心血管內(nèi)科-專題報(bào)告-擴(kuò)張型心肌病案專題報(bào)告

專項(xiàng)報(bào)告擴(kuò)張型心肌病病案專項(xiàng)報(bào)告一、基本概況：男，59歲，漢族。重復(fù)胸悶、氣喘4年，加重半月?；颊?年前開(kāi)始出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣喘，曾在外院診療為擴(kuò)張型心肌病，長(zhǎng)久服用美托洛爾、氯沙坦鉀、呋塞米等藥品治療，病情控制穩(wěn)定。20天前患者自行停藥，半月前開(kāi)始出現(xiàn)胸悶、氣喘，稍動(dòng)即喘，伴夜間陣發(fā)性呼吸困難，夜間高枕臥位。起病以來(lái)患者胃納可，精神、睡眠差，大小便正常。既往有腎結(jié)核病史，已愈。胃炎病史余。1年前因腎囊腫行穿刺抽液。吸煙史20余年，每日40支，戒煙5年。體格檢查:BP134/80mmHg，神清，精神萎靡，輪椅推入病房，端坐呼吸，對(duì)答切題。右下肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音。心界向左下擴(kuò)大，心率90次/分，頻發(fā)期前收縮，心尖部聞及3/6級(jí)收縮期雜音。腹軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查:門診心電圖：竇性心律，頻發(fā)室性期前收縮。門診心臟彩超：LAD49mm，LVDd80mm，EF38%，左心房、左心室大，左心室后壁變薄，左心功效減低，左心室舒張功效減退，二尖瓣重度反流，考慮擴(kuò)張型心肌病聲像。門診胸片：右側(cè)胸腔積液，雙肺紋理增多，心影明顯增大。入院血尿便常規(guī)、肝功效、空腹血糖、血脂、甲狀腺功效無(wú)異常。腎功效：肌酐132.5μmol/L，尿酸658μmol/L。餐后2小時(shí)血糖12.51mmol/L。胸腔積液蛋白定性：陰性。胸腔積液細(xì)胞學(xué)：少量間皮細(xì)胞及炎性細(xì)胞。腫瘤指標(biāo)：CA-125＞600U/ml。床旁彩超：雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)定位。胸部CT：雙側(cè)胸腔積液，右肺中葉、左肺下葉背段陳舊性病灶，心臟增大，肝臟多發(fā)性囊腫。Holter提示竇性心律，最快心率113次/分，最慢心率52次/分，平均心率80次/分，單發(fā)房性期前收縮，偶伴成對(duì)出現(xiàn)，偶伴短陣房性心動(dòng)過(guò)速，單發(fā)室性期前收縮7225次，呈多形性，偶伴成對(duì)出現(xiàn)，偶伴短陣室性心動(dòng)過(guò)速，偶伴二聯(lián)律、三聯(lián)律。二、診療及治療的分析思路：（一）初步診療：擴(kuò)張型心肌病，頻發(fā)室性期前收縮，心功效Ⅲ級(jí)。（二）治療思路：入院后予利尿、地高辛改善心功效、克制心室重構(gòu)、抗心律失常、改善心肌代謝等治療，癥狀改善，患者心臟明顯擴(kuò)大，Holter提示頻發(fā)室性期前收縮，短陣室速，有發(fā)生惡性心律失常、猝死的風(fēng)險(xiǎn)，建議植入CRT-D，患者暫回絕，病情好轉(zhuǎn)后出院。最后確診擴(kuò)張型心肌病，頻發(fā)室性期前收縮，心功效Ⅲ級(jí)，2型糖尿病。三、討論慢性心功效不良的特性是心力衰竭重復(fù)發(fā)作、生活質(zhì)量下降、生存率低下和心臟性猝死。近年來(lái)，藥品治療獲得了很大的進(jìn)展，特別是神經(jīng)激素類阻滯劑的應(yīng)用，如β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑、血管緊張素Ⅰ受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑的使用，使輕中度心功效不良患者的年病死率從16%下降到6%。但是嚴(yán)重心力衰竭患者藥品治療效果不盡如人意。這些患者常伴有低血壓和（或）心動(dòng)過(guò)緩，因此無(wú)法使用神經(jīng)激素類阻滯劑。嚴(yán)重心力衰竭死亡的常見(jiàn)因素為泵衰竭和惡性室性心律失常引發(fā)的猝死。為進(jìn)一步改善這些患者的預(yù)后，臨床實(shí)驗(yàn)對(duì)電生理起搏治療作了評(píng)價(jià)，針對(duì)室性心律失常應(yīng)用植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD），針對(duì)心室不同時(shí)行再同時(shí)治療（CRT），或者兩者聯(lián)合治療（CRT-D）。COMPNION針對(duì)嚴(yán)重心力衰竭伴QRS時(shí)限延長(zhǎng)的患者比較了CRT、CRT-D與最佳藥品對(duì)全因死亡率的影響，成果與藥品治療相比，CRT和CRT-D分別減少總病死率24%和36%。大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)證明，對(duì)于藥品治療無(wú)效伴有收縮功效不同時(shí)的嚴(yán)重心功效不良患者，