顳骨高分辨率c對(duì)慢性化膿性中耳炎術(shù)前病變?cè)u(píng)估及術(shù)式選擇的臨床價(jià)值

顳骨高分辨率c對(duì)慢性化膿性中耳炎術(shù)前病變?cè)u(píng)估及術(shù)式選擇的臨床價(jià)值

近年來，由于高ct（hct）的出現(xiàn)，ct在耳部疾病的診斷和應(yīng)用中變得越來越靈活。hct可以通過膜、小視野、大矩陣、骨算法等特征來使其具有較高的空間分辨率、連續(xù)層、三維重建等特征。它清楚地顯示了骨的大小結(jié)構(gòu)，如聽骨、面神經(jīng)骨管水平段和垂直段、內(nèi)耳道、乙狀甲、前河和耳蝸導(dǎo)水管的開口、耳蝸、前河和三角帆的父母，以及骨骼受損程度、疾病部位的結(jié)構(gòu)以及病變的性質(zhì)。同時(shí)，可以在鼓室、鼓室入口、鼓室內(nèi)單塊軟組織的陰影和不同程度的聽骨侵蝕、移位和關(guān)節(jié)異常的情況下觀察慢性化膿性中耳炎及其并發(fā)癥的準(zhǔn)確性，為慢性化膿性中耳炎的治療和并發(fā)癥的預(yù)防和治療提供可靠依據(jù)，顯著提高了疾病的治愈率和患者的生活質(zhì)量。盡管如此,HRCT對(duì)中內(nèi)耳的檢查仍存在一定的局限性,大多數(shù)直接掃描方位僅局限于橫斷和冠狀,而作矢狀或其他任意傾斜角度的掃描有困難,對(duì)某些細(xì)微結(jié)構(gòu)的顯示仍欠滿意。此外,HRCT對(duì)膽脂瘤和肉芽組織的分辨率低,不能準(zhǔn)確區(qū)分膽脂瘤與肉芽組織或纖維結(jié)締組織或膿液,影響臨床醫(yī)師對(duì)中耳如乳突病變的診斷和手術(shù)效果的評(píng)估和術(shù)后的隨訪等,甚至誤導(dǎo)術(shù)者對(duì)術(shù)前手術(shù)方案的制定及手術(shù)切除范圍判斷,從而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和患者痛苦。對(duì)于慢性化膿性中耳炎患者,目前多采用個(gè)體化手術(shù)治療方案,術(shù)前如何對(duì)患者臨床資料進(jìn)行評(píng)估,選擇合適手術(shù)方式,HRCT實(shí)際的臨床價(jià)值,國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道不多。為此,本研究收集慢性化膿性中耳炎患者77例術(shù)前耳CT資料及臨床資料進(jìn)行綜合分析,結(jié)合術(shù)中所見,探討HRCT在慢性化膿性中耳炎病變部位性質(zhì)及范圍,聽骨鏈骨質(zhì)破壞和解剖異常評(píng)估的臨床價(jià)值。1材料和方法1.1術(shù)前患者h(yuǎn)rct檢查情況2011年2月至2011年12月在我院耳鼻咽喉科住院治療的慢性化膿性中耳炎患者77例,其中,男48例,女29例;年齡7~68歲,平均41.7歲;病史3個(gè)月~23年,平均6.5年,所有病例經(jīng)術(shù)后病理確診,臨床表現(xiàn)有耳流膿、聽力下降、耳鳴、耳悶脹感等,所有病例術(shù)前常規(guī)進(jìn)行顳骨HRCT掃描,HRCT掃描時(shí)間與手術(shù)時(shí)間間隔不超過1個(gè)月。按顳骨HRCT檢查提示有無骨質(zhì)破壞分為A、B組。耳內(nèi)鏡檢查:患者鼓膜緊張部穿孔,其中中央型穿孔17例,大穿孔34例,邊緣型穿孔26例。鼓室黏膜不同程度水腫者23例,有肉芽組織者17例。術(shù)前A組29例患者為傳導(dǎo)性聾,3例為混合性聾,言語頻率(500、1000、2000Hz)平均氣導(dǎo)聽閾為(46.8±4.5)dB,平均骨氣導(dǎo)聽閾差為(31.8±2.3)dB。B組40例患者為傳導(dǎo)性聾,5例為混合性聾,言語頻率(500、1000、2000Hz)平均氣導(dǎo)聽閾為(55.6±3.8)dB,平均骨氣導(dǎo)聽閾差為(43.7±4.5)dB。