二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)課件要點(diǎn)

0療醫(yī)醫(yī):行療紀(jì)提務(wù)提任中到后度重不3r1st經(jīng)實(shí)過(guò)條人13個(gè)3因J豐夂查機(jī)束整，家00按0Z11款錯(cuò)險(xiǎn)410洶未和票果、數(shù)■現(xiàn)閱報(bào)名出查舉2或讓目■君轉(zhuǎn)項(xiàng)或<f合8*1糙出展的校為「、開(kāi)供>刦規(guī)提證，1違門可_，部許"雛嘯納關(guān)，影況幫受林頑蕩相班劣情院接他上惡報(bào)醫(yī)■66其定風(fēng)舉閱故tj為禁在的。........及規(guī)造眾查無(wú)i行民工關(guān)請(qǐng)一吉租和構(gòu)443料院按/:...........-努出門機(jī).，斜資醫(yī)不件/'■評(píng)t、部療動(dòng)_件，故事料于。爿虎煙括查評(píng)§松包督醫(yī)活棘文門事法資少料1>弄戒包抽交_容外監(jiān)么療M閱部全違的構(gòu)資.1現(xiàn)員、誦提完，生成診0查斯安、供機(jī)供務(wù)發(fā)全勤背新O款>衛(wèi)完事1條證、時(shí)從55準(zhǔn)生醫(yī)違門服門治程達(dá)前制可甲決所門按員.標(biāo)見(jiàn)大婦部生部救過(guò)夠<心后級(jí)^口許部朱人的數(shù)閱重發(fā)管衛(wèi)晚急審能關(guān)核月n-?54.姊受事12有W否的生4.內(nèi)的決了衛(wèi)時(shí)院_關(guān)否閱查TJ'入床部B故響經(jīng)扶突.1生>奴應(yīng)發(fā)東物社孕床醫(yī)劣77財(cái)和、錄￡n技定造料反政衛(wèi)-■一nlh—大酔一一、遍浣<,r厙，于1見(jiàn)介一行緊評(píng)未劫ri生故及—見(jiàn)事料煙‘r家門院__一喊:f^sM_#4

療規(guī)件軒違行鎮(zhèn)院重蹁和y'15機(jī)>部_夢(mèng)?動(dòng)生鄉(xiāng)用關(guān)in全i嚴(yán)衛(wèi)扶：?使相衛(wèi)安n、展到大08院、相3開(kāi)達(dá)重■/1Y--r>?▲_關(guān)瞞g實(shí)錄公居單7意,SI查記發(fā)翻40^院資、醫(yī)對(duì)JOF報(bào)查—7七-:定菊8神■*k<A?/u▲?J+t■、春角9-Jn^B走.：：，共過(guò)票〔查被.4抽：>，注一煙內(nèi)。切實(shí)做好醫(yī)院評(píng)審工作?2008年以來(lái)，衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司按照醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，緊密結(jié)合公立醫(yī)院改革工作重點(diǎn)，建立醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系，相繼出臺(tái)了各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)配套文件。特別是2011年以來(lái)分別下發(fā)：?一.《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011）33號(hào)2011.4.18?二.《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011）75號(hào)2011.9.21?三.《醫(yī)院評(píng)審專家?guī)旃芾磙k法（試行）》衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔2011）159號(hào)2011.12.21____?四.《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則（2011版）》2011.11.25《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》變?cè)涸谌〉谩夺t(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請(qǐng)首次評(píng)審。二院設(shè)置級(jí)別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級(jí)別申請(qǐng)首次評(píng)審《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》-醫(yī)院在等級(jí)證書有效期內(nèi)有一的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)?zhí)崆霸u(píng)審：-（一）因醫(yī)院地址、所有制形式、服務(wù)方式、診療科目、床位（牙椅）等事項(xiàng)改變而變更登記的；-（二）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形（一）有群眾來(lái)信、來(lái)訪反映醫(yī)《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》變二院在評(píng)審過(guò)程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評(píng)審：院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評(píng)審期間無(wú)法調(diào)查核實(shí)的；（二）違反評(píng)審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評(píng)審專家的公正公平性，干擾評(píng)審專家工作的；（三）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》變檔鰱愿置態(tài)作假行為遠(yuǎn);涂改病歷醫(yī)院在評(píng)審過(guò)程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評(píng)審，并直接判定評(píng)審結(jié)論為不合格:（一）提供虡假評(píng)審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；（二）有群眾來(lái)信、來(lái)訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實(shí)的；（三）借評(píng)審盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購(gòu)設(shè)備，浪費(fèi)資源的；（四）存在醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“情況的；票否決”其他情形。支援工作或者未按照要求完成對(duì)支（四）拒絕參加對(duì)援任務(wù)的；-（五）未按照第四十二條的規(guī)定，提前申請(qǐng)?jiān)u審的;-（六）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形?！夺t(yī)院評(píng)審暫行辦法》要點(diǎn)?醫(yī)院在等級(jí)證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)撤銷原評(píng)審結(jié)論，取消評(píng)審等次，并收回證書和標(biāo)識(shí)：?（一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；w?（二）經(jīng)查實(shí)在接受評(píng)審過(guò)程中弄虛作假的；?（三）拒不配合評(píng)審工作的；《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》要點(diǎn)-醫(yī)院評(píng)審結(jié)論為不合格的

-衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)依法給予或者建議其上級(jí)主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人行政處分或者紀(jì)律處分規(guī)范醫(yī)院評(píng)審工作衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于規(guī)范醫(yī)院評(píng)審工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2012)574號(hào)2012-06-26為確保醫(yī)院評(píng)審工作健康開(kāi)展，推進(jìn)醫(yī)院評(píng)審制度化、規(guī)范化和科學(xué)化，針對(duì)目前部分省份在開(kāi)展醫(yī)院評(píng)審中出現(xiàn)的問(wèn)題，衛(wèi)生部下發(fā)了規(guī)范醫(yī)院評(píng)審工作的有關(guān)要求。一、科學(xué)規(guī)劃“十二五”期間醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置，防止醫(yī)院爭(zhēng)級(jí)上等。合理制定“十二五”期間本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，要認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，查找可能誘發(fā)醫(yī)院搞形式主義、追求擴(kuò)大規(guī)模的因素并堅(jiān)決制止，防止出現(xiàn)醫(yī)院爭(zhēng)級(jí)上等的情況規(guī)范醫(yī)院評(píng)審工作四點(diǎn)要求靄I[二、加強(qiáng)監(jiān)督管理，嚴(yán)格評(píng)審質(zhì)量控制省級(jí)衛(wèi)生行政部門要成立醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)本轄區(qū)的醫(yī)院評(píng)審工作，并對(duì)具有評(píng)審權(quán)限的下級(jí)衛(wèi)生行政部門進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，對(duì)評(píng)審結(jié)論進(jìn)行抽驗(yàn)復(fù)核，保證評(píng)審工作各項(xiàng)要求得到落實(shí)。衛(wèi)生部和衛(wèi)生部醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)負(fù)責(zé)全國(guó)醫(yī)院評(píng)審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、抽驗(yàn)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理，對(duì)于違反評(píng)審原則和要求，擾亂全國(guó)評(píng)審工作秩序的，將嚴(yán)肅查處，并予以通報(bào)批評(píng)。規(guī)范醫(yī)院評(píng)審工作四點(diǎn)要求三、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)審要求我部制定印發(fā)的各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及其實(shí)施細(xì)則是開(kāi)展醫(yī)院評(píng)審工作的基本依據(jù)。各地不得合并或刪減衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)及其實(shí)施細(xì)則的內(nèi)容，不得改變實(shí)施細(xì)則的表達(dá)形式。根據(jù)本地實(shí)際情況，確需增加的內(nèi)容要按照“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，以附加條款的形式體現(xiàn)。規(guī)范醫(yī)院評(píng)審工作四點(diǎn)要求四、幵展自查自糾，維護(hù)評(píng)審工作嚴(yán)肅性-（一）做好2011年前等級(jí)醫(yī)院復(fù)核評(píng)審工作。地方各級(jí)衛(wèi)生行政部門要對(duì)2011年1月1日前通過(guò)評(píng)審的二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)院，必須以衛(wèi)生部醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及其實(shí)施細(xì)則進(jìn)行復(fù)核評(píng)審-三級(jí)甲等醫(yī)院的復(fù)核評(píng)審結(jié)果必須報(bào)我部核準(zhǔn)。在復(fù)核評(píng)審工作完成前，各地不得開(kāi)展規(guī)劃新增三級(jí)醫(yī)院的評(píng)審工作。-（二）開(kāi)展2011年以來(lái)新增三級(jí)醫(yī)院的評(píng)審“回頭看”規(guī)范醫(yī)院評(píng)審工作四點(diǎn)要求提局認(rèn)識(shí)，統(tǒng)一思想醫(yī)醫(yī)部分，也是落實(shí)公立醫(yī)院全通過(guò)深入開(kāi)展醫(yī)院評(píng)審級(jí)各類強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)醫(yī)療安全，面推進(jìn)公立持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量院改革政策措施的重要手段醫(yī)院評(píng)審是評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障和提療質(zhì)量保障和持續(xù)改進(jìn)雰系的重要組成二作，促進(jìn)各院改革，力口，保障，提升醫(yī)院運(yùn)行效率，適應(yīng)人益增長(zhǎng)的醫(yī)藥衛(wèi)生需求機(jī)構(gòu)和社會(huì)多元評(píng)價(jià)相結(jié)合的第三評(píng)照公平公正導(dǎo)'的原監(jiān)評(píng)審制度原則管制度：醫(yī)院評(píng)審作為加強(qiáng)醫(yī)'院管理和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的一項(xiàng)基本制度。機(jī)構(gòu)和社會(huì)多元評(píng)價(jià)、醫(yī)院'審制度評(píng)審原則：按級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與貝1J，形成科學(xué)合理、運(yùn)行有效的醫(yī)院評(píng)審制度體系評(píng)審形式內(nèi)容V|]|評(píng)審形式：以醫(yī)院自我評(píng)價(jià)為基礎(chǔ)，以周期性評(píng)審和不定期重點(diǎn)檢查為主要形式評(píng)審內(nèi)容：以書面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)為主要內(nèi)容。評(píng)甲方針：以評(píng)1疋建、以評(píng)1疋改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵”的方針評(píng)審重點(diǎn)：以醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)績(jī)效作為評(píng)審的重點(diǎn)將醫(yī)改任務(wù)完成情況作為重要指標(biāo)，圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”，體現(xiàn)“以病人為中心”評(píng)審方針重點(diǎn)醫(yī)院1/管理要點(diǎn)各地要通過(guò)建立健全?？瀑|(zhì)控評(píng)價(jià)體系，制訂專科醫(yī)療技術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)醫(yī)院的?？苙常評(píng)平價(jià)j，

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1INVI\J\工作，促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)?？扑胶湍芰ㄔO(shè)，并常評(píng)價(jià)結(jié)果作為不定期重點(diǎn)檢查的組成部分納入醫(yī)院評(píng)審總分常監(jiān)管工作。質(zhì)控組織要充分發(fā)揮作用，相關(guān)職能部門要履行監(jiān)管職責(zé)，定期評(píng)價(jià)、分析和反饋。重視日常質(zhì)控評(píng)價(jià)工作醫(yī)院管理要點(diǎn)彎建立信息化的醫(yī)院質(zhì)量常態(tài)評(píng)價(jià)機(jī)制逐步建立信息化的醫(yī)院質(zhì)量常態(tài)評(píng)價(jià)機(jī)制各地對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心數(shù)據(jù)，應(yīng)當(dāng)在一定范圍內(nèi)發(fā)布，促進(jìn)醫(yī)院相互借鑒，持續(xù)改進(jìn)；醫(yī)院要不斷加強(qiáng)信息化建設(shè)，及時(shí)更新數(shù)據(jù)，及時(shí)分析醫(yī)院工作狀態(tài)，提升醫(yī)院精細(xì)化管理水平，提高服務(wù)績(jī)效。醫(yī)院1/管理要點(diǎn)厶匕■r運(yùn)用診斷相關(guān)疾病組(DRGs)方法開(kāi)鹿醫(yī)院評(píng)價(jià)w盡快規(guī)范醫(yī)院的疾病分類編碼與住院病案首頁(yè)填報(bào)，提高住院病案首頁(yè)信息填寫、編碼和報(bào)告質(zhì)量，并將DRGs方法作為對(duì)醫(yī)院服務(wù)會(huì)力、服務(wù)績(jī)效和醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行客觀定量評(píng)價(jià)的重要手段之一，逐步加大量化評(píng)價(jià)方法在醫(yī)院評(píng)審中所占的比例。:級(jí)醫(yī)院功能定位市>?一

