阿爾茨海默病預(yù)案

第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第二節(jié)

阿爾茨海默病河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院

李曉暉第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病教學(xué)目標(biāo)了解癡呆的鑒別診斷。掌握阿爾茨海默病的臨床表現(xiàn)、診斷及治療。阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s

disease，AD），是發(fā)生于老年和老年前期、以進(jìn)行性認(rèn)知功能障礙和行為損害為特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變。臨床上表現(xiàn)為記憶障礙、失語(yǔ)、失用、失認(rèn)、視空間能力損害、抽象思維和計(jì)算力損害、人格和行為的改變等。傳統(tǒng)概念認(rèn)為AD是老年期最常見(jiàn)的癡呆類型，約占老年期癡呆的50%~70%。隨著對(duì)AD認(rèn)識(shí)的不斷深入，目前認(rèn)為AD在癡呆階段之前還存在一個(gè)極為重要的癡呆前階段，此階段可有AD病理生理改變，但沒(méi)有或僅有輕微臨床癥狀。第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第二節(jié)阿爾茨海默病概

述阿爾茨海默病即通常所說(shuō)的“老年性癡呆”，阿爾茨海默病一般發(fā)生在65歲以后，起病不易察覺(jué)，發(fā)展緩慢，最早期往往是以逐漸加重的健忘開(kāi)始，有些老年人說(shuō)：“哎！人老了，記性也變差了！”這可能就是阿爾茨海默病的先兆第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病一、記憶力日漸衰退，影響日常起居活動(dòng)炒菜放兩次鹽，做完飯忘記關(guān)煤氣例如：例如：二、處理熟悉的事情出現(xiàn)困難難以勝任日常家務(wù)：如不知道穿衣服的次序、做飯菜的步驟阿爾茨海默病十大危險(xiǎn)信號(hào)第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病三、語(yǔ)言表達(dá)出現(xiàn)困難四、對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)及人物日漸感到混淆例如：例如：忘記簡(jiǎn)單的詞語(yǔ)，說(shuō)的話或?qū)懙木渥幼屓藷o(wú)法理解不記得今天幾號(hào)、星期幾，自己在哪個(gè)省份阿爾茨海默病十大危險(xiǎn)信號(hào)第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病五、判斷力日漸減退六、理解力或合理安排事物的能力下降跟不上他人交談的思路，或不能按時(shí)支付各種賬單例如：烈日下穿著棉襖，寒冬時(shí)卻穿薄衣例如：阿爾茨海默病十大危險(xiǎn)信號(hào)張大爺和張大媽在家聊天，他想說(shuō)點(diǎn)什么，卻怎么也說(shuō)不出來(lái)第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病七、常把東西亂放在不適當(dāng)?shù)牡胤桨?、情緒表現(xiàn)不穩(wěn)及行為較前顯得異常例如：將熨斗放進(jìn)洗衣機(jī)例如：情緒快速漲落，變得喜怒無(wú)常阿爾茨海默病十大危險(xiǎn)信號(hào)在電視前消磨幾個(gè)小時(shí)第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病九、性格出現(xiàn)轉(zhuǎn)變十、失去做事的主動(dòng)性例如：可變得多疑、淡漠、焦慮或粗暴等終日消磨時(shí)日，對(duì)以前的愛(ài)好也沒(méi)有興趣例如：阿爾茨海默病十大危險(xiǎn)信號(hào)阿爾茨海默病（Alzheimer’s

disease，AD），是發(fā)生于老年和老年前期、以進(jìn)行性認(rèn)知功能障礙和行為損害為特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變。臨床上表現(xiàn)為記憶障礙、失語(yǔ)、失用、失認(rèn)、視空間能力損害、抽象思維和計(jì)算力損害、人格和行為的改變等。傳統(tǒng)概念認(rèn)為AD是老年期最常見(jiàn)的癡呆類型，約占老年期癡呆的50%~70%。隨著對(duì)AD認(rèn)識(shí)的不斷深入，目前認(rèn)為AD在癡呆階段之前還存在一個(gè)極為重要的癡呆前階段，此階段可有AD病理生理改變，但沒(méi)有或僅有輕微臨床癥狀。第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病臨床表現(xiàn)為記憶障礙、失語(yǔ)、失用、失認(rèn)視空間能力損害抽象思維和計(jì)算力損害人格和行為的改變等第二節(jié)阿爾茨海默病概

述發(fā)生于老年和老年前期、以進(jìn)行性認(rèn)知功能障礙和行為損害為特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變。是老年期癡呆的最常見(jiàn)類型，約占老年期癡呆的