1.2雙耳掃描線型CT檢查采用TOSHIBA(東芝公司)64排螺旋CT顳骨水平位螺旋掃描,掃描后行多平面重建,常規(guī)冠狀/橫斷1mm放大重建、斜矢狀位及曲面重建。冠狀位掃描線平行于上頜竇后壁,掃描范圍為巖尖部至乳突后緣;橫斷位掃描為眼眶上緣至外耳道下緣的聯(lián)線為平行線,掃描范圍為乳突下緣至顳骨巖部上緣。雙耳同時(shí)進(jìn)行掃描對(duì)照,一般不進(jìn)行增強(qiáng)掃描。CT片閱讀需要至少2名醫(yī)生資深影像醫(yī)師仔細(xì)閱片并書寫報(bào)告,圖像重點(diǎn)觀察鼓竇、乳突骨質(zhì)有無破壞吸收,鼓竇上鼓室軟組織病灶的范圍形態(tài),聽小骨有無破壞,中耳骨性結(jié)構(gòu)破壞及有無解剖異常。1.3hrct提示內(nèi)容的評(píng)估術(shù)前綜合分析每例慢性化膿性中耳炎患者臨床資料。參考顳骨HRCT影像報(bào)告結(jié)果,手術(shù)者術(shù)前閱讀HRCT片,結(jié)合患者耳內(nèi)鏡及純音測(cè)聽檢查結(jié)果,評(píng)估HRCT提示內(nèi)容。手術(shù)中行鼓竇切開探查,依據(jù)術(shù)中情況(上鼓室、鼓竇及咽鼓管鼓室口病變組織性質(zhì),聽小骨破壞,解剖異常情況),比較術(shù)中與術(shù)前評(píng)估差異情況。清除上鼓室、鼓竇、乳突病變,選擇合適手術(shù)方式,如鼓室成形術(shù)、封閉式鼓室成形術(shù),開放式鼓室成形術(shù),乳突根治術(shù)等。2結(jié)果2.1分離株患者ct檢測(cè)結(jié)果32例患者,耳內(nèi)鏡提示緊張部穿孔,CT提示上鼓室、鼓竇及乳突軟組織影,骨質(zhì)沒有吸收和破壞,CT評(píng)估32例炎癥肉芽組織,12例聽骨鏈異常,10例咽鼓管鼓室口軟組織影。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)上鼓室、鼓竇軟組織影為炎癥肉芽組織22例;4例為膽脂瘤組織;6例鼓竇探查未見炎癥肉芽組織(圖1)。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)聽骨鏈病變18例(含術(shù)前CT提示聽骨鏈異常的12例。探查咽鼓管鼓室口4例未發(fā)現(xiàn)病變,病變6例,其中4例為肉芽組織堵塞,2例黏膜腫脹肥厚(表1、2)。2.2ct結(jié)果圖1245例患者,耳內(nèi)鏡提示緊張部穿孔,術(shù)前CT提示乳突腔及上鼓室、鼓竇軟組織影,骨質(zhì)有吸收或破壞。術(shù)前評(píng)估16例肉芽組織,29例膽脂瘤,36例聽骨鏈異常,14例咽鼓管鼓室口軟組織影。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)上鼓室、鼓竇軟組織影為肉芽組織15例,其中12例術(shù)前評(píng)估為炎癥肉芽組織,3例術(shù)前評(píng)估為膽脂瘤;30例為膽脂瘤組織,其中26例術(shù)前評(píng)估為膽脂瘤,4例術(shù)前評(píng)估為炎癥肉芽組織,其中1例(圖2)術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽脂瘤范圍較術(shù)前CT評(píng)估明顯擴(kuò)大。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)聽骨鏈病變40例。探查咽鼓管鼓室口5例未發(fā)現(xiàn)病變,有病變9例,其中7例為肉芽組織,2例膽脂瘤組織。具體見表3、表4。2.3乙狀竇骨壁破壞B組術(shù)前顳骨CT提示天蓋骨質(zhì)破壞3例,骨性半規(guī)管破壞2例,乙狀竇骨壁破壞1例。兩組術(shù)前顳骨CT提示乙狀竇前位8例,乳突蓋低位3例,頸靜脈高位2例,術(shù)中所見病變與術(shù)前CT顯示一致,兩者符合率均為100%(表5)。3變期炎性病變慢性化膿性中耳炎患者的中耳常伴有輕重不等的黏膜慢性病變,中鼓室靠近咽鼓管口及下鼓室處黏膜為含有柱狀纖毛的呼吸道上皮,對(duì)病變具有較強(qiáng)的自我清除力,慢性化膿性中耳炎的病變初期乳突鼓竇較少受累及。