參、、參b▲■—■▲h發(fā)?_▲卜Y■院與城.......院功能定位，并著重提升“是醫(yī)院”的功能定位。二級(jí)醫(yī)院是向含有多個(gè)社區(qū)的地區(qū)一般在數(shù)十萬(wàn)左右）提供醫(yī)療為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)一定教學(xué)和科研任務(wù)的綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)院功能定ijgu-“縣醫(yī)院”為政府舉辦的縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)丶膊∽V特點(diǎn)，重點(diǎn)加強(qiáng)嚴(yán)重危及當(dāng)?shù)厝嗣袢罕娊】档囊呻y病救治及危急重癥患者搶救能力。-同時(shí)，承擔(dān)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員的進(jìn)修培訓(xùn)。標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目分類院自行決定即可開(kāi)展的項(xiàng)目。-（一）基本標(biāo)準(zhǔn)適用于所有二級(jí)綜合醫(yī)院（含縣醫(yī)院）。-（二）核心條款為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志。-（三）可選項(xiàng)目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的r/口十J—P*l=t丄tL4-izftl卜厶」_j標(biāo)準(zhǔn)適用范圍標(biāo)準(zhǔn)適用于公立二級(jí)綜合醫(yī)院，其余各級(jí)各類二級(jí)醫(yī)院可參照使用。標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置7章69節(jié)357條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。第一章至第六章共63節(jié)321條583款標(biāo)準(zhǔn)，用于醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)，并作為對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院的日常運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與評(píng)審后的追蹤評(píng)價(jià)。章節(jié)條款核心條款7第一章醫(yī)院功能任務(wù)各草節(jié)的條▼?第二章醫(yī)院服務(wù)83748:wmi第三章患者安全102526第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)2314132213改進(jìn)G第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)531531第六章醫(yī)院管理11601057合計(jì)6332158333厶匕評(píng)審表達(dá)萬(wàn)式-評(píng)審采用A、B、C、D、E五檔表達(dá)萬(wàn)式A-優(yōu)秀B_良好C-合格D-不合格E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功會(huì)任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。-判定原則是要達(dá)到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求，要達(dá)到“B-良好”檔，必須先符合“C-合格”檔的要求。?與過(guò)去的千分制表達(dá)方式不同ABC優(yōu)秀良好果權(quán)完全達(dá)到一般水平以上一般水平一般水平以T有持續(xù)改進(jìn)有監(jiān)管有機(jī)制且能僅有制度或規(guī)且有成效有結(jié)果有效執(zhí)行章或流程,*?執(zhí)行wPDCAPDCPD僅p或全無(wú)PDCA簡(jiǎn)介PDCA循環(huán)又叫戴明環(huán)，是美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明博士首先提出的，它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。既質(zhì)計(jì)劃的制訂和組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程。PDCA是英語(yǔ)單詞Plan（計(jì)劃）、Do（執(zhí)行）、Check（檢查）和Action（處理）的第一個(gè)字母，PDCA循環(huán)就是按照這樣的順序進(jìn)行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進(jìn)行下去的科學(xué)程序。量評(píng)審結(jié)果判定第一章至第六章獲得通過(guò)條件巨別項(xiàng)類第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款其中：33條核心條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等彡90%彡60%彡20%100%彡70%彡20%乙等各篸換螟評(píng)蹄0%論慘奶%等100%等彡60僉;備10%評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施方_專3、相關(guān)人員熟悉實(shí)施方案的相關(guān)內(nèi)容。。2.開(kāi)展24小時(shí)連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)日常院前急救救治任務(wù)的能力有-定提升。4.查看受援方案落實(shí)情況及相關(guān)登記資料，抽查當(dāng)年案例3-5份/評(píng)審方法、工作;3【A】符合“B”，并1.有數(shù)據(jù)及相關(guān)案例證實(shí)受援方案取得預(yù)定目標(biāo)。2.數(shù)據(jù)指標(biāo)顯示在嚴(yán)重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結(jié)果取得顯著進(jìn)步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢(shì)?！綛】符合“C”，并用當(dāng)年案例證實(shí)在以下二方面能有提升：1.承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見(jiàn)病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。1.6.4根據(jù)政府指令，接受級(jí)醫(yī)院對(duì)的醫(yī)院，-級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。1.6.4.1政府指令的受援的二級(jí)醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（★）醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任士口支援工作，保證達(dá)標(biāo)工作援專人負(fù)責(zé)。。.隨機(jī)提問(wèn)2-3人對(duì)實(shí)施方案的相關(guān)內(nèi)容的熟悉情況。為院長(zhǎng)..行要求行?！綜】1受相制2、各章要點(diǎn)-第一章醫(yī)院功能任務(wù)：?強(qiáng)調(diào)醫(yī)院應(yīng)明確自身定位，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面的帶動(dòng)作用，特別明確了“縣醫(yī)院”所承擔(dān)的功能任務(wù)。?共6節(jié)27條29款核心條款3第一章醫(yī)院功能任務(wù)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)*1二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)四、應(yīng)急管理*1五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）*12.且符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者彡40%。3.查看重癥醫(yī)學(xué)科執(zhí)業(yè)注冊(cè)、床位數(shù)1.1.2.1主要承擔(dān)常見(jiàn)病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作。