腦靜脈竇血栓形成的早期診斷及預(yù)后

腦靜脈竇血栓形成的早期診斷及預(yù)后

腦靜脈血栓形成（tcg）是缺血性腦病的一種特殊類型。由于發(fā)病率低、病因復(fù)雜、臨床表現(xiàn)不特異性，臨床診斷相對困難，誤診率高于50%。一些患者有嚴(yán)重的腦損傷癥狀。早期診斷、及時治療是關(guān)系到CVST患者預(yù)后的關(guān)鍵?，F(xiàn)將首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科近年確診且有完整臨床資料及影像學(xué)資料的29例CVST患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征及治療與預(yù)后進(jìn)行總結(jié)分析,為探討CVST的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療與預(yù)后的關(guān)系提供臨床資料。1臨床數(shù)據(jù)1.1北京天堂醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院患者29例患者均為2002年9月至2005年1月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院患者,其中男性11例,女性18例,男女比為1∶1.7;年齡15~57歲,平均年齡31.76歲。其中18~45歲中、青年患者23例,占本組病例的79.31%。1.2妊娠和妊娠合并早孕反應(yīng)急性發(fā)病者(1周內(nèi))20例,亞急性發(fā)病者(1周~1月)7例,慢性發(fā)病者(1個月以上)2例。29例患者中,發(fā)生于分娩或流產(chǎn)后4例;妊娠伴嚴(yán)重早孕反應(yīng)1例;勞累后發(fā)病3例;飲酒后嘔吐、腹瀉1例;病前有受涼感染發(fā)熱史3例;耳部手術(shù)后感染1例;另外16例無明顯誘因,占55.17%。1.3伴癲癇患者臨床療效首發(fā)癥狀為頭痛者26例,其中嘔吐者16例,伴肢體麻木無力者10例,伴癲癇發(fā)作者8例,伴視物不清者5例,伴神經(jīng)損傷者4例,伴腰骶神經(jīng)根痛者1例;早期即出現(xiàn)意識障礙者3例。有偏癱體征者6例,視乳頭水腫者20例,有腦膜刺激癥者9例。1.4腦內(nèi)異常病變29例患者有20例進(jìn)行了CT檢查;磁共振檢查24例,其中磁共振成像(MRI)23例,MRI+磁共振動脈成像(MRA)10例,MRI+MRA+磁共振靜脈成像(MRV)7例;數(shù)字減影血管成像(DSA)17例,5例未做磁共振檢查者,均行DSA檢查確診。CT、MRI檢查顯示腦內(nèi)異常病灶15例,其中雙側(cè)病灶6例,單側(cè)病灶8例,蛛網(wǎng)膜下腔出血1例;病灶多位于額、顳、頂、枕葉及小腦,主要表現(xiàn)為腦水腫、腦梗死(動脈梗死或靜脈梗死)、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。MRI、MRA、MRV和DSA檢查顯示29例患者均有不同程度的靜脈竇病變,有20例出現(xiàn)上矢狀竇嚴(yán)重病變;其余累及部位分別為右橫竇16例,左橫竇11例,右乙狀竇11例,左乙狀竇9例,直竇8例,竇匯6例,下矢狀竇3例(圖1~5)。1.5患者血清蛋白、細(xì)胞指標(biāo)變化1)腦脊液檢查(CSF):29例患者中有26例行1次以上的腰穿檢查,3例經(jīng)MRI、MRA、MRV、DSA等檢查,診斷明確未行腰穿。顱內(nèi)壓初壓>300mmH2O(1mmH2O=9.8Pa)者18例,200~300mmH2O者4例,顱內(nèi)壓正常4例。腦脊液蛋白正常者17例(65.4%),蛋白增高者9例(34.6%),其中明顯增高(>200mg%)1例,此例患者病前有感冒史;余8例輕度增高(50~100mg%)。腦脊液白細(xì)胞正常者20例,輕度增高者(10×106~100×106)6例。2)血漿同型半胱氨酸增高者5例,均為男性患者,呈亞急性發(fā)病。1.6療效評價及療效29例患者均采用脫水治療,18例患者應(yīng)用低分子肝素皮下注射6~27d不等,5例患者進(jìn)行尿激酶局部靜脈竇溶栓治療。近期療效評價,29例患者中,22例好轉(zhuǎn)出院(75.86%),痊愈2例(6.90%)為應(yīng)用尿激酶局部靜脈竇溶栓治療后,DSA顯示靜脈竇完全再通。死亡1例(3.45%),另有4例患者由于病情危重家屬放棄治療自動出院;好轉(zhuǎn)病例中10例隨訪半年,6例患者仍存在不同程度的顱高壓。2顱內(nèi)靜脈及靜脈竇血栓形成的臨床特點(diǎn)表1CVST是臨床少見的腦血管疾病,約占全部腦血栓的3.5%。臨床表現(xiàn)復(fù)雜又無特異性,常規(guī)CT檢查不易發(fā)現(xiàn),易導(dǎo)致患者殘疾或死亡。CVST以女性多見,部分患者有誘因。本組29例患者中女性占18例,明顯高于男性。13例病前有誘因,占44.82%,其中妊娠、分娩或流產(chǎn)是女性發(fā)病的主要病因;飲酒、勞累、感冒、頜面部感染及手術(shù