隨著病情的發(fā)展,炎性病變可向上鼓室、鼓竇及乳突方向發(fā)展,演變成肉芽組織及膿液,可引起骨質(zhì)吸收和破壞。一部分患者鼓膜緊張部后上部穿孔或內(nèi)陷亦可形成膽脂瘤組織,初起時(shí)病變局限于后鼓室及鼓竇入口,未破壞骨質(zhì),耳鏡檢查不易發(fā)現(xiàn)。病變進(jìn)一步發(fā)展,波及上鼓室、鼓竇、乳突,氣房骨質(zhì)出現(xiàn)吸收和破壞。本研究所選擇的病例是慢性化膿性中耳炎伴鼓膜緊張部穿孔的患者,不伴或伴有膽脂瘤,A組患者病變相對(duì)輕,B組病變相對(duì)重,骨質(zhì)有吸收或破壞,標(biāo)志著慢性化膿性中耳炎的不同病程發(fā)展階段。3.1術(shù)后輔助檢查慢性化膿性中耳炎HRCT表現(xiàn)為鼓室、鼓竇入口和乳突存在不同程度軟組織影,可以伴或不伴骨質(zhì)破壞。當(dāng)不伴骨質(zhì)破壞,HRCT容易診斷軟組織影為炎癥肉芽。表1統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,A組術(shù)前HRCT診斷為炎癥肉芽組織32例,22例術(shù)中得到證實(shí),符合率68.8%,符合率偏低,其中原因有兩個(gè),其一,部分慢性化膿性中耳炎患者早期僅存在于上鼓室鼓竇膽脂瘤,無明顯骨質(zhì)破壞,與炎癥肉芽不容易分辨。表1統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,A組術(shù)前HRCT診斷為膽脂瘤0例,術(shù)中證實(shí)膽脂瘤有4例。其二,6例術(shù)前HRCT診斷為炎癥肉芽組織,術(shù)中鼓竇探查卻未見明顯炎癥肉芽組織。分析誤判原因,這些患者術(shù)前鼓竇、乳突存在水腫及滲出等病變,經(jīng)術(shù)前抗炎治療及局部處理,水腫及滲出明顯減輕甚至消失。此外若鼓竇、乳突水腫液性病變含蛋白多,其CT值接近肉芽或膽脂瘤CT值,CT圖像都呈現(xiàn)為軟組織影,與肉芽或膽脂瘤難區(qū)分,導(dǎo)致術(shù)前誤判為炎癥肉芽。因而,對(duì)于慢性化膿性中耳炎患者,HRCT檢查前先控制中耳炎癥,最好能及時(shí)吸除外耳道及中耳分泌物再行檢查,從而避免HRCT誤判,導(dǎo)致手術(shù)范圍擴(kuò)大,增加患者痛苦。慢性化膿性中耳炎若存在骨質(zhì)破壞,常見膽脂瘤或炎癥肉芽組織,術(shù)前HRCT診斷軟組織影為膽脂瘤比率較高。膽脂瘤CT表現(xiàn)為中耳乳突腔內(nèi)的軟組織影和周圍相鄰骨質(zhì)破壞,骨質(zhì)破壞邊緣光滑,有硬化邊。表4統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,B組術(shù)前HRCT診斷為膽脂瘤29例,26例術(shù)中得到證實(shí),符合率89.7%,符合率高,提示隨著慢性化膿性中耳炎病情進(jìn)展,HRCT能更好顯示膽脂瘤組織對(duì)中耳骨質(zhì)破壞。亦有例外情況,如果乳突或鼓竇氣房發(fā)育較大,肉芽組織填充,術(shù)前HRCT會(huì)提示骨質(zhì)破壞而誤診膽脂瘤,如B組3例術(shù)前HRC提示鼓竇、乳突骨質(zhì)破壞,邊緣光滑,懷疑為膽脂瘤,術(shù)中見鼓竇、乳突氣房發(fā)育好,內(nèi)容物為肉芽及潴留膽固醇結(jié)晶。另外,HRCT對(duì)中耳乳突軟組織性質(zhì)及范圍判斷會(huì)有誤差。B組1例(圖2)術(shù)前CT提示鼓竇、乳突氣房未見軟組織影,聽骨鏈破壞,中上鼓室少許軟組織影,術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)鼓竇乳突組織為囊袋膽脂瘤,內(nèi)容物為多量油狀膽脂瘤,由于術(shù)中所見病灶范圍比術(shù)前HRCT所示明顯擴(kuò)大,因而手術(shù)開放范圍較術(shù)前擴(kuò)大。