腹痛(消化內科)

腹痛

Abdominalpain醫(yī)院消化內科腹痛

腹痛是消化道常見的重要癥狀；病變性質可為器質性也可是功能性；多數(shù)腹痛由腹部疾病引起，也可由腹外疾病引起，涉及各科疾??；病因機理復雜，臨床變化迅速，診斷常有難度，是臨床醫(yī)師永恒的考題。腹痛的臨床分類急性腹痛：起病急病情重變化快慢性腹痛：起病慢病程長變化較慢急性腹痛病因Etiology

患者最常見的主訴醫(yī)師最頭痛的癥狀學病因繁雜，病情多變，涉及學科廣，其中屬于外科范圍者臨床上習慣稱之為“急腹癥”，診斷處理不當，常易造成惡果。盡快作出診斷，防誤診、漏診及誤治，從而改善預后。

急性腹痛1.

腹腔器官急性炎癥

病因Etiology

急性胃炎急性胰腺炎急性膽囊炎急性腸炎急性闌尾炎急性出血性壞死性腸炎

急性腹痛2.空腔臟器阻塞或擴張

病因Etiology

腸梗阻膽道結石膽道蛔蟲癥泌尿系結石梗阻急性腹痛3.臟器扭轉或破裂

病因Etiology

腸扭轉腸絞窄腸系膜或大網膜扭轉胃腸穿孔、肝破裂、脾破裂卵巢扭轉、異位妊娠破裂急性腹痛4.腹腔內血管病變

缺血性腸病、夾層腹主動脈瘤5.腹膜炎癥

胃腸穿孔、自發(fā)性腹膜炎6.腹壁疾病

腹壁挫傷、膿腫、腹壁帶狀皰疹病因Etiology

急性腹痛7.胸腔疾病所致腹部牽涉痛

肺炎、胸膜炎、肺梗塞心絞痛、心肌梗塞、急性心包炎8.全身性疾病所致的腹痛

腹型過敏性紫癜、尿毒癥、鉛中毒病因Etiology

慢性腹痛1.腹腔臟器的慢性炎癥反流性食管炎、慢性胃炎、慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、炎性腸病、結核性腹膜炎等。2.空腔臟器的張力變化

胃腸痙攣或胃、腸、膽道運動障礙等。病因Etiology

慢性腹痛3.胃、十二指腸潰瘍4.腹腔臟器的扭轉或梗阻慢性胃、腸扭轉、十二指腸壅滯5.臟器包膜的牽張肝瘀血、肝炎、肝膿腫、肝癌等病因Etiology慢性腹痛6.中毒與代謝障礙鉛中毒、尿毒癥等。7.腫瘤壓迫及浸潤8.胃腸神經功能紊亂病因Etiology

發(fā)生機制

(Mechanism)

內臟性腹痛軀體性腹痛牽涉痛內臟性腹痛：腹內某一器官受到刺激，疼痛信號經交感神經通路傳入脊髓。

疼痛特點疼痛部位不確切；疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、灼痛；常伴惡心、嘔吐、出汗等。發(fā)生機制(Mechanism)

軀體性腹痛：是來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號，經體神經傳至脊神經根，疼痛就反映到該脊髓節(jié)段所支配的皮區(qū)。

疼痛特點定位準確；程度強烈而持續(xù)；可有局部腹肌強直；腹痛可因咳嗽、體位變化而加重。

發(fā)生機制

(Mechanism)

牽涉痛

是指內臟器官或深部組織疾病引起的疼痛,可在體表的某一部位也發(fā)生痛感或痛覺過敏區(qū)。

是由于體神經的傳入神經元和腹部某一器官內臟傳入神經元集中于脊髓同一節(jié)段。更多具有體神經傳導特點，疼痛劇烈，部位明確，局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。

發(fā)生機制(Mechanism)

