【專業(yè)】肺炎支氣管肺炎

肺

炎(

Pneumonia

)概述肺炎是兒科的一種常見疾病全球：5歲以下小兒的最常見死亡原因?每年有160萬兒童死于肺炎中國：占住院兒童比例24.5%-56.2%住院小兒死亡的第一位原因定義不同病原體或其他因素所致肺部炎癥典型肺炎以發(fā)熱、咳嗽、氣促、紫紺、肺部固定中、細濕啰音為主要表現(xiàn)分類按病理及X線表現(xiàn)分類按病因分類按病程分類按病情分類按臨床表現(xiàn)典型與否分類按肺炎發(fā)生在住院48小時前、后分類分類按病理及X線分類支氣管肺炎大葉性肺炎間質(zhì)性肺炎分類感染性病毒性肺炎細菌性肺炎支原體肺炎衣原體肺炎原蟲性肺炎真菌性肺炎非感染性：

吸入性、墜積性、過敏性等按病因分類分類急性肺炎<1月遷延性肺炎1~3月慢性肺炎>3月按病程分類分類輕癥肺炎呼吸系統(tǒng)受累為主重癥肺炎呼吸+其他系統(tǒng)+全身中毒癥狀按病情分類強調(diào)與平常所說的傳染性非典型肺炎的區(qū)別分類典型肺炎肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌肺炎菌克雷伯菌、流感嗜血桿菌等非典型肺炎肺炎支原體、衣原體、軍團菌病毒性肺炎、SARS等按臨床表現(xiàn)典型與否分類分類按肺炎發(fā)生在住院48小時前后分社區(qū)獲得性肺炎(Community

acquired

pneumonia,CAP)院內(nèi)獲得性肺炎(Hospital

acquired

pneumonia,

HAP)分類按病理及X線表現(xiàn)分類按病因分類按病程分類按病情分類按臨床表現(xiàn)典型與否分類按肺炎發(fā)生在住院48小時前后分類支氣管肺炎(

Bronchopneumonia

)支氣管肺炎概述病因病理病理生理☆臨床表現(xiàn)☆輔助檢查診斷和鑒別診斷治療☆概述·是累及支氣管壁和肺泡的炎癥，為小兒時期最常見·

2歲以內(nèi)兒童多發(fā)。一年四季均可發(fā)病，多發(fā)于冬春寒冷季節(jié)及氣溫驟變時病因易感因素病原體誘因病因易感因素√

解剖生理特點√

免疫功能特點病原體誘因病因易感因素病原體√

細菌：以肺炎鏈球菌多見√

病毒：呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒以及某些柯薩基病毒等√

支原體、衣原體誘因病因易感因素病原體誘因√

氣候突變,護理不當,通風不良√

某些疾病因素(先天性心臟病、佝僂病、√營養(yǎng)不良等)病因病原體人體細菌：肺炎鏈球菌最多見病毒：呼吸道合胞病毒多見支原體衣原體嬰幼兒易感營養(yǎng)不良VitD缺乏性佝僂病先天性心臟病低出生體重兒免疫缺陷者誘因病理支氣管肺炎示意圖支氣管肺炎大體標本病理支氣管肺炎正常肺組織病理大體：呈多發(fā)性、散在、灶狀分布可伴肺不張、肺氣腫鏡下：肺組織充血、水腫、炎性細胞浸潤細菌性肺炎以肺實質(zhì)受累為主病毒性肺炎以肺間質(zhì)受累為主20：1正常的肺部通氣/換氣示意圖病理生理在免疫功能低下、存在大量分流的先心病或營養(yǎng)不良的患兒或嚴重的病源感染時容易發(fā)生重癥病理生理病原體支氣管粘膜充血水腫換氣障礙通氣障礙低氧血癥高碳酸血癥上呼吸道感染血液或淋巴引流支氣管炎肺炎毒素全身代謝功能、組織器官功能改變咳嗽發(fā)熱毒血癥氣促紫紺中細濕啰音肺組織充血水腫滲出肺動脈高壓心力衰竭心肌炎肺動脈反射性收縮毒血癥呼吸衰竭循環(huán)衰竭DIC腦水腫、腦病消化道出血,腸麻痹酸堿、電解質(zhì)失衡上呼吸道感染支氣管炎肺炎肺組織充血滲出