50~70％.目前認(rèn)為AD在癡呆階段之前還存在一

個(gè)極為重要的癡呆前階段【【流流行行病病學(xué)學(xué)】】流行病學(xué)調(diào)查顯示，65歲以上老年人AD患病率在發(fā)達(dá)國(guó)家約為4%~8%，我國(guó)約為3%~7%，女性高于男性。依此推算，我國(guó)目前約有AD患者400~800萬(wàn)。隨著年齡的增長(zhǎng)，AD患病率逐漸上升，至85歲以后，每三至四位老年人中就有一名罹患AD。AD發(fā)病的危險(xiǎn)因素有低教育程度、膳食因素、吸煙、女性雌激素水平降低、高血糖、高膽固醇、高同型半胱氨酸、血管因素等。第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病發(fā)病危險(xiǎn)因素低教育程度、膳食因素、吸煙、女性雌激素水平降低、高血糖、高膽固醇、高同型半胱氨酸、血管因素第二節(jié)阿爾茨海默病流行病學(xué)65歲以上老年人AD患病率在發(fā)達(dá)國(guó)家約為4%~8%，我國(guó)約為3%~7%，隨著年齡的增長(zhǎng)，AD患病率逐漸上升女性高于男性AD可分為家族性AD和散發(fā)性AD。家族性AD呈常染色體顯性遺傳，多于65歲前起病，最為常見(jiàn)的是21號(hào)染色體的淀粉樣前體蛋白（amyloid

precursor

protein，APP）基因、位于14號(hào)染色體的老素1（presenilin1，PS1）基因及位于1號(hào)染色體的老素2（presenilin

2，PS2）基因突變。對(duì)于占90%以上的散發(fā)性AD，盡管候選基因眾多，目前肯定有關(guān)的僅載脂蛋白E（apolipoprotein

E，APOE）基因，APOEε4攜帶者是散發(fā)性AD的高危人群。第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病分類：家族性AD（FAD）散發(fā)性AD（SAD）家族性AD為常染色體顯性遺傳第二節(jié)阿爾茨海默病病因及發(fā)病機(jī)制AD可分為家族性AD和散發(fā)性AD。家族性AD呈常染色體顯性遺傳，多于65歲前起病，最為常見(jiàn)的是21號(hào)染色體的淀粉樣前體蛋白（amyloid

precursor

protein，APP）基因、位于14號(hào)染色體的老素1（presenilin1，PS1）基因及位于1號(hào)染色體的老素2（presenilin

2，PS2）基因突變。對(duì)于占90%以上的散發(fā)性AD，盡管候選基因眾多，目前肯定有關(guān)的僅載脂蛋白E（apolipoprotein

E，APOE）基因，APOEε4攜帶者是散發(fā)性AD的高危人群。第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第二節(jié)阿爾茨海默病病因及發(fā)病機(jī)制家族性AD的病因位于21號(hào)染色體的淀粉樣前體蛋白（amyloid

precursor

protein,APP）基因突變位于14號(hào)染色體的早老素1（presenilin

1,

PS1）基因突變位于1號(hào)染色體的早老素2（presenilin

2,

PS2）基因突變AD可分為家族性AD和散發(fā)性AD。家族性AD呈常染色體顯性遺傳，多于65歲前起病，最為常見(jiàn)的是21號(hào)染色體的淀粉樣前體蛋白（amyloid

precursor

protein，APP）基因、位于14號(hào)染色體的老素1（presenilin1，PS1）基因及位于1號(hào)染色體的老素2（presenilin

2，PS2）基因突變。對(duì)于占90%以上的散發(fā)性AD，盡管候選基因眾多，目前肯定有關(guān)的僅載脂蛋白E（apolipoprotein

E，APOE）基因，APOEε4攜帶者是散發(fā)性AD的高危人群。第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第二節(jié)阿爾茨海默病病因及發(fā)病機(jī)制散發(fā)性AD的病因：載脂蛋白E（apolipoprotein

E，APOE）基因，

APOEε4攜帶者是散發(fā)性AD的高危人群有關(guān)AD的發(fā)病機(jī)制，現(xiàn)有多種假說(shuō)，其中影響較廣的有β-淀粉樣蛋白（β-amyloid，Aβ）瀑布假說(shuō)（the

amyloid

cascadehypothesis）。該假說(shuō)認(rèn)為Aβ的生成與清除失衡是導(dǎo)致神經(jīng)元變性和癡呆發(fā)生的起始事件。家族性AD的三種基因突變均可導(dǎo)

