檢查確診32鑒別診斷(一)百日咳綜合征病原：副百日咳桿菌、腺病毒1、3、5型或呼吸道合胞病毒、沙眼衣原體等確診：病原體分離或血清學(xué)(二)肺門淋巴結(jié)核、胸腺肥大等壓迫氣管或支氣管x線拍片鑒別(三)痙攣性支氣管炎和喉、氣管異物詳細(xì)詢問病史33預(yù)后1歲以下嬰兒，尤3個月以下嬰兒預(yù)后差并發(fā)百日咳腦病、支氣管肺炎者預(yù)后差34治療(一)一般治療和對癥治療

按呼吸道傳染病隔離半歲以下應(yīng)專人守護(hù)痙咳劇烈者可給鎮(zhèn)靜劑，如苯巴比妥鈉、安定等沙丁胺醇：能減輕咳嗽，可試用35拍背是關(guān)鍵，必要時吸痰拍背36(二)抗菌治療卡他期可減輕或阻斷痙咳首選為紅霉素，每日30~50mg/kg.d復(fù)方磺胺甲惡唑亦可選用療程14~2ld37(三)腎上腺皮質(zhì)激素與高價免疫球蛋白治療可應(yīng)用于重癥幼嬰潑尼松：每日1~2mg/kg*3~5d，能減輕癥狀地塞米松每次0.2mg/kg，qd－q8h，癥狀改善則減量至停用高價免疫球蛋白（含百日咳外毒素和絲狀血凝素抗體）能減少痙咳次數(shù)和縮短痙咳期

38(四)并發(fā)癥治療

肺不張并發(fā)感染：抗生素治療單純肺不張體位引流，必要時用纖支鏡排除堵塞的分泌物腦病發(fā)生驚厥苯巴比妥鈉每次5mg/kg肌注或安定每次0.1-0.3mg/kg靜脈注射腦水腫靜注甘露醇每次1-2g/kg39預(yù)防

(一)菌苗白喉、百日咳、破傷風(fēng)三聯(lián)疫苗三月齡起種，每月注