可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。（★）料。2.查看醫(yī)學(xué)影像服3.醫(yī)學(xué)影像（含CT、超聲）可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)務(wù)記錄。【A】符合“B”,并1.重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的＞5%?！綛】符合“C”,并1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的〉3%。2.且符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者彡30%。服務(wù)。丄.梯3.預(yù)防、保健、康復(fù)獨(dú)立設(shè)置。處置、急診就診登記、急診病人救治5.醫(yī)學(xué)影像可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。覆蓋范圍等有關(guān)資4.根據(jù)病源，與三級(jí)綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級(jí)醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的2%。備的配置，隊(duì)建設(shè)、、急危重癥部分疑難疾病診療O2.急診部門獨(dú)立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審方法雖發(fā)難I保亂時(shí)療要多疑x>、功小診、分療防復(fù)24癥23病部診預(yù)康供重1.見(jiàn)、的顧、提危1.常病病兼健可急3.23.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等4.查看節(jié)假日及夜3.查看醫(yī)院預(yù)案手1.勝-害損士.分析的結(jié)果制訂對(duì)不寧緩輔件的標(biāo)瞞作程2.制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，—明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序?？纯傮w【B】符合“C”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，方便員工隨時(shí)查閱，各部門各級(jí)各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，應(yīng)急處理資源【A】符合“B”，并定期（每年至少一次）并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。配備等。5.隨機(jī)提問(wèn)3個(gè)部門各2人對(duì)崗位職責(zé)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)/評(píng)審方法，么制應(yīng)案和流程的知曉情況。I應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急預(yù)案類應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)急預(yù)案類__應(yīng)急預(yù)案是突發(fā)公共事件應(yīng)對(duì)的原則性方案，它提供了突發(fā)公共事件處置的基本規(guī)則，是突發(fā)公共事件應(yīng)急響應(yīng)的操作指南突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案體系由總體應(yīng)急預(yù)案、專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案、部門應(yīng)急預(yù)案、地方應(yīng)急預(yù)案、企事業(yè)單位應(yīng)急預(yù)案、重大活動(dòng)應(yīng)急預(yù)案等六大類構(gòu)成。國(guó)家衛(wèi)生行政部門制預(yù)案1.國(guó)家突發(fā)公共事件總體應(yīng)急預(yù)案2.國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案3.國(guó)家突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急預(yù)案4.衛(wèi)生部應(yīng)對(duì)流感大流行準(zhǔn)備計(jì)劃與應(yīng)急預(yù)案5.衛(wèi)生部突發(fā)中毒事件衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案6.衛(wèi)生部核事故和輻射事故衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案7.人感染高致病性禽流感應(yīng)急預(yù)案8.非職業(yè)性一氧化碳中毒事件應(yīng)急預(yù)案9.群體性不明原因疾病應(yīng)急處置方案10.高溫中暑事件衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案1.醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案14.放射治療意外應(yīng)急預(yù)案。4.“特殊管理藥品”的應(yīng)急預(yù)案5.突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案16.保護(hù)病案及信息安全的應(yīng)急預(yù)案。6.各種傳染病職業(yè)接觸后應(yīng)急預(yù)案3.感染性疾病管理中職業(yè)接觸的應(yīng)急預(yù)案15.核醫(yī)學(xué)活動(dòng)中保證醫(yī)療質(zhì)量和安全管理應(yīng)急預(yù)案。13.高壓氧治療中有預(yù)防各種氣源傷人?的措施及應(yīng)急預(yù)案。7.微生物菌種、毒株樣品收集、取用士RRt；的Rt；烏郁2.重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全管理相關(guān)預(yù)案一.醫(yī)院服務(wù)1.門診突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案2.醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案制定和完、醫(yī)療質(zhì)量安全管理8.化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與接觸的應(yīng)急預(yù)案9.放射安全事件應(yīng)急預(yù)案善舫診療—讚案（參考）11.血液凈化管理中常見(jiàn)并發(fā)癥應(yīng)案。12.緊急意外事件（停電、停水、停氣、1地震、火災(zāi)等）應(yīng)急預(yù)案。6.突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案7.安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案4.手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。5.消毒供應(yīng)中心（室）應(yīng)急預(yù)案。6.新生兒病室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。（4）護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)1.危重2.輸液g蠶騎定和完3.重點(diǎn)環(huán)節(jié)：包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等應(yīng)急預(yù)案。5.水、電、氣、電梯等后勤保障應(yīng)急預(yù)案。8.消防安全管理應(yīng)急預(yù)案。9.防汛防泛水應(yīng)急預(yù)案10.急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案4.信息系統(tǒng)運(yùn)行事件（如系統(tǒng)癱瘓）相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案。（5）醫(yī)院管理/----x1.處置恐怖襲擊事件應(yīng)急預(yù)案2.危害醫(yī)院公共秩序應(yīng)急預(yù)案t（3.職業(yè)安全防護(hù)與傷害的應(yīng)急預(yù)第二章醫(yī)院服務(wù)圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全，堅(jiān)持以人為本，突出服務(wù)理念的貫徹與服務(wù)流程的科學(xué)設(shè)計(jì)共8節(jié)37條48款核心條款3第二章醫(yī)院服務(wù)核心條款__一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選）二、門診流程管理三、急診綠色通道管理*1?