致Aβ的過(guò)度生成，是該假說(shuō)的有力佐證。而Down綜合征患者因體內(nèi)多了一個(gè)APP基因，在早年就出現(xiàn)Aβ沉積斑塊，也從側(cè)面證明了該假說(shuō)。另一重要的假說(shuō)為tau蛋白假說(shuō)，認(rèn)為過(guò)度磷酸化的tau蛋白影響了神經(jīng)元骨架微管蛋白的穩(wěn)定性，從而導(dǎo)致神經(jīng)原纖維纏結(jié)形成，進(jìn)而破壞了神經(jīng)元及突觸的正常功能。第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第二節(jié)阿爾茨海默病病因及發(fā)病機(jī)制AD發(fā)病機(jī)制，現(xiàn)有多種假說(shuō)：1、β-淀粉樣蛋白（Aβ）瀑布假說(shuō)Aβ的過(guò)度生成與清除失衡是導(dǎo)致神經(jīng)元變性和癡呆發(fā)生的起始事件2、Tau蛋白假說(shuō)過(guò)度磷酸化的Tau蛋白導(dǎo)致神經(jīng)元纖維纏結(jié)，破壞神經(jīng)元及突觸的正常功能近年來(lái)，也有學(xué)者提出了神經(jīng)血管假說(shuō)，提出腦血管功能的失常導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞功能障礙，并且Aβ清除能力下降，導(dǎo)致認(rèn)知功能損害。除此之外，尚有細(xì)胞周期調(diào)節(jié)蛋白障礙、氧化應(yīng)激、炎性機(jī)制、線粒體功能障礙等多種假說(shuō)。第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第二節(jié)阿爾茨海默病病因及發(fā)病機(jī)制3、神經(jīng)血管假說(shuō)腦血管功能的失常導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞功能障礙，并且Aβ清除能力下降，導(dǎo)致認(rèn)知功能損害4、其他細(xì)胞周期調(diào)節(jié)蛋白障礙氧化應(yīng)激炎性機(jī)制線粒體功能障礙第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第二節(jié)阿爾茨海默病病

理大體病理腦的體積縮小和重量減輕腦溝加深、變寬腦回萎縮，顳葉特別是海馬區(qū)萎縮第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病圖9-1阿爾茨海默病腦組織冠狀切面雙側(cè)海馬明顯萎縮，海馬旁回變窄，側(cè)腦室相應(yīng)擴(kuò)大組織病理學(xué)上的典型改變?yōu)樯窠?jīng)炎性斑（嗜銀神經(jīng)軸索突起包繞β淀粉樣變性而形成）、神經(jīng)原纖維纏結(jié)（由過(guò)度磷酸化的微管tau蛋白于神經(jīng)元內(nèi)高度螺旋化形成）、神經(jīng)元缺失和膠質(zhì)增生（圖9-2）第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第二節(jié)阿爾茨海默病病

理組織病理學(xué)改變神經(jīng)炎性斑（neuritic

plaques,NP）神經(jīng)原纖維纏結(jié)（Neurofibrillary

tangles，N神經(jīng)元缺失和膠質(zhì)增生圖圖9-2

阿阿爾爾茨茨海海默默病病腦腦內(nèi)內(nèi)病病理理表表現(xiàn)現(xiàn)NP：神經(jīng)炎性斑；NFT：神經(jīng)原纖維纏結(jié)1.神經(jīng)炎性斑（neuritic

plaques，NP）在AD患者的大腦皮質(zhì)、海馬、某些皮質(zhì)下神經(jīng)核如杏仁核、前腦基底神經(jīng)核和丘腦存在大量的NP。NP以Aβ沉積為核心，核心周邊是更多的Aβ和各種細(xì)胞成分。自20世紀(jì)70年代以來(lái)，相繼有研究者制定了診

斷AD所需大腦皮質(zhì)NP數(shù)量的神經(jīng)病理診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前廣泛使用的是美國(guó)學(xué)者M(jìn)irra等1991年提出的半定量診斷標(biāo)準(zhǔn)，用圖像匹配的方法估計(jì)三個(gè)腦葉新皮質(zhì)嚴(yán)重受累區(qū)NP的數(shù)量。2.神經(jīng)原纖維纏結(jié)（neurofibrillary

tangles，NFT）大腦皮質(zhì)和海馬存在大量NFT，NFT主要在神經(jīng)元胞體內(nèi)產(chǎn)生，有些可擴(kuò)展到近端樹(shù)突干。含NFT的神經(jīng)元細(xì)胞大多已呈退行性變化。NFT也常見(jiàn)于杏仁核、前腦基底核、某些下丘腦神經(jīng)核、腦干的中縫核和腦橋的藍(lán)斑。輕度AD患者，NFT可能僅限于內(nèi)嗅皮質(zhì)和海馬。第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病圖9-2

阿爾茨海默病腦內(nèi)病理表現(xiàn)

NP：神經(jīng)炎性斑；NFT：神經(jīng)原纖維纏結(jié)NPNFT第二節(jié)阿爾茨海默病病

理AD通常隱匿起病，持續(xù)進(jìn)行性發(fā)展，主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能減退和非認(rèn)知性神經(jīng)精神癥狀。按照最新分期，AD包括兩個(gè)階段：癡呆前階段和癡呆階段。第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第二節(jié)阿爾茨海默病臨床表現(xiàn)AD隱襲起病，持續(xù)進(jìn)行性發(fā)展臨床癥狀可分為兩方面：認(rèn)知功能減退非認(rèn)知性神經(jīng)精神癥狀其病程演變大致可以分為癡呆前階段癡呆階段1.癡呆前階段：此階段分為輕度認(rèn)知功能障礙發(fā)生前期（pre-mild