該例術(shù)前HRCT判斷偏差原因可能為該患者囊袋樣膽脂瘤,鼓竇、乳突內(nèi)容為多量油狀膽脂瘤,該病變密度低,接近脂肪的密度,而脂肪的密度與空氣CT值相近,而術(shù)前HRCT主要提供骨窗位,對(duì)一些CT值相近低密度病變,CT圖像很難清晰區(qū)分。慢性化膿性中耳炎的不同病程發(fā)展階段需采取不同的處理方法。病程初期以清除上鼓室、鼓竇入口分泌物,恢復(fù)正常黏膜和引流通氣空間,改善乳突鼓竇通氣引流為主,病變可得到控制。如表2A組部分患者術(shù)中行上鼓室鼓竇鑿開探查術(shù)+鼓室成形術(shù),術(shù)中清除了上鼓室、鼓竇入口處病變,改善上鼓室、鼓竇及乳突通氣引流,其中5例行封閉式鼓室成形術(shù),6例鼓竇探查術(shù)+鼓膜成形術(shù)。而隨著中耳乳突炎癥病變進(jìn)一步發(fā)展,伴骨質(zhì)破壞,手術(shù)則是徹底清除鼓竇、乳突炎癥病變,防止中耳病變進(jìn)一步惡化及復(fù)發(fā),如表3B組大部分患者行開放式鼓室成形術(shù)。綜合A、B兩組患者術(shù)前HRCT提示與術(shù)中情況,術(shù)前HRCT提示鼓竇、乳突有軟組織影,無論骨質(zhì)是否有吸收或破壞,都具備經(jīng)鼓竇切開探查的指征。術(shù)中實(shí)際病灶范圍可能比術(shù)前HRCT所示可能擴(kuò)大或縮小,術(shù)式選擇主要根據(jù)術(shù)中上鼓室鼓竇及乳突病變性質(zhì)情況,并結(jié)合術(shù)前患者聽力情況。顳骨HRCT可顯示咽鼓管鼓室口有無軟組織影,還可觀察咽鼓管骨部骨質(zhì)破壞情況。A組病例術(shù)前顳骨HRCT發(fā)現(xiàn)咽鼓管鼓室口軟組織影與術(shù)中所見的符合率為60%,B組病例符合率64.3%,提示術(shù)前顳骨HRCT對(duì)鼓室口病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性有一定限度。術(shù)前了解咽鼓管鼓室口有無軟組織影有助于術(shù)前合理制定手術(shù)方案,預(yù)估手術(shù)效果有一定的臨床意義。A組及B組共9耳術(shù)前HRCT發(fā)現(xiàn)咽鼓管鼓室口軟組織影,術(shù)中探查卻未見咽鼓管鼓室口病變存在,可能鼓室口軟組織影為分泌物,術(shù)中已吸除。由于HRCT診斷上的局限性,炎性肉芽腫,分泌物或膽脂瘤CT值相差不大,CT無法區(qū)分軟組織影具體為何種病變組織,因此術(shù)中均需要探查咽鼓管鼓室口,清理鼓室口可疑病變組織。3.2聽骨鏈ct符合率的保證A組術(shù)中所見聽骨鏈病變與術(shù)前HRCT檢查符合率66.7%。B組術(shù)中所見聽骨鏈與術(shù)前HRCT檢查符合率為90%,結(jié)果顯示術(shù)前HRCT診斷聽骨鏈病變病例均少于術(shù)中所見,符合率存在一定程度差異,尤其是病變輕時(shí),其原因可能為HRCT對(duì)于聽骨鏈的活動(dòng)度下降或僵硬及其周圍小的硬化灶的顯示有一定局限性。此外,顳骨CT對(duì)聽骨鏈的顯示層面與冠狀位、軸位、矢狀位各個(gè)層面有不同程度的夾角,無論是冠狀位還是矢狀位層面都難以完整顯示聽骨的形態(tài)和結(jié)構(gòu)。當(dāng)聽小骨被肉芽包繞或者周圍有膽脂瘤時(shí),HRCT僅顯示為團(tuán)塊樣影,因此不能明確聽小骨是否被破壞,當(dāng)病變局限時(shí),聽小骨受破壞或聽小骨移位不明顯,可能導(dǎo)致術(shù)前HRCT檢查符合率降低。3.3中耳乳骨hrct檢查的發(fā)現(xiàn)并注意使用的問題HRCT對(duì)鼓室天蓋、乙狀竇及骨性半規(guī)管等部位的顯示中,本研究發(fā)現(xiàn)冠狀位CT能清楚顯示鼓室天蓋及骨性半規(guī)管的狀態(tài)及破壞程度圖,而乙狀竇骨板的破壞在軸位即能清楚顯示骨質(zhì)的變薄或連續(xù)性中斷圖,二者診斷符合率均可達(dá)100%。HRCT對(duì)中耳乳突解剖異常診斷符合率均可達(dá)100%,因此,通過術(shù)前顳骨HRCT檢查,