四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理六、保障患者合法權(quán)益*1七、投訴管理*1八、就診環(huán)境管理評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)查看保.障殊治療、危重病人3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。病歷，看執(zhí)行情況。3.提問(wèn)3-5名醫(yī)務(wù)人員對(duì)尊重患者的合法權(quán)益熟知情況。4.查看職能部門至少每季一次對(duì)工作的督導(dǎo)檢查、總結(jié)、【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效?！綛】符合“C”，并1.患者或近親屬、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。/評(píng)審■方法2.6.1.1患J【及其近親屬授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★），院合法權(quán)益翻關(guān)制度并得患者合法2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。術(shù)、特&查、評(píng)價(jià)和改進(jìn)措施。法律法規(guī)培訓(xùn)和考試的資料。4.查看“首訴負(fù)責(zé)制"制度及執(zhí)行況7

1■衰看有無(wú)設(shè)立陳領(lǐng)導(dǎo)接待室及院長(zhǎng)接待日制度、意見(jiàn)箱、投訴甩話等查看有無(wú)賴立接待醫(yī)療糾紛投訴的科室和專職人員，查看醫(yī)療紛3.查看每季一次對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)療紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)'電話等。2■設(shè)立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。4.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程5.有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。3■定期對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎(jiǎng)罰措施。章握遍領(lǐng)服待室并執(zhí)行投接訴儀理見(jiàn)箱、投訴【B】符合“C”,并1.實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。2.有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。3■職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施【A】符合“B”，并1.每季召開(kāi)一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會(huì)，各科科主任均應(yīng)參加通報(bào)會(huì)。2.職能部門對(duì)提出持續(xù)改進(jìn)措施有成效評(píng)價(jià)的記錄。的資料。5■查看投訴接待室的設(shè)施、設(shè)備。6■查看對(duì)投訴事件的落實(shí)、處理況。重要投訴、信件有領(lǐng)導(dǎo)閱示意見(jiàn)。一般信訪處理每件處理小于一周，特殊處理小于15天。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)審方法二1.矣7.觸，投辦，首制指部接理醫(yī)投時(shí)答人院理試&“責(zé)或門一處和員及并訴}醫(yī)管行負(fù)立專統(tǒng)、者人，理投7.查看職能部門對(duì)投訴情況的總結(jié)、第三章患者安全?提出十大患者安全目標(biāo)，確?；颊哚t(yī)療安全?共10節(jié)25條26款核心條款6一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份1*二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤1*四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求1*第三章患者安全V|]|五、加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報(bào)告制度1*七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生__九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件2*評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)審方法診療活動(dòng)二有標(biāo)本采集、、給藥、輸血或血制品、采_臨床檢驗(yàn)及，方法mft認(rèn)制度、|份$7中，嚴(yán)格病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)及操作前患者身份確的t員對(duì)制度、執(zhí)行“查制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)流程、相練責(zé)的知曉情況。對(duì)制度”，委托人陳述患者姓名。至少同時(shí)rs使用姓名、2.至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為對(duì)患者身份，確保識(shí)別的唯一依據(jù)）。?的施操佛貧^)止者確?！飳?duì)患正作'3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)?！綛】符合“C”，并1.現(xiàn)場(chǎng)考核3-5個(gè)科室查對(duì)有規(guī)章制度和或程序規(guī)范，各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)制度的執(zhí)行情況。下都必須持續(xù)地履行查對(duì)制度，識(shí)別“患者身份”。2.抽查職能部門對(duì)查對(duì)制度落實(shí)的督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋、整改措施。【A】符合“B”，并查看對(duì)制度落實(shí)不到位所1.各科室對(duì)本科執(zhí)行查對(duì)制度有監(jiān)管。發(fā)生的問(wèn)題的改進(jìn)措施和效2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。查看對(duì)制度落實(shí)不到位所發(fā)生的問(wèn)題的改進(jìn)措施和效果評(píng)價(jià)。果評(píng)價(jià)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)^4^手險(xiǎn)制流)3.手全與風(fēng)估與?！?.有安查術(shù)評(píng)度程(評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)【A】符合,并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施】_韋患‘者，安全防確立手術(shù)安全￥并.難|_章制度和工作步驟來(lái)統(tǒng)一程1支持在手術(shù)室之外的手術(shù)部位及寒部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。2.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率100%。。評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)___________汐三顆瞧3.手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手操作正確率100%。1.查看職能部門（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科）督導(dǎo)、檢查記錄，及總結(jié)、反饋和改進(jìn)情況的資料。2.現(xiàn)場(chǎng)考核20名員工洗手正確性。2生的3.人員手衛(wèi)生正確性。醫(yī)護(hù)人員在臨床診療___活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相__關(guān)要求。（★）感衛(wèi)生培/衛(wèi)^【B】符合“C”，并1.職能部門有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。__2.洗手正確率彡90%。【A】符合“B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率彡95%。評(píng)審方法_______生培訓(xùn)。衛(wèi)生規(guī)范恐_??.，

