常見危急重癥評估及處置課件

常見危急重癥

評估及處置工作單位常見危急重癥評估及處置病情評估定義患者病情評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、病情嚴重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導對患者的診療活動。常見危急重癥評估及處置病情評估的范圍患者病情評估的重點范圍包括但不限于：門診評估、住院時患者評估、手術(shù)前評估(重點范圍、手術(shù)風險評估）、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估（包括手術(shù)后評估、轉(zhuǎn)科評估、出院前評估等）常見危急重癥評估及處置危急重癥判定遵循原則“ABCDE”法氣道（Airway）呼吸（Breathing）循環(huán)（Circulation）神經(jīng)損傷程度（Disability）全身檢查（Exposure）常見危急重癥評估及處置Aairway氣道assessment評估Informationsought信息搜集Possibleresultant可能的措施Airwaypatency氣道開放Istheairway氣道是否：

patent開放Atrisk在危險中Obstructed阻塞Suctionifindicated吸痰Headpositioning頭部固定Reassess再次評估Summonexperthelp?？茣\常見危急重癥評估及處置氣道阻塞的原因、表現(xiàn)及處理引起氣道阻塞的原因中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制、血液、嘔吐、異物、創(chuàng)傷、感染、炎癥、喉痙攣、支氣管痙攣氣道阻塞的表現(xiàn)說話、呼吸困難、窒息、呼吸急促、喘鳴、氣喘、咕嚕聲、呼吸模式不穩(wěn)定、輔助肌。氣道阻塞處理開放氣道、簡單的輔助、前沿技術(shù)（喉罩以及氣管導管）、吸氧（鼻導管、面罩）常見危急重癥評估及處置Bbreathing呼吸assessment評估Informationsought信息搜集Possibleresultant可能的措施BBreathingadequacy呼吸充分Respiratoryrate呼吸頻率Chestexpansion胸部擴張Useofaccessorymuscles輔助肌肉收縮Palpation觸診Percussion叩診Ausultation聽診Spo2andfio2血液氧分壓和吸氧濃度Administerhigh-flowoxygenappropriately合理使用高流量氧氣SupportbreathingwithBMVasnecessary必要時采取面罩通氣Reassess重新評估Summonexperthelp?？茣\常見危急重癥評估及處置引起呼吸問題的原因呼吸驅(qū)動減弱中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制呼吸運動減弱肌無力、神經(jīng)損傷、限制性胸部缺陷、肋骨斷裂引起的疼痛肺部疾病氣胸、血胸、感染、AECOPD、哮喘、肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征常見危急重癥評估及處置發(fā)現(xiàn)呼吸問題LOOK呼吸窘迫、輔助肌、呼吸頻率、胸部畸形、意識水平LISTEN呼吸音FEEL擴張、叩診、器官位置常見危急重癥評估及處置呼吸問題的治療氣道吸氧處理關(guān)鍵因素例如導出胸腔積液在呼吸不足的情況下提供支持呼吸（球囊面罩、呼吸機）常見危急重癥評估及處置Ccirculation循環(huán)assessment評估Informationsought信息搜集Possibleresultant可能的措施CCirculationadequacy循環(huán)正常Consciouslevel意識水平Heartrate心率Capillaryrefilltime毛細血管充盈時間Presenceofdistalpulses末梢脈搏的存在Skintemperatureandcolour皮膚顏色Bloodpressure血壓Urineoutput尿量Attachmonitoring(asappropriatetosetting)監(jiān)測（采取合適方式）Obtaincirculatoryacssess獲得循環(huán)途徑（靜脈，中心靜脈，骨通道）Estimateweight估計體重Requestbloodsamplesforlaboratorytestingandbedsideglucoseestimation要求血液樣本的實驗室檢查，床旁血糖Reassess重新評估Summonexperthelp專科會診常見危急重癥評估及處置引起循環(huán)問題的原因主要原因急性冠脈綜合征，心律不齊，高血壓心臟病，瓣膜病，藥物，先天性心臟病，電解質(zhì)酸堿異常其他原因窒息，血氧過低，失血，體溫降低，感染性休克常見危急重癥評估及處置認識循環(huán)問題脈搏心動過速心動過緩外周灌注-毛細血管回流時間血壓器官灌注胸痛精神狀態(tài)尿量出血液體損失常見危急重癥評估及處置循環(huán)問題的治療氣道、呼吸氧氣靜脈，中心靜脈，骨通道補液輸血找出病因溶液沖擊血流動力學監(jiān)測正性肌力藥物等治療心臟病常見危急重癥評估及處置Ddisability神經(jīng)損傷程度assessment評估Informationsought信息搜集Possibleresultant可能的措施DDisability(consciouslevel)神經(jīng)損傷程度（意識層面）AVPU清醒程度Interactionwithsurroundings與周圍環(huán)境的互動Postureandmuscletone姿勢和肌張力Pupilsizeandreactivity瞳孔大小與反應性ReconsiderAandBmanagementasconsciouslevel在意識層面重新考慮A和B的處理措施Estabilshbedsideglucose建立臨床血糖監(jiān)測Reassess重新評估Summonexperthelp?？茣\常見危急重癥評估及處置神經(jīng)損傷程度認識AVPU（AVPU是指:A-清醒,自主睜眼、講話;V-對語言刺激的反應,執(zhí)行指令性動作;P-對疼痛的反應,對疼痛刺激有反應;U-沒反應）orGCS

