手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

PAGE2手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（100分）項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)要求分值評(píng)分方法計(jì)分護(hù)理管理質(zhì)量(40分)布局(7分)分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，各區(qū)布局合理。設(shè)有非限制區(qū)、半限制區(qū)、限制區(qū)，設(shè)分區(qū)隔斷門。2現(xiàn)場(chǎng)查看，一項(xiàng)不符合要求扣0.5～1分設(shè)工作人員出入通道、患者出入通道、污物通道，功能流程合理、短捷、潔污分流，物流從污→凈→無菌，人流從污→凈，無交叉和逆行。3每手術(shù)間限設(shè)一張手術(shù)床。2設(shè)施（7分)手術(shù)間基本設(shè)備、設(shè)施配備符合要求。1現(xiàn)場(chǎng)檢查有無醫(yī)用氣體標(biāo)識(shí)、必需設(shè)備設(shè)施，一項(xiàng)不符合要求扣0.5分醫(yī)用氣體根據(jù)需要設(shè)置，氧氣、壓縮空氣、負(fù)壓吸引和廢氣回收裝置標(biāo)識(shí)清楚。1手術(shù)器械配置能滿足手術(shù)需要。1精密、貴重儀器根據(jù)醫(yī)院開展手術(shù)情況配置，必備設(shè)備配置到位。1急救設(shè)備按要求配置。1設(shè)施設(shè)備功能完好，并處于備用狀態(tài)。2人員（6分)人員編制合理，手術(shù)臺(tái)與手術(shù)護(hù)士之比為1∶2.5，排班符合要求。1查看相關(guān)文件和資料。抽查護(hù)士業(yè)務(wù)技術(shù)掌握情況，一項(xiàng)不符合要求扣0.5～1分有分層次手術(shù)護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃，有崗位培訓(xùn)、手術(shù)室護(hù)理知識(shí)與技能培訓(xùn)。2定期進(jìn)行業(yè)務(wù)技術(shù)考核，逐步實(shí)行學(xué)分制管理。1有人力資源應(yīng)急方案。2安全管理(20分)有手術(shù)部工作制度、手術(shù)安全管理制度、接送患者制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)器械敷料清點(diǎn)制度、標(biāo)本管理制度、藥品管理制度、輸血查對(duì)制度、參觀制度、手術(shù)患者交接制度、技術(shù)操作流程、手術(shù)分級(jí)管理制度、手術(shù)護(hù)理配合常規(guī)等并落實(shí)。3查看資料和現(xiàn)場(chǎng)，缺一項(xiàng)制度扣0.5分，一處不符合要求扣0.5分有質(zhì)控小組與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有年計(jì)劃、月安排、周重點(diǎn)、年終總結(jié)；有每日護(hù)理工作檢查記錄；與手術(shù)科室和患者的溝通意見反饋不少于1次/季；每月有質(zhì)量自查、召開護(hù)士會(huì)進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)分析，有護(hù)理缺陷記錄和持續(xù)改進(jìn)措施。3查看資料，缺一項(xiàng)扣0.5分有各類突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和處置流程，快速有效應(yīng)對(duì)意外事件。3查停水、停電、停冷與暖氣、醫(yī)用氣體泄漏和失火等應(yīng)急預(yù)案，缺一項(xiàng)扣0.5分，提問護(hù)士，回答不全酌情扣分有手術(shù)部質(zhì)量管理檔案追溯制度和手術(shù)相關(guān)不良事件報(bào)告程序。每月進(jìn)行手術(shù)切口感染病例的調(diào)查、統(tǒng)計(jì)與分析，查找原因，制定整改措施。2查清潔切口追蹤本、內(nèi)鏡滅菌使用記錄本，不良事件護(hù)理缺陷報(bào)告時(shí)間、經(jīng)過、原因分析、整改，缺一項(xiàng)扣0.5分有手術(shù)中安全用藥制度。靜脈藥物、靜脈液體、外用藥物專柜分類存放，專人負(fù)責(zé)，定期檢查，急救物品完好率100%。2現(xiàn)場(chǎng)查看，提問，一項(xiàng)不合格扣0.5分妥善保管和安全使用易燃易爆設(shè)備、設(shè)施及氣體等，水、電、氣、空調(diào)有專人負(fù)責(zé)，定期檢查和維護(hù)并記錄。