僅銷售預(yù)包裝食品經(jīng)營(yíng)者備案信息采集表

僅銷售預(yù)包裝食品經(jīng)營(yíng)者備案信息采集表辦理備案日期：

年月日申請(qǐng)人姓名及聯(lián)系方式代理人姓名及聯(lián)系方式食品經(jīng)營(yíng)者名稱統(tǒng)一社會(huì)信用代碼法定代表人（負(fù)責(zé)人）聯(lián)系人聯(lián)系電話經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址外設(shè)倉(cāng)庫(kù)□有：□冷庫(kù)：（填寫名稱及地址）□非冷庫(kù)：（填寫名稱及地址）□無(wú)經(jīng)營(yíng)種類1.是否含冷藏冷凍食品：□是□否2.是否含特殊食品：□是：□保健食品□嬰幼兒配方乳粉□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品（特定全營(yíng)養(yǎng)配方食品除外）□其他嬰幼兒配方食品□否銷售方式□批發(fā)□零售網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)情況□是：□自建網(wǎng)站：（填寫網(wǎng)址）□通過(guò)第三方平臺(tái)銷售：（填寫平臺(tái)名稱）□否使用自動(dòng)售貨設(shè)備情況□是，自動(dòng)售貨設(shè)備擺放地址：□否連鎖經(jīng)營(yíng)情況□是，企業(yè)總部名稱、統(tǒng)一社會(huì)信用代碼、地址及聯(lián)系方式：□否備案部門（蓋章）：受理人（簽字）：備案編號(hào)：備案時(shí)間：僅銷售預(yù)包裝食品經(jīng)營(yíng)者備案信息變更表辦理變更日期：

年月日

備案編號(hào)：申請(qǐng)人姓名及聯(lián)系方式代理人姓名及聯(lián)系方式食品經(jīng)營(yíng)者名稱統(tǒng)一社會(huì)信用代碼法定代表人（負(fù)責(zé)人）聯(lián)系人聯(lián)系電話經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址變更后信息□外設(shè)倉(cāng)庫(kù)□有：□冷庫(kù)：（填寫名稱及地址）□非冷庫(kù)：（填寫名稱及地址）□無(wú)□經(jīng)營(yíng)種類1.是否含冷藏冷凍食品：□是□否2.是否含特殊食品：□是：□保健食品□嬰幼兒配方乳粉□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品（特定全營(yíng)養(yǎng)配方食品除外）□其他嬰幼兒配方食品□否□銷售方式□批發(fā)□零售□網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)情況□是：□自建網(wǎng)站：（填寫網(wǎng)址）□通過(guò)第三方平臺(tái)銷售：（填寫平臺(tái)名稱）□否□是，自動(dòng)售貨設(shè)備擺放地址：□否□連鎖經(jīng)營(yíng)情況□是，企業(yè)總部名稱、統(tǒng)一社會(huì)信用代碼、地址及聯(lián)系方式：□否備案部門（蓋章）：受理人（簽字）：備案變更時(shí)間：僅銷售預(yù)包裝食品經(jīng)營(yíng)者備案注銷表辦理注銷日期：

年月日

備案編號(hào)：申請(qǐng)人姓名及聯(lián)系方式代理人姓名及聯(lián)系方式食品經(jīng)營(yíng)者名稱統(tǒng)一社會(huì)信用代碼法定代表人（