2月護(hù)理查房記錄

上海第十人民醫(yī)院護(hù)理查房記錄科室：骨一病人姓名：項美英床號：16住院號：838349主持人：張蕓主講者：朱唯一記錄者：張蕓日期：2015.2.26參加人員：丁麗敏、倪璋蓮、王茜、樓陳悅、鄭影、蔣悅、任萬燕、魏凱凱診斷：腰椎間盤突出癥簡要病史（主要病情、治療方案、護(hù)理問題、護(hù)理措施）患者項美英，女，47歲，2015年2月12號因左下肢麻木疼痛3天加重，伴右下肢疼痛麻木1天，無法自如活動，至我院急診就診，CT檢查提示：腰3-骶1椎間盤不同程度突出，腰4/5椎間盤明顯突出，局部椎間孔及側(cè)隱窩變窄，腰椎退行性病變。擬腰椎間盤突出癥急性發(fā)作收入我科進(jìn)一步治療。入院時查體：T：36.6°CP：76次/分R：18次/分BP：148/76mmHg神志清，查體配合。入院后給予常規(guī)檢查，患者小便失禁，即給以留置尿管。于2月15號在全麻下行腰椎后路減壓術(shù)+切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+椎間融合術(shù)，術(shù)后安返病房，身上有深靜脈導(dǎo)管及負(fù)壓引流球各一根，均在位通暢。討論內(nèi)容：目前存在的護(hù)理問題：1、疼痛。2、舒適改變。4、知識缺乏。3、潛在并發(fā)癥：如腰椎間隙感染、神經(jīng)根粘連、切口感染、泌尿系統(tǒng)感染等的可能。護(hù)理：一、疼痛。1.評估患者疼痛部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，鼓勵患者說出自己的感受，給其精神上的安慰。2.術(shù)后硬板床休息，提高安靜舒適的環(huán)境減少外界刺激。3.遵醫(yī)囑使用止痛藥并觀察用藥效果，日常給以甘露醇脫水治療減輕神經(jīng)壓迫。3.指導(dǎo)患者家屬采用適當(dāng)方法轉(zhuǎn)移病人的注意力。二、舒適改變與患者術(shù)后生活不能完全自理有關(guān)。1.保持床單位清潔，協(xié)助患者做好生活護(hù)理，鼓勵患者做力所能及的自理活動。2.日常生活用品放在易拿之處，加強(qiáng)病房巡視，及時解決病人的合理需求。3.給以患者定期翻身，防止局部皮膚長期受壓。每日可行腰椎按摩，在患者脊柱兩測膀胱經(jīng)及臀部和下肢后外側(cè)使?jié)L按柔手法，改善血液循環(huán)，緩解腰背肌痙攣，促進(jìn)炎癥吸收，用拇指或肘尖點壓腰陽關(guān)、腎盂、歡跳、承扶、委中、阿是穴，以解痙止痛。三、有潛在并發(fā)癥的可能：腰椎間隙感染、神經(jīng)根粘連、切口感染、泌尿系統(tǒng)感染等的可能。1、預(yù)防切口感染（1）保持傷口敷料清潔干燥，觀察傷口引流管是否在位通暢，及時記錄引流液的色質(zhì)量，如有異常及時報告醫(yī)生（2）密切觀察患者的生命體征，特別是體溫情況。（3）遵醫(yī)囑準(zhǔn)確的應(yīng)用抗生素。提問：朱唯一問：1、腰椎間盤突出癥患者的康復(fù)鍛煉注意事項有哪些？倪璋蓮答：椎間盤突出患者不要穿帶跟的鞋，帶跟的鞋讓重心前移，容易導(dǎo)致脊柱彎曲加大，這個不利因素很容易被忽視，對于椎間盤突出患者，是雪上加霜，需要康復(fù)鍛煉的患者更要注意。同時應(yīng)注意康復(fù)鍛煉和通常意義的鍛煉是不同的，通常的鍛煉屬于活動身體、游戲和競技，沒有什么禁忌，但患者就不同了?；加醒甸g盤突出癥首先要注意改變生活方式，有條件的可以選擇負(fù)跟鞋。千萬不要忘記自己的身體情況，留有余地切忌挑戰(zhàn)自己的極限，不要做高強(qiáng)度的劇烈運(yùn)動和過度運(yùn)動，避免一時興起而忘乎所以，尤其是有身體與他人接觸的競技項目盡量不要參與。張蕓問：2、術(shù)后患者的功能鍛煉有哪些？魏凱凱答：去枕平臥于硬板床，每兩小時給予軸式翻身一次，臥床期間定時作四肢關(guān)節(jié)的活動，防止關(guān)節(jié)僵硬，術(shù)后第1-3天指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高和股四頭肌的鍛煉，防止神經(jīng)根粘連。一般手術(shù)后第7天開始腰背肌的鍛煉，增加腰背肌肌力，預(yù)防肌萎縮和增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性。收效：1、早期康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理指導(dǎo)目的是讓患者了解鍛煉的內(nèi)容，提高患肢肌力，防肌肉的萎縮、關(guān)