支氣管粘膜充血水腫換氣障礙

通氣障礙低氧血癥

高碳酸血癥病原體病理生理低氧血癥（最最基本）呼吸膜增厚→O2彌散障礙有效氣體交換的肺泡數(shù)↓→通氣/血流比＜0.83.管腔狹窄→O2進入↓高碳酸血癥氣道阻塞→CO2排出↓→血中CO2↑→高碳酸血癥毒血癥病原體毒素入血→毒血癥→表現(xiàn)出感染中毒癥狀基本病理生理呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)呼吸衰竭中毒性心肌炎、心力衰竭（右心衰）微循環(huán)障礙中毒性腦病、腦水腫中毒性腸麻痹、消化道出血酸堿電解質(zhì)失衡酸中毒（呼吸性/代謝性/混合性）稀釋性低鈉血癥??重癥肺炎病理生理小結肺炎的分類與病原肺炎的基本病理生理重癥肺炎的病理生理改變WHO制定的呼吸道感染防治規(guī)劃:呼吸急促<2月,R>60,2~12月,R>50,1~5歲,R>40臨床表現(xiàn)輕癥肺炎的表現(xiàn)典型表現(xiàn)發(fā)熱咳嗽氣促紫紺肺部固定中細濕啰音其他：精神差、食欲不振、消化道癥狀等不典型表現(xiàn)臨床表現(xiàn)WHO關于不同年齡小兒氣促判斷標準<2月

呼吸≥60次/分2~12月

呼吸≥50次/分1~5歲

呼吸≥40次/分重癥肺炎臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)---呼吸衰竭循環(huán)系統(tǒng)---中毒性心肌炎,心力衰竭消化系統(tǒng)---中毒性腸麻痹,消化道出血神經(jīng)系統(tǒng)---中毒性腦病內(nèi)環(huán)境紊亂---

酸中毒、低鈉血癥呼吸系統(tǒng)呼吸衰竭：按病變部位周圍性：呼吸困難明顯中樞性：呼吸節(jié)律改變按血氣分析Ⅰ型呼衰Ⅱ型呼衰SaO2SaO2PaO2PaO2PaCO2重癥肺炎循環(huán)系統(tǒng)

中毒性心肌炎：面色蒼白、心音低鈍、心電圖改變心力衰竭：煩躁不安、紫紺明顯、呼吸困難加重（>60次/分）心率增快（>160～180次/分）心音低鈍、奔馬律肝臟短期內(nèi)進行性增大微循環(huán)衰竭或DIC：面色差、四肢濕冷、大理重癥肺炎神經(jīng)系統(tǒng)中毒性腦病不同程度的意識障礙驚厥顱內(nèi)高壓重者可出現(xiàn)腦疝注意：鑒別肺炎合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染重癥肺炎消化系統(tǒng)腹脹、腸鳴音減弱或消中毒性腸麻痹失膈肌上抬加重呼吸困難消化道出血重癥肺炎酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂酸中毒呼吸性代謝性CO2潴留乳酸、酮體混合性低鈉血癥ADH分泌異常重癥肺炎并發(fā)癥膿胸常由金黃色葡萄球菌引起高熱不退、呼吸困難加重膿氣胸

極短期呼吸困難加劇，面色發(fā)紺肺大泡

體積大者可引起呼吸困難此外還可引起肺不張、肺膿腫、化膿性心包炎、化膿性腦膜炎、敗血癥等X線檢查支氣管肺炎：兩肺中內(nèi)帶、中下野點片、片絮、斑片狀陰影可伴肺氣腫、肺不張輔助檢查X線檢查膿胸膿氣胸并發(fā)癥肺大泡肺膿腫輔助檢查X線檢查膿胸膿氣胸并發(fā)癥肺大泡肺膿腫輔助檢查X線檢查膿胸膿氣胸并發(fā)癥肺大泡肺膿腫輔助檢查X線檢查膿胸膿氣胸并發(fā)癥肺大泡肺膿腫輔助檢查輔助檢查外周血檢查血常規(guī)WBC正常/L>10%不升高四唑氮藍試驗（NBT）升高不明顯C反應蛋白（CRP）細菌性WBC

N病毒性病原學檢查細菌涂片、培養(yǎng)：痰、血液、胸腔穿刺液病毒學檢查：病毒分離（金標準）血清學試驗:雙份血清IgG抗體快速診斷:IgM抗體，抗原,PCR其他病原學檢查：肺炎支原體、衣原體輔助檢查輔助檢查血氣分析常用指標：pH