生培訓(xùn)。2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行二寧】患技部門相關(guān)人員知曉本部門“‘編值”項(xiàng)I醫(yī)技部門3.醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、3.格“危急值”報(bào)告制度與流程。（★），■評(píng)審方法’、_顧;2.查看記錄本。13.查看2個(gè)有關(guān)科室信4.考核及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。2.接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄?！綛】符合“C”，并信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語(yǔ)音或醒目的文字提示。提示危急值，網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危【A】符合B并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。急值報(bào)告，并有語(yǔ)音或醒目的文字提示。4.實(shí)地查看網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能及使用情況。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)看評(píng)價(jià)要點(diǎn)（不良）倫經(jīng)便I了務(wù)人員報(bào)告。2.有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)3.重特大醫(yī)療安全不良事件報(bào)告率為100%，醫(yī)療安全不良事件漏報(bào)率＜10%。5.考報(bào)告事件的報(bào)告制度與流看不良事件報(bào)告登核3-5名醫(yī)務(wù)人員對(duì)制度的知曉情況。審方法!報(bào)告制度與流程_教育和培訓(xùn)記錄【B】符合“C”,并1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。3.重特大醫(yī)療安全不良事件報(bào)告率為100%，醫(yī)療安全不良事件漏報(bào)率＜5%。4.醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率多95%1.查看職能部門相關(guān)資2.考核3-5名員工對(duì)報(bào)告制度的知曉情況?！続】符合“B”，并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。2.重特大醫(yī)療安全不良事件報(bào)告率為100%，醫(yī)療安全不良事件漏報(bào)率＜3%。3.改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。1.查看院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)2.查看報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，續(xù)改進(jìn)措施及效果。章★)1.動(dòng)醫(yī)全a)的與流<9.主告安不件度作。3.有報(bào)療<事制工程鼓勵(lì)遡鑛全lip-3.9.2.1有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。（★）-1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。__-2.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》的規(guī)定。I醫(yī)療質(zhì)量安全事件分級(jí)據(jù)對(duì)患者人身造成的損害程度及損害人數(shù)，醫(yī)療質(zhì)量安全事件分為三級(jí)：一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙或

其他人身?yè)p害后果。重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：（一）造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙；（二）造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身?yè)p害后果。特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成3人以上死亡或重度殘疾。報(bào)告時(shí)限醫(yī)療療質(zhì)量安全事件的報(bào)告時(shí)限如~下:II一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之日起15日內(nèi)，上報(bào)有關(guān)信息。重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時(shí)起12小時(shí)內(nèi)，上報(bào)有關(guān)信息。特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：^醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時(shí)起2小時(shí)內(nèi)，上報(bào)有關(guān)信息患者申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或者其他損害為由申請(qǐng)人民調(diào)解或（一）（二）的；（三）法定鑒定的；（四）患者以其他第三方調(diào)角（五）患者投訴醫(yī)療損害或其他提示存在醫(yī)療質(zhì)量安全事件的情況。報(bào)告原則辨別事件要件醫(yī)療質(zhì)量安全事件實(shí)行逢疑必報(bào)的原則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)以下途徑獲知可能為醫(yī)療質(zhì)量安全事件時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定報(bào)告：日常管理中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全事件的;患者以醫(yī)療損害為由直接向法院起訴-第四章為醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn).?以醫(yī)療質(zhì)量與安全為核心，全面構(gòu)架醫(yī)療質(zhì)量與安全管理框架，梳理醫(yī)院內(nèi)部管理職責(zé)，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員重點(diǎn)流程給予明確要求，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。?共23節(jié)141條322款核心條款13第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理醫(yī)療技術(shù)分三類手術(shù)分四級(jí)四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)是指安全性、有第一類效性確在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)（見(jiàn)標(biāo)準(zhǔn)附件）通手術(shù)二級(jí)手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)三級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、