cognitive

impairment,pre-MCI）和輕度認(rèn)知功能障礙期（mildcognitive

impairment,MCI）。AD的pre-MCI期沒(méi)有任何認(rèn)知障礙的臨床表現(xiàn)或者僅有極輕微的記憶力減退主訴，這個(gè)概念目前主要用于臨床研究。AD的MCI期，即AD源性MCI，是引起非癡呆性認(rèn)知損害（cognitive

impairment

not

dementia,CIND）的多種原因中的一種，主要表現(xiàn)為記憶力輕度受損，主要是學(xué)習(xí)和保存新知識(shí)的能力下降，其他認(rèn)知域，如注意力、執(zhí)行能力、語(yǔ)言能力和視空間能力也可出現(xiàn)輕度受損，但不影響基本日常生活能力，達(dá)不到癡呆的程度。第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第二節(jié)阿爾茨海默病臨床表現(xiàn)癡呆前階段輕度認(rèn)知功能障礙發(fā)生前期（pre-mild

cognitive

impairment,

pre-MCI）輕度認(rèn)知功能障礙期（mild

cognitive

impairment,MCI）（1）輕度此期的主要表現(xiàn)是記憶障礙。首先出現(xiàn)的是近事記憶減退，常將日常所做的事和常用的一些物品遺忘。隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)遠(yuǎn)期記憶減退，即對(duì)發(fā)生已久的事情和人物的遺忘。部分患者出現(xiàn)視空間障礙，外出后找不到回家的路，不能精確地臨摹立體圖。面對(duì)生疏和復(fù)雜的事物容易出現(xiàn)疲乏、焦慮和消極情緒，還會(huì)表現(xiàn)出人格方面的障礙，如不愛(ài)清潔、不修邊幅、暴躁、易怒、自私多疑。第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第二節(jié)阿爾茨海默病臨床表現(xiàn)癡呆階段輕度

主要表現(xiàn)是記憶障礙首先近事記憶減退，逐漸出現(xiàn)遠(yuǎn)期記憶減退視空間障礙疲乏、焦慮和消極情緒人格障礙，如不愛(ài)清潔、不修邊幅、暴躁、易怒、自私多疑（2）中度除記憶障礙繼續(xù)加重外，工作、學(xué)習(xí)新知識(shí)和社會(huì)接觸能力減退，特別是原已掌握的知識(shí)和技巧出現(xiàn)明顯的衰退。出現(xiàn)邏輯思維、綜合分析能力減退，言語(yǔ)重復(fù)、計(jì)算力下降，明顯的視空間障礙，如在家中找不到自己的房間，還可出現(xiàn)一些局灶性腦部癥狀如失語(yǔ)、失用、失認(rèn)或肢體活動(dòng)不靈等，有些患者還可出現(xiàn)癲癇、強(qiáng)直-少動(dòng)綜合征。此時(shí)患者常有較明顯的行為和精神異常，性格內(nèi)向的患者變得易激惹、興奮欣快、言語(yǔ)增多，而原來(lái)性格外向的患者則可變得沉默寡言，對(duì)任何事情提不起興趣，出現(xiàn)明顯的人格改變，甚至做出一些喪失廉恥（如隨地大小便等）的行為。第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第二節(jié)阿爾茨海默病臨床表現(xiàn)癡呆階段2.中度記憶障礙繼續(xù)加重工作、學(xué)習(xí)新知識(shí)和社會(huì)接觸能力減退邏輯思維、綜合分析能力減退、言語(yǔ)重復(fù)、計(jì)算力下降明顯的視空間障礙（2）中度除記憶障礙繼續(xù)加重外，工作、學(xué)習(xí)新知識(shí)和社會(huì)接觸能力減退，特別是原已掌握的知識(shí)和技巧出現(xiàn)明顯的衰退。出現(xiàn)邏輯思維、綜合分析能力減退，言語(yǔ)重復(fù)、計(jì)算力下降，明顯的視空間障礙，如在家中找不到自己的房間，還可出現(xiàn)一些局灶性腦部癥狀如失語(yǔ)、失用、失認(rèn)或肢體活動(dòng)不靈等，有些患者還可出現(xiàn)癲癇、強(qiáng)直-少動(dòng)綜合征。此時(shí)患者常有較明顯的行為和精神異常，性格內(nèi)向的患者變得易激惹、興奮欣快、言語(yǔ)增多，而原來(lái)性格外向的患者則可變得沉默寡言，對(duì)任何事情提不起興趣，出現(xiàn)明顯的人格改變，甚至做出一些喪失廉恥（如隨地大小便等）的行為。第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第二節(jié)阿爾茨海默病臨床表現(xiàn)癡呆階段2.中度行為和精神異常人格改變局灶性腦部癥狀癲癇、強(qiáng)直－少動(dòng)綜合征（3）重度此期的患者除上述各項(xiàng)癥狀逐漸加重外，還有情感淡漠、哭笑無(wú)常、言語(yǔ)能力喪失、以致不能完成日常簡(jiǎn)單的生活事項(xiàng)如穿衣、進(jìn)食。終日無(wú)語(yǔ)而臥床，與外界（包括親友）逐漸喪失接觸能力。四肢出現(xiàn)強(qiáng)直或屈曲癱瘓，括約肌功能障礙。此外，此期患者?？刹l(fā)全身系統(tǒng)疾病的癥狀，如肺部及尿路感染、壓瘡，以及全身性衰竭癥狀等，最終因并發(fā)癥而死亡。第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第二節(jié)阿爾茨海默病臨床表現(xiàn)癡呆階段3.重度前述各項(xiàng)癥狀逐漸加重情感淡漠、哭笑無(wú)常、言語(yǔ)及日常生活能力喪失、臥床，與外界接觸能力喪失四肢強(qiáng)直或屈曲癱瘓，括約肌功能障礙全身并發(fā)癥1．實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿常規(guī)、血生化檢查均正常。CSF檢查可發(fā)現(xiàn)Aβ42水平降低，總tau蛋白和磷酸化tau蛋白增高。2.腦電圖AD的早期腦電圖改變主要是波幅降低和α節(jié)律減慢。少數(shù)患者早期就有腦電圖α波明顯減少，甚至完全消失，隨病情進(jìn)展，可逐漸出現(xiàn)較廣泛的θ活動(dòng)，以額、頂葉明顯。晚期則表現(xiàn)為彌漫性慢波。第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第二節(jié)阿爾茨海默病輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿常規(guī)、血生化檢查均正常CSF檢查可發(fā)現(xiàn)Aβ42水平降低，總tau蛋白和磷酸化tau蛋白增高腦電圖早期腦電圖改變主要是波幅降低和α節(jié)律減慢病情進(jìn)展，可逐漸出現(xiàn)較廣泛的θ活動(dòng)晚期則表現(xiàn)為彌漫性慢波3.影像學(xué)CT檢查見(jiàn)腦萎縮、腦室擴(kuò)大；頭顱MRI檢查顯示的雙側(cè)顳葉、海馬萎縮（圖9-3）。SPECT灌注成像和氟脫氧葡萄糖PET成像可見(jiàn)頂葉、顳葉和額葉，尤其是雙側(cè)顳葉的海馬區(qū)血流和代謝降低。使用各種配體的PET成像技術(shù)（如PIB-PET）可見(jiàn)腦內(nèi)的Aβ沉積。第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第二節(jié)阿爾茨海默病輔助檢查影像學(xué)CT檢查見(jiàn)腦萎縮、腦室擴(kuò)大頭顱MRI檢查，特別是雙側(cè)顳葉、海馬萎縮SPECT和PET檢查，可見(jiàn)頂葉、顳葉和額葉，尤其是雙側(cè)顳葉的海馬區(qū)血流和代謝降低第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病AD圖9-4