PaO2

SaO2

PaCO2

HCO3ˉI型呼衰

PaO2

＜

50mmHg，

SaO2

＜85％II型呼衰

PaO2

＜

50mmHg，

SaO2

＜85％ PaCO2

＞

50mmHg輔助檢查其他輔助檢查胸部CT胸腔B超肺功能纖維支氣管鏡診斷支氣管肺炎臨床表現(xiàn)＋X線改變判斷病情輕重判斷有無并發(fā)癥盡可能做病原學診斷鑒別診斷急性支氣管炎支氣管異物支氣管哮喘肺結核治療原則綜合治療

控制炎癥

改善肺通氣防治并發(fā)癥治療一般治療與對癥治療氧療：鼻導管、面罩、頭罩保持呼吸道通暢：吸痰、霧化補液加強護理營養(yǎng)支持水、電解質(zhì)補充其他：退熱、鎮(zhèn)靜治療抗感染治療病毒

三氮唑核苷,干擾素等

（目前無特效藥）細菌

原則根據(jù)病原菌及藥敏試驗選藥早期用藥，足劑量，足療程重癥靜脈聯(lián)合用藥療程

普通細菌：療程

1-2周或臨床癥狀消失后

3～5天抗生素療程細菌G+球治菌療青霉素類一、二代頭孢菌素7—10天G-桿抗菌感染治療二、三代頭孢菌素1—2周金黃色葡萄球菌半合成青霉素無效用萬古霉素3—4周體溫正常后1～2周肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類2—3周治療糖皮質(zhì)激素應用指征：嚴重喘憋或呼吸衰竭全身中毒癥狀明顯

合并感染中毒性休克腦水腫治療重癥肺炎心力衰竭：鎮(zhèn)靜、吸氧、強心、利尿、 血管活性藥物中毒性腦?。烘?zhèn)靜止驚、減輕腦水腫中毒性腸麻痹：禁食、胃腸減壓、肛管排氣、藥物治療并發(fā)癥及并存癥膿胸、膿氣胸

胸腔穿刺引流或胸腔閉式引流并存佝僂病、貧血、營養(yǎng)不良者，予相應治療預防注意營養(yǎng)精心護理避免受涼避免接觸呼吸道感染的患兒幾種不同病原體所致的肺炎☆毛細支氣管炎(Bronchiolitis)病因：呼吸道合胞病毒（RSV）最常見病理:

毛細支氣管為主炎性病變

小氣道阻塞臨床特點：1.2歲以下嬰幼兒（尤<6月），冬春季多見下呼吸道阻塞（喘憋、發(fā)作時哮鳴音）全身中毒癥狀輕X線：間質(zhì)性肺炎病程1周左右治療:關鍵保持氣道通暢、腎上腺皮質(zhì)激素腺病毒肺炎病因：腺病毒3、7、11、21型病理:支氣管炎及肺泡間質(zhì)炎，可融合實變臨床特點：1.年齡6個月～2歲，冬春季多見起病急驟、稽留高熱、熱程長嚴重毒血癥狀出現(xiàn)早呼吸道癥狀早、體征出現(xiàn)晚，肺外表現(xiàn)重X線改變早，可呈大葉性改變，吸收晚治療:無特效，病程自限病因：金黃色葡萄球菌（毒力強，分泌多種毒素和酶）病理:

廣泛出血性壞死

多發(fā)性小膿腫臨床特點：1.新生兒、嬰幼兒多見起病急驟、病情重、進展快全身中毒癥狀重肺部體征出現(xiàn)早易有并發(fā)癥可有皮疹X線及病原學檢查治療:

關鍵有效控制感染（及早、劑量足、療程足）金黃色葡萄球菌肺炎抗生素療程細菌G+球治菌療青霉素類一、二代頭孢菌素7—10天G-桿抗菌感染治療二、三代頭孢菌素1—2周金黃色葡萄球菌半合成青霉素無效用萬古霉素3—4周體溫正常后1～2周肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類2—3周病因：肺炎支原體臨床特點：1.多>3歲，學齡前、學齡期常見，亦見于嬰幼兒2.起病緩慢，多有發(fā)熱劇烈咳嗽，少數(shù)類百日咳樣陣咳，持續(xù)時間長肺部體征不明顯（體征與癥狀不平行）部分有肺外表現(xiàn)X線：表現(xiàn)多樣、游走性（體征與X線表現(xiàn)不平行病原學：冷凝集試驗、特異性抗體、支原體培養(yǎng)治療:一般抗生素無效，只有大環(huán)內(nèi)酯類抗生素有效肺炎支原體肺炎總結肺炎的分類與病原肺炎的基本病理生理與重癥病理生理改變肺炎的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷肺炎的治療原則幾種不同病原體所致肺炎的臨床特點要求掌握的單