過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科-4.3.5.1對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（★）-4.6.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。（★）-4.6.8.3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）?有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。（★）第四章質(zhì)量安全管理--核心第四章質(zhì)量安全管理?有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。（★）__?4.14.5.1抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（★）?4.14.5.7嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（★）?病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度。（★）。（★）-4.18.5.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。（★）-4.18.5.2對(duì)血庫(kù)領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對(duì)。（★）-有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范‘?4.19..3.2有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（★）?4.21.5.1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼。（★）第四章質(zhì)量安全管理一核心第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)理順護(hù)理管理體系，明確護(hù)理重點(diǎn)工作任務(wù)，落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理。共5節(jié)31條53款核心條款15.3.3.1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（★）醫(yī)院成立由“一把手”院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責(zé)或措施。第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改第六章醫(yī)院管理V|]|第六章醫(yī)院管理，多維度覆蓋醫(yī)院內(nèi)部管理，加強(qiáng)自我管理與約束。共11節(jié)60條53款核心條款7卜、院務(wù)公開(kāi)管理確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃1*卜一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)人力資源管理1*四、信息與圖書管理五、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理六、院九、醫(yī)學(xué)裝I七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理.八、后勤保障管一、依法執(zhí)業(yè)二、明確管理職責(zé)與｝制，實(shí)行管理^責(zé)制1、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，免里里__________第六早?6.1.3.1由具備法定資質(zhì)的在本院注__專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)（★）______6.2.1.2公立醫(yī)院應(yīng)對(duì)重大決策、/大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)（■三__一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。（★）____6.4.2.有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評(píng)價(jià)管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。__衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員資質(zhì)的__認(rèn)定與聘用。（★）重要干部任醫(yī)院管理一核心條款:、常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)實(shí)施持續(xù)性的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)，是依此對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)的重要途徑，同樣是促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要手段。實(shí)踐證明，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的結(jié)果源于管理者對(duì)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的定義、測(cè)量、考核的要求與努力。常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)-醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)部分項(xiàng)目數(shù)據(jù)，源自于醫(yī)院統(tǒng)計(jì)和財(cái)務(wù)報(bào)表。-通過(guò)醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)，監(jiān)測(cè)與了解醫(yī)院日常運(yùn)行的基本情況-醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)是以過(guò)程（核心）質(zhì)量指標(biāo)與結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)并重的模式展現(xiàn)。O一醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)二住院患者病種監(jiān)測(cè)f指標(biāo)，/_1

■.-—■\—（）資源配置十學(xué)評(píng)（二）工作質(zhì)量（三）工作效率（四）患者負(fù)擔(dān)（五）資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)（六）科研成果（評(píng)審前五年）（七）其它y（一）住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例.數(shù)、平均住院云日與平均住院費(fèi)用。（二）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例i數(shù)、術(shù)后（15天內(nèi)）非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。（三）麻醉：按每季、每年，統(tǒng)計(jì)?每類麻醉總例數(shù)、麻醉復(fù)蘇（Steward蘇醒評(píng)分）管理、麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件等監(jiān)測(cè)指標(biāo)，了解麻醉診療質(zhì)量的總體情況。（四）手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo).按每季、每年，統(tǒng)計(jì)每類手術(shù)并發(fā)癥與患者安全的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，了解手術(shù)并發(fā)癥與患者安全的總體情況。為8項(xiàng)，以適應(yīng)新形勢(shì)的要求。六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)：根據(jù)衛(wèi)生部五、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)：根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方'v匕I求!，在原“標(biāo)準(zhǔn)”5項(xiàng)的基.補(bǔ)三、單病種質(zhì)量指標(biāo)：病種質(zhì)量管理是以病種為管理單元，是全過(guò)程的質(zhì)量管理，（醫(yī)院內(nèi)部）和向（醫(yī)院、療、轉(zhuǎn)歸方有共性，些醫(yī)療質(zhì)量指征是具有統(tǒng)計(jì)學(xué)特性的指標(biāo)，可用來(lái)進(jìn)行質(zhì)量管理評(píng)價(jià)。四、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)按每季、每年，統(tǒng)計(jì)各類重癥醫(yī)學(xué)（ICU）單元的重點(diǎn)質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)，了解醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量與患者安全的總體情況。