MRI檢查第二節(jié)阿爾茨海默病輔助檢查正常第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病圖9-5雙側(cè)顳葉、海馬萎縮（MRI）第二節(jié)阿爾茨海默病輔助檢查第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病圖9-6頂葉、額葉、顳葉和海馬區(qū)血流和代謝降低PET檢查（AD)第二節(jié)阿爾茨海默病輔助檢查第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病認(rèn)知評(píng)估領(lǐng)域應(yīng)包括定向力記憶功能言語(yǔ)功能應(yīng)用能力注意力知覺(jué)（視、聽(tīng)、感知）執(zhí)行功能第二節(jié)阿爾茨海默病輔助檢查4.神經(jīng)心理學(xué)檢第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第二節(jié)阿爾茨海默病輔助檢查臨床上常用的工具：①大體評(píng)定量表簡(jiǎn)易精神狀況檢查量表（MMSE）阿爾茨海默病認(rèn)知功能評(píng)價(jià)量表（ADAS-cog）長(zhǎng)谷川癡呆量表（HDS）Mattis癡呆量表認(rèn)知能力篩查量表（CASI）等第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第二節(jié)阿爾茨海默病輔助檢查②分級(jí)量表臨床癡呆評(píng)定量表（CDR）總體衰退量表（GDS）③精神行為評(píng)定量表癡呆行為障礙量表（DBD）漢密爾頓抑郁量表（HAMD）神經(jīng)精神問(wèn)卷

（NPI）④用于鑒別的量表

Hachinski缺血量表第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病AD患者畫(huà)圖：平面正方形能完成，立方體、房子和樹(shù)不能完成，無(wú)形狀和結(jié)構(gòu)第二節(jié)阿爾茨海默病輔助檢查第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第二節(jié)阿爾茨海默病輔助檢查5.基因檢查有明確家族史的患者可進(jìn)行APP、PS1、PS2基因檢測(cè)，突變的發(fā)現(xiàn)有助于確診【【診診斷斷】】應(yīng)用最廣泛的AD診斷標(biāo)準(zhǔn)是由美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病語(yǔ)言障礙卒中研究所和阿爾茨海默病及相關(guān)疾病學(xué)會(huì)（the