瞳孔治療ABC氣道呼吸循環(huán)方案處理主要病因血糖常見危急重癥評估及處置GCS評分睜眼反應：主要是對覺醒狀態(tài)的觀察言語反應：主要是對意識內(nèi)容的觀察運動反應：是對大腦皮質(zhì)和腦干功能的觀察常見危急重癥評估及處置以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙嗜睡：是意識障礙的早期表現(xiàn)?；颊弑憩F(xiàn)為睡眠時間過度延長，但能被叫醒，醒后可勉強配合檢查及回答簡單問題，停止刺激后患者又繼續(xù)入睡。昏睡：是一種比嗜睡較重的意識障礙?；颊咛幱诔了癄顟B(tài)，正常的外界刺激不能使其覺醒，須經(jīng)高聲呼喚或其他較強烈刺激方可喚醒，對言語的反應能力尚未完全喪失，可作含糊、簡單而不完全的答話，停止刺激后又很快入睡。常見危急重癥評估及處置昏迷：是一種最為嚴重的意識障礙。患者意識完全喪失，各種強刺激不能使其覺醒，無有目的的活動，不能自發(fā)睜眼。1）淺昏迷：意識完全喪失，但仍有較少的無意識自發(fā)動作。對周圍事物及聲，光等刺激全無反應，對強烈刺激如疼痛刺激可有回避動作及痛苦表情，但不能覺醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔對光反射仍然存在。生命體征無明顯改變。2）中昏迷：對外界的正常刺激均無反應，自發(fā)動作很少。對強刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔對光反射減弱，大小便潴留或失禁。此時生命體征已有改變。3）深昏迷：對外界任何刺激均無反應，全射肌肉松弛，無任何自主運動。眼球固定，瞳孔散大，各種反射消失，大小便多失禁。生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降。常見危急重癥評估及處置以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙意識模糊：表現(xiàn)為注意力減退，情感反應淡漠，定向力障礙，活動減少，語言減少，語言缺乏連貫性，對外界刺激可有反應，但低于正常水平。譫妄：是一種急性的腦高級功能障礙，患者對周圍環(huán)境的認識及反應能力均有下降，表現(xiàn)為認知、注意力、定向、記憶功能受損，思維推理遲鈍，語言功能障礙，錯覺，幻覺，睡眼覺醒周期紊亂等，可表現(xiàn)為緊張，恐懼和興奮不安，甚至可有沖動和攻擊行為。病情常呈波動性，夜間加重，白天減輕，常持續(xù)數(shù)小時和數(shù)天。常見危急重癥評估及處置譫妄的分型活動亢進型、活動抑制型（安靜型）、混合型常見危急重癥評估及處置正常直徑2～4毫米，雙側(cè)等大等圓對光反應靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。瞳孔常見危急重癥評估及處置Eexposure全身檢查去掉全身衣服，徹底檢查

防止低體溫常見危急重癥評估及處置英國國家早期預警評分分數(shù)3210123體溫（℃）≤3535.1-3636.1-3838.1-39≥39.1心率（次/分）≤4041-5051-9091-110111-130≥131呼吸（次/分）≤89-1112-2021-24≥25收縮壓（mmHg）≤9091-100101-110111-219≥220氧飽和度（%）≤9192-9394-95≥96是否吸氧是否意識清楚其他NEWS評分常見危急重癥評估及處置NEWS評分危險分層NEWS評分危險分層0-4分低危任一單項指標達3分5-6分中危≥7分高危常見危急重癥評估及處置NEWS評分觸發(fā)的臨床應答NEWS評分監(jiān)測頻率臨床應答0分12h繼續(xù)NEWS評分監(jiān)測1-4分4-6h護士評估病情；決定是否提高監(jiān)測頻率≥５分或單項評分為３分1h護士通知醫(yī)生；醫(yī)生評估病情；監(jiān)護病房治療≥7分持續(xù)監(jiān)測護士通知高年資醫(yī)生；醫(yī)生評估病情；提高護理級別或轉(zhuǎn)至ICU病房常見危急重癥評估及處置診斷思路應從重癥到輕癥把最致命疾病放在首位!不要按概率排序!腹痛：血管／內(nèi)臟破裂（宮外孕肝／脾破裂胃穿孔主動脈夾層等），壞死性胰腺炎，化膿性膽管炎，腸系膜動脈栓塞；AMI胸痛：AMI，肺栓塞，氣胸，主動脈夾層，心包填塞，食道穿孔頭痛：顱內(nèi)感染，腦血管病，CO中毒，青光眼呼吸困難：上呼吸道梗阻，張力性氣胸，急性左心衰，重癥哮喘常見危急重癥評估及處置急診病人的病情分診種類定義分診Ⅰ類(危急)生命體征不穩(wěn)定，必須立刻進行搶救呼吸心跳驟停有或需要緊急氣管插管休克昏迷（GCS〈9）驚厥多發(fā)傷明確心肌梗死

進入搶救區(qū)域Ⅱ類(危重)生命體征不穩(wěn)定，有潛在生命危險狀態(tài)不明原因胸痛伴氣促，給予NTG不緩解呼吸窘迫非COPD患者SaO2〈90%活動性出血監(jiān)護生命體征，優(yōu)先就診〈10分鐘Ⅲ類(緊急)生命體征穩(wěn)定有狀態(tài)變壞，有潛在風險如哮喘發(fā)作，但血壓、脈搏穩(wěn)定劇烈腹痛安排急診流水優(yōu)先診治〈30分鐘Ⅳ類(半緊急)生命體征穩(wěn)定有急診情況但病情穩(wěn)定