設(shè)置重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)院為《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》，將針對(duì)高危人群、高發(fā)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，列入對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)控的評(píng)價(jià)指標(biāo)，重點(diǎn)是三級(jí)醫(yī)院和規(guī)模較大的二級(jí)醫(yī)院（病床數(shù)在500張以上），旨在提高醫(yī)院感染控制工作的內(nèi)涵質(zhì)量，為推動(dòng)持續(xù)改進(jìn)提供方向與目標(biāo)。必選項(xiàng)目。醫(yī)院感染控制質(zhì)量改進(jìn)：是以特定對(duì)象的結(jié)果指標(biāo)（即使用呼吸機(jī)、導(dǎo)管、導(dǎo)尿管三項(xiàng)器械所致感染的結(jié)果指標(biāo)）為重點(diǎn)，同時(shí)以手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的指數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)不同的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)發(fā)生感染的情況。按每季、每年，統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染的基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)了解醫(yī)院感染的基本情況。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)一附件附件一：手術(shù)安全核查表和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（增加）-附件二：急診科與重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備、技術(shù)和技能（增加）-附件三：核心制度與第二、三類醫(yī)療技術(shù)（增加）-附件四:二級(jí)綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)（修訂）-附件五：二級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術(shù)項(xiàng)目（修訂）-附件六：“住院患者”的體驗(yàn)與感受調(diào)查表單項(xiàng)否決項(xiàng)目-（三）醫(yī)院經(jīng)營(yíng)對(duì)外出租、承包科室，存在院中院-（四）采供血管理違反《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》，非法采、供血等。-（五）傳染病管理違反《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》，造成醫(yī)源性傳染病傳播、流行或其它嚴(yán)重后果。（六）醫(yī)療質(zhì)量安全管理-違反《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，未經(jīng)衛(wèi)生行政部門審核準(zhǔn)入，擅自開(kāi)展第二、三類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目。單項(xiàng)否決項(xiàng)目、重大事件-（一）財(cái)務(wù)管理1.有財(cái)務(wù)違紀(jì)、違法事件（包括設(shè)立小金庫(kù)、帳外帳、開(kāi)單提成等）。-2.國(guó)有資產(chǎn)自行處理、轉(zhuǎn)移、出租或變更國(guó)有資產(chǎn)用途單項(xiàng)否決項(xiàng)目（二）安全管理有因管理原因直接造成重大事件，如死亡2人以上或受重傷5人以上或經(jīng)濟(jì)損失在50萬(wàn)元以上的事件。四、指令性任務(wù)__完成衛(wèi)生行政部門下達(dá)的衛(wèi)生下鄉(xiāng)、對(duì)口支援、救災(zāi)、征兵、體檢、重大突發(fā)事件處理等指令性任務(wù)達(dá)不到100%標(biāo)準(zhǔn)增加項(xiàng)1.出院患者平均住院C<12，B<10天，A<8天。2.床位使用率：C>100%或〈80%,B90-100%或<85%，

A85%-90%。一、臨床應(yīng)設(shè)專業(yè)科室、應(yīng)開(kāi)展的技術(shù)項(xiàng)目評(píng)價(jià)指標(biāo)：C檔＜85%，B檔彡85%，人檔彡95%作效率指標(biāo)：臀有關(guān)項(xiàng)目評(píng)價(jià)指標(biāo)二二二二］一有關(guān)項(xiàng)目評(píng)價(jià)孝指、護(hù)理有關(guān)指標(biāo)：1.護(hù)理文書書寫合格率：C85-89%,B^90%,A彡95%。2.基礎(chǔ)護(hù)理合格率：C80-84%，B彡85%，

A彡90%。3.使用監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等儀器的護(hù)士?？萍寄芘嘤?xùn)率：C彡90%，

B彡95%，

A100%。-四、其他有關(guān)指標(biāo)：1.崗前培訓(xùn)率:C彡85，B彡90%，A,100%。2.急救物品完好率:C彡90%，B彡95%，A為100%。請(qǐng)?jiān)u審要資料匕報(bào)的評(píng)審請(qǐng)書（光盤）。自查內(nèi)容之一，要如實(shí)填寫。評(píng)詳細(xì)資料。按照標(biāo)準(zhǔn)章、節(jié)、條、款、點(diǎn)（C.B.A檔）自查判定情況。無(wú)一票否決項(xiàng)目。、消防安全、污水處理合格證件（同意使用意見(jiàn)書）醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)是醫(yī)院管一，在醫(yī)院評(píng)審中，衛(wèi)生部有關(guān)質(zhì)量管理知識(shí)、o質(zhì)量管理工具---品管圈_________..._It/LikITT，F(xiàn)TP特別強(qiáng)調(diào)了要使用先進(jìn)、科學(xué)、有效的管理工具來(lái)提升和持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療品質(zhì)與服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。品管圈是一個(gè)行之有效、易持續(xù)開(kāi)展并且能有效改善服務(wù)績(jī)效、提高患者滿意度、提升醫(yī)療品質(zhì)的質(zhì)量改善活動(dòng)。追蹤方法學(xué)是源于美國(guó)，近年來(lái)國(guó)際醫(yī)院評(píng)價(jià)中應(yīng)用的一種體現(xiàn)以病人為中心的評(píng)價(jià)方法，在JCI評(píng)審中廣泛應(yīng)用，并取得了很好的效果?！度?jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》2011年4月18日印發(fā)，在新一輪的醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作中衛(wèi)生部倡導(dǎo)并組織引入追蹤方法學(xué)等創(chuàng)新性的評(píng)價(jià)工具，以保證醫(yī)院評(píng)價(jià)的客觀、公平和公正，更加真實(shí)的反映醫(yī)院的管理和服務(wù)水平進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院評(píng)價(jià)實(shí)現(xiàn)流程化、圖表化、電子化等，以提高評(píng)價(jià)客觀性和評(píng)價(jià)效率。追蹤方法學(xué)傳統(tǒng)七工具新的七工具管理七工具?魚骨圖?檢査表*排列圖?散點(diǎn)圖*趨勢(shì)圖*控制圖*分層法?關(guān)聯(lián)圖?矩陣圖?親和圖?樹(shù)圖?矩陣數(shù)據(jù)分析法?過(guò)程決策程序圖?箭頭圖2.控制圖控制圖就是對(duì)生產(chǎn)過(guò)程_t性值進(jìn)行測(cè)定、記錄、評(píng)估并監(jiān)測(cè)過(guò)程是否處于控制狀態(tài)的一種圖形方法。根據(jù)假設(shè)檢驗(yàn)的原理構(gòu)造一種圖，用于監(jiān)測(cè)生產(chǎn)過(guò)程是否處于控制狀態(tài)。它是統(tǒng)計(jì)質(zhì)量管理的一種重要手段和工具。3.檢查表檢查表又稱調(diào)查表，統(tǒng)計(jì)分析表等。檢查表是QC七大手法中最簡(jiǎn)單也是使用得最多的手法。但或許正因?yàn)槠浜?jiǎn)單而不受重視，所以檢查表使用的過(guò)程中存在的問(wèn)題不少。會(huì)議檢查表io其姑發(fā)錯(cuò)打錯(cuò)針注射化依瘡i2nSZCK.pso-鄧IOO-5u304￡l