National

Institute

of

Neurological

and

Communicative

Disorders

and

Strokeand

the

Alzheimer’s

Diseases

and

Related

Disorders

Associations，NINCDS-

ADRDA）1984年制定，2011年美國(guó)國(guó)立老化研究所和阿爾茨海默協(xié)會(huì)對(duì)此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂，制定了AD不同階段的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并推薦AD癡呆階段和MCI期的診斷標(biāo)準(zhǔn)用于臨床。1.AD癡呆階段的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）很可能的AD癡呆：1）核心臨床標(biāo)準(zhǔn)：①符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)；②起病隱襲，癥狀在數(shù)月至數(shù)年中逐漸出現(xiàn)；③有明確的認(rèn)知損害病史；④表現(xiàn)為遺忘綜合征（學(xué)習(xí)和近記憶下降，伴1個(gè)或1個(gè)以上其他認(rèn)知域損害），或者非遺忘綜合征（語(yǔ)言、視空間或執(zhí)行功能三者之一損害，伴1個(gè)或1個(gè)以上其他認(rèn)知域損害）。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有與認(rèn)知障礙發(fā)生或惡化相關(guān)的卒中史，或存在多發(fā)或廣泛腦梗死，或存在嚴(yán)重的白質(zhì)病變；②有路易體癡呆的核心癥狀；③有額顳葉癡呆的顯著特征；④有原發(fā)性進(jìn)行性失語(yǔ)的顯著性特征；⑤有其他引起進(jìn)行性記憶和認(rèn)知功能損害的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或非神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或用藥證據(jù)。3）支持標(biāo)準(zhǔn)：①在以知情人提供和正規(guī)神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)得到的信息為基礎(chǔ)的評(píng)估中，發(fā)現(xiàn)進(jìn)行性認(rèn)知下降的證據(jù)；②找到致病基因（APP、PS1或PS2）突變的證據(jù)。第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病1.AD癡呆階段的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)很可能的AD癡呆1）核心臨床標(biāo)準(zhǔn)：①符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)；②起病隱襲，癥狀在數(shù)月至數(shù)年中逐漸出現(xiàn)；③有明確的認(rèn)知損害病史；④表現(xiàn)為遺忘綜合征（學(xué)習(xí)和近記憶下降，伴1個(gè)或1個(gè)以上其他認(rèn)知域損害），或

者非遺忘綜合征（語(yǔ)言、視空間或執(zhí)行功能三者

之一損害，伴1個(gè)或1個(gè)以上其他認(rèn)知域損害）2011年AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)第二節(jié)阿爾茨海默病診

斷2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有與認(rèn)知障礙發(fā)生或惡化相關(guān)的卒中史，或存在多發(fā)或廣泛腦梗死，或存在嚴(yán)重的白質(zhì)病變；②有路易體癡呆的核心癥狀；③有額顳葉癡呆的顯著特征；④有原發(fā)性進(jìn)行性失語(yǔ)的顯著性特征；⑤有其他引起進(jìn)行性記憶和認(rèn)知功能損害的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或非神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或用藥證據(jù)。3）支持標(biāo)準(zhǔn)：①在以知情人提供和正規(guī)神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)得到的信息為基礎(chǔ)的評(píng)估中，發(fā)現(xiàn)進(jìn)行性認(rèn)知下降的證據(jù)；②找到致病基因（APP、PS1或PS2）突變的證據(jù)。第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病1.AD癡呆階段的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)很可能的AD癡呆2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有與認(rèn)知障礙發(fā)生或惡化相關(guān)的卒中史，或存在多發(fā)或廣泛腦梗死，或存在嚴(yán)重的白質(zhì)病變；②有路易體癡呆的核心癥狀；③有額顳葉癡呆的顯著特征；④有原發(fā)性進(jìn)行性失語(yǔ)的顯著性特征；⑤有其他引起進(jìn)行性記憶和認(rèn)知功能損害的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或非神經(jīng)系統(tǒng)

疾病，或用藥證據(jù)第二節(jié)阿爾茨海默病診

斷2011年AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有與認(rèn)知障礙發(fā)生或惡化相關(guān)的卒中史，或存在多發(fā)或廣泛腦梗死，或存在嚴(yán)重的白質(zhì)病變；②有路易體癡呆的核心癥狀；③有額顳葉癡呆的顯著特征；④有原發(fā)性進(jìn)行性失語(yǔ)的顯著性特征；⑤有其他引起進(jìn)行性記憶和認(rèn)知功能損害的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或非神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或用藥證據(jù)。3）支持標(biāo)準(zhǔn)：①在以知情人提供和正規(guī)神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)得到的信息為基礎(chǔ)的評(píng)估中，發(fā)現(xiàn)進(jìn)行性認(rèn)知下降的證據(jù)；②找到致病基因（APP、PS1或PS2）突變的證據(jù)。第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病1.AD癡呆階段的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)很可能的AD癡呆3）支持標(biāo)準(zhǔn)：①在以知情人提供和正規(guī)神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)得到的信息為基礎(chǔ)的評(píng)估中，發(fā)現(xiàn)進(jìn)行性認(rèn)知下降的證據(jù)；②找到致病基因（APP、PS1或PS2）突變的證據(jù)第二節(jié)阿爾茨海默病診