2查資料，缺項(xiàng)扣1～2分制定并落實(shí)職業(yè)暴露防范和處理措施，防護(hù)用品及設(shè)施配備齊全，使用方法正確。1現(xiàn)場(chǎng)查看，提問護(hù)士，一項(xiàng)不合要求扣0.5～1分有各種手術(shù)體位用物，安置合適體位，避免體位不當(dāng)造成手術(shù)患者的皮膚、神經(jīng)、肢體的損傷。2按手術(shù)分級(jí)管理制度安排手術(shù)間和手術(shù)人員。1查手術(shù)安排表，一項(xiàng)不符合要求酌情扣0.5～1分有急診手術(shù)患者“綠色通道”的具體措施并落實(shí)。1護(hù)理工作質(zhì)量(20分)接患者的工作人員按要求詳細(xì)查對(duì)患者信息資料，手術(shù)推車加護(hù)欄或約束帶，危重患者有醫(yī)生一同護(hù)送。如實(shí)填寫“手術(shù)患者交接記錄卡”。2現(xiàn)場(chǎng)查看，未執(zhí)行或無記錄每項(xiàng)酌情扣1～2分，抽查血型單、手術(shù)部位、手術(shù)器械、標(biāo)本、交接記錄等核查情況，查看記錄，無親筆簽名或提前填寫扣2分，現(xiàn)場(chǎng)查看，核查患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式有誤全扣，一項(xiàng)不符合要求扣1分嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度（麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前）。4及時(shí)、準(zhǔn)確填寫《手術(shù)安全核查表》，有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方親筆簽名。非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室保存一年。4準(zhǔn)確執(zhí)行術(shù)中口頭醫(yī)囑：急救措施到位。2現(xiàn)場(chǎng)查看，一項(xiàng)不符合要求扣1～2分手術(shù)前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后清點(diǎn)核對(duì)手術(shù)器械、敷料，術(shù)中增減器械、敷料及時(shí)記錄，執(zhí)行者簽名。6核對(duì)不符合要求或未簽名或少核對(duì)一次扣2分執(zhí)行手術(shù)標(biāo)本送檢程序，交接核對(duì)簽字無誤，準(zhǔn)確及時(shí)送檢標(biāo)本。2現(xiàn)場(chǎng)查看，檢查標(biāo)本登記本，一例不符合要求扣1分，未及時(shí)送檢全扣醫(yī)院感染控制(40分)有醫(yī)院預(yù)防感染相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范并落實(shí)。3查看資料，提問護(hù)士，缺一項(xiàng)扣0.5分手術(shù)室的工作區(qū)域，每日清潔消毒一次，平面整潔；手術(shù)完畢、連臺(tái)手術(shù)之間應(yīng)進(jìn)行清潔消毒。被血液、體液污染的區(qū)域要及時(shí)消毒清潔。3現(xiàn)場(chǎng)查看，提問護(hù)士，未達(dá)要求扣1～3分無菌物品質(zhì)量可靠，無過期物品，包裝材料符合GB/T19633的要求，消毒、滅菌合格率100%。使用中的消毒劑、滅菌劑合格率100%。6抽查無菌物品，一個(gè)包不符合要求扣1分，包裝材料不符合要求扣2分；消毒劑、無菌劑不符合要求扣2分接觸患者皮膚、粘膜的麻醉器械、器具及物品一人一用一消毒；一次性醫(yī)療器具不得重復(fù)使用。4現(xiàn)場(chǎng)查看，未執(zhí)行每項(xiàng)扣2分手術(shù)人員著裝符合要求，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。刷手間設(shè)施符合外科手消毒規(guī)范，有外科手清洗消毒流程圖。4現(xiàn)場(chǎng)查看，抽查護(hù)士洗手，不符合要求酌情扣分遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。5現(xiàn)場(chǎng)抽查護(hù)士無菌技術(shù)操作，違反原則全扣協(xié)助院感科對(duì)物品、物體表面、醫(yī)務(wù)人員的手、使用中的消毒液、空氣等實(shí)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，有記錄，結(jié)果異常有原因分析和整改措施。無菌手術(shù)切口感染率≤1.5%。3查監(jiān)測(cè)資料，缺一項(xiàng)扣0.5分按時(shí)執(zhí)行圍手術(shù)期抗生素。2查臨時(shí)醫(yī)囑，未按時(shí)執(zhí)行者全扣隔離手術(shù)安置在隔離