牽涉痛的臨床意義

牽涉痛與病變的內臟有一定解剖相關性，故對病變部位的判斷有一定幫助。膽囊疾病由右上腹痛牽涉至右肩痛；心絞痛牽涉至左上肢內側；

發(fā)生機制

(Mechanism)

臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)1.腹痛部位

region

臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)2.腹痛的性質和程度

quality&severity

突發(fā)的劇烈刀割樣、燒灼樣、持續(xù)性中上腹痛，常被迫靜臥以減輕疼痛--胃、十二指腸潰瘍穿孔中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇--急性胰腺炎陣發(fā)性絞痛，相當劇烈，病人輾轉不安、呻吟、冷汗淋漓--膽石癥或泌尿系結石、腸梗阻臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)2.腹痛的性質和程度

quality&severity

陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛--膽道蛔蟲癥持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強直--急性彌漫性腹膜炎隱痛或鈍痛多為內臟性疼痛--胃腸張力變化或輕度炎癥脹痛--實質臟器的包膜牽張臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)3.誘發(fā)因素provocative-palliativefactors

進油膩食物--膽囊炎或膽石癥酗酒、暴飲暴食--急性胰腺炎腹部手術、便秘、消化道腫瘤—機械性腸梗阻腹部受外力作用引起劇痛伴休克—臟器破裂臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)4.發(fā)作時間餐后痛--膽胰疾病、胃部疾病或消化不良饑餓痛—十二指腸潰瘍腹痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性者—胃、十二指腸潰瘍腹痛與月經周期相關--子宮內膜異位、卵泡破裂臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)5.緩解因素（與體位的關系）

左側臥位可使疼痛減輕--胃粘膜脫垂膝胸位或俯臥位可使腹痛及嘔吐等癥狀緩解--十二指腸壅滯癥仰臥位時疼痛明顯，而前傾位或俯臥位時減輕--胰體癌、胰腺炎燒灼痛在軀體前屈時明顯，而直立位時減輕--反流性食管炎臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)6.腹痛的放射或轉移

右肩或肩胛下疼痛—膽道或膈下疾病疼痛向左側腰背部放射—胰腺疾病疼痛向腹股溝、會陰部或大腿內側放射—輸尿管結石轉移性右下腹痛—闌尾炎疼痛向腰骶部放射—子宮與直腸痛伴隨癥狀腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)--顯示有炎癥存在，見于急性膽囊炎、急性膽道感染、肝膿腫、腹腔膿腫、也可見于腹腔外疾病。腹痛伴黃疸--肝膽胰疾病、急性溶血性貧血。腹痛伴休克、貧血--腹腔臟器破裂（如肝、脾或異位妊娠破裂）。腹痛伴休克，無貧血--胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉、急性出血壞死性胰腺炎；心肌梗死、肺炎等。腹痛伴嘔吐--食管、胃腸疾病，嘔吐量大提示胃腸道梗阻。腹痛伴反酸、噯氣--胃十二指腸潰瘍、胃炎。腹痛伴腹瀉--消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。腹痛伴血尿—泌尿系結石伴隨癥狀問診要點

腹痛與性別、年齡、職業(yè)的關系腹痛的部位腹痛的性質和嚴重程度腹痛的誘因腹痛的時間放射痛緩解因素腹痛的伴隨癥狀既往病史1.確定腹痛的來源--腹腔/腹外2.確定病變來自哪個器官3.確定腹痛性質--炎癥、梗阻、缺血、出血穿孔4.確定是否為急腹癥（抗休克、抗感染、手術）5.確定進一步檢查的內容6.確定診斷/觀察、隨訪診斷原則：1.一元論（一個疾病的原則）。

2.先常見多發(fā)病，后少見罕見病。

診斷要點1個思考病例男34歲右上腹及右肩痛3個月入院前3個月前出現(xiàn)右上腹隱痛。隨之出現(xiàn)右肩部疼痛，并呈進行性加劇。近