斷2011年AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）可能的AD癡呆：有以下任一情況時(shí)，即可診斷。1）非典型過(guò)程：符合很可能的AD癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)中的第1和4條，但認(rèn)知障礙突然發(fā)生，或病史不詳，或認(rèn)知進(jìn)行性下降的客觀證據(jù)不足。2）滿足AD癡呆的所有核心臨床標(biāo)準(zhǔn)，但具有以下證據(jù)：①伴有與認(rèn)知障礙發(fā)生或惡化相關(guān)的卒中史，或存在多發(fā)或廣泛腦梗死，或存在嚴(yán)重的白質(zhì)病變；②有路易體癡呆特征；③有引起進(jìn)行性記憶和認(rèn)知功能損害的其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或非神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或用藥證據(jù)。第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病1.AD癡呆階段的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

(2)可能的AD癡呆有以下任一情況時(shí)，即可診斷1）非典型過(guò)程符合很可能的AD癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)中的第1和4條，但認(rèn)知障礙突然發(fā)生，或病史不詳，或認(rèn)知進(jìn)行性下降的客觀證據(jù)不足第二節(jié)阿爾茨海默病診

斷2011年AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）可能的AD癡呆：有以下任一情況時(shí)，即可診斷。1）非典型過(guò)程：符合很可能的AD癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)中的第1和4條，但認(rèn)知障礙突然發(fā)生，或病史不詳，或認(rèn)知進(jìn)行性下降的客觀證據(jù)不足。2）滿足AD癡呆的所有核心臨床標(biāo)準(zhǔn)，但具有以下證據(jù)：①伴有與認(rèn)知障礙發(fā)生或惡化相關(guān)的卒中史，或存在多發(fā)或廣泛腦梗死，或存在嚴(yán)重的白質(zhì)病變；②有路易體癡呆特征；③有引起進(jìn)行性記憶和認(rèn)知功能損害的其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或非神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或用藥證據(jù)。第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病1.AD癡呆階段的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

(2)可能的AD癡呆有以下任一情況時(shí)，即可診斷2）滿足AD癡呆的所有核心臨床標(biāo)準(zhǔn)，但具有以下證據(jù)：①伴有與認(rèn)知障礙發(fā)生或惡化相關(guān)的卒中史，或存在多發(fā)或廣泛腦梗死，或存在嚴(yán)重的白

質(zhì)病變；②有路易體癡呆特征；③有引起進(jìn)行性記憶和認(rèn)知功能損害的其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或非神

經(jīng)系統(tǒng)疾病，或用藥證據(jù)第二節(jié)阿爾茨海默病診

斷2011年AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)2.AD源性MCI的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）符合MCI的臨床表現(xiàn)：①由患者主訴，或者知情者、醫(yī)生發(fā)現(xiàn)的認(rèn)知功能改變；②一個(gè)或多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域受損的客觀證據(jù)，尤其是記憶受損；③日常生活力保持獨(dú)立性；④未達(dá)癡呆標(biāo)準(zhǔn)。第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病2.

AD源性MCI的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)符合MCI的臨床表現(xiàn)：由患者主訴，或者知情者、醫(yī)生發(fā)現(xiàn)的認(rèn)知功能改變一個(gè)或多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域受損的客觀證據(jù)，尤其是記憶受損日常生活力保持獨(dú)立性未達(dá)癡呆標(biāo)準(zhǔn)第二節(jié)阿爾茨海默病2011年AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)診

斷2.AD源性MCI的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）發(fā)病機(jī)制符合的AD病理生理過(guò)程：①排除血管性、創(chuàng)傷性、醫(yī)源性引起的認(rèn)知功能障礙；②有縱向隨訪發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能持續(xù)下降的證據(jù)；③有與AD遺傳因素相關(guān)的病史。在臨床研究中，MCI和Pre-MCI期的診斷標(biāo)準(zhǔn)還采納了兩大類AD的生物標(biāo)志物。一類反映Aβ沉積，包括腦脊液Aβ42水平和涉及PET淀粉樣成像；另一類反映神經(jīng)元損傷，包括腦脊液總tau蛋白和磷酸化tau蛋白水平、結(jié)構(gòu)MR顯示海馬體積縮小或內(nèi)側(cè)顳葉萎縮、氟脫氧葡萄糖PET成像、SPECT灌注成像等。目前對(duì)這些生物標(biāo)志物的理解還有限，其臨床應(yīng)用還有待進(jìn)一步改進(jìn)和完善。第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病2.

AD源性MCI的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）發(fā)病機(jī)制符合的AD病理生理過(guò)程排除血管性、創(chuàng)傷性、醫(yī)源性引起的認(rèn)知功能有縱向隨訪發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能持續(xù)下降的證據(jù)有與AD遺傳因素相關(guān)的病第二節(jié)阿爾茨海默病2011年AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)診

斷第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病ADVaD性別女性多見(jiàn)男性多見(jiàn)病程進(jìn)展性，持續(xù)進(jìn)行性發(fā)展波動(dòng)性進(jìn)展自覺(jué)癥狀少常見(jiàn)，頭痛、眩暈、肢體麻木等認(rèn)知功能全面性癡呆，人格崩潰斑片狀損害，人格相對(duì)保留伴隨癥狀精神行為異常局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征CT/MRI腦萎縮腦梗塞或出血灶PET/SPECT顳、頂葉對(duì)稱性血流低下局限性、非對(duì)稱性血流低下第二節(jié)阿爾茨海默病1.血管性癡呆表9-1

阿爾茨海默?。ˋD）與血管性癡呆（VaD）的鑒別要點(diǎn)第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病表9-2額顳葉癡呆（FTD）與阿爾茨海默?。ˋD）的鑒別要點(diǎn)第二節(jié)阿爾茨海默病2.額顳葉癡呆第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病圖9-7額顳葉癡呆（額葉和前顳葉腦萎縮）第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病圖9-8

額顳葉癡呆（額葉和前顳葉腦萎縮）第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病LBAD命名相對(duì)保留受累短中期回憶相對(duì)保留受累再認(rèn)功能相對(duì)保留受累言語(yǔ)流暢性損害嚴(yán)重可有，但程度較輕視覺(jué)感知損害嚴(yán)重可有，但程度較輕操作任務(wù)損害嚴(yán)重可有，但程度較輕晚期出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)損害神經(jīng)精神障礙嚴(yán)重嚴(yán)重路易體癡呆患者的生活自理能力更差第二節(jié)阿爾茨海默病3.路易體癡呆【【治療】】由于AD患者認(rèn)知功能衰退不可逆，因而其治療仍舊是未能解決的問(wèn)題?？偟脑瓌t是：1.生活護(hù)理包括使用某些特定的器械等。有效的護(hù)理能延長(zhǎng)患者的生命及改善患者的生活質(zhì)量，并能防止摔傷、外出不歸等意外的發(fā)生。2.非藥物治療包括職業(yè)訓(xùn)練、音樂(lè)治療和群體治療等。3.藥物治療(1)改善認(rèn)知功能：①膽堿能制劑：目前用于改善認(rèn)知功能的藥物主要是膽堿能制劑，包括乙酰膽堿前體、乙酰膽堿酯酶抑制劑（AChEI）和選擇性膽堿能受體激動(dòng)劑。AChEI因療效肯定而被廣泛應(yīng)用，比較有代表性的藥物有多奈哌齊、利斯的明、石杉?jí)A甲等。②NMDA受體拮抗劑：美金剛能夠拮抗N-甲基-D-門(mén)冬氨酸（NMDA）受體，具有調(diào)節(jié)谷氨酸活性的作用，現(xiàn)已用于中晚期AD患者的治療。③臨床上有時(shí)還使用腦代謝賦活劑如吡拉西坦、茴拉西坦和奧拉西坦；微循環(huán)改善藥物如麥角生物堿類制劑；鈣離子拮抗劑如尼莫地平等。(2)控制精神癥狀：很多患者在疾病的某一階段出現(xiàn)精神癥狀，如幻覺(jué)、妄想、抑郁、焦慮、激越、睡眠紊亂等，可給予抗抑郁藥物和抗精神病藥物，前者常用選擇性5-HT再攝取抑制劑，如氟西汀、帕羅西汀、西酞普蘭、舍曲林等，后者常用不典型抗精神病藥，如利培酮、奧氮平、思瑞康等。這些藥物的使用原則是：①低劑量起始；②緩慢增量；③增量間隔時(shí)間稍長(zhǎng)；④盡量使用最小有效劑量；⑤治療個(gè)體化；⑥注意藥物間的相互作用。4.支持治療重度患者自身生活能力嚴(yán)重減退，常導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、肺部感染、泌尿系感染、壓瘡等并發(fā)癥，應(yīng)加強(qiáng)支持治療和對(duì)癥治療。目前，還沒(méi)有確定的能有效逆轉(zhuǎn)認(rèn)知缺損的藥物，針對(duì)淀粉樣前體蛋白和β淀粉樣蛋白的藥物開(kāi)發(fā)和免疫治療尚處于試驗(yàn)階段。第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第二節(jié)阿爾茨海默病治

療1.生活護(hù)理有效的護(hù)理能延長(zhǎng)患者的生命及改善患者的生活質(zhì)量，并能防止摔傷、外出不歸等意外的發(fā)生。第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病輕度患者護(hù)理原則早期患者往往只有性格的改變和記憶力衰退注意患者的飲食、營(yíng)養(yǎng)和日常的清潔衛(wèi)生督促患者自己料理好生活，參加多種社會(huì)活動(dòng)，多接觸周圍環(huán)境，減緩神經(jīng)衰退不要讓患者單獨(dú)外出，以免迷失方向第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病中度患者需要在看護(hù)者的協(xié)助下進(jìn)行簡(jiǎn)單的生活自理幫助老人讓老人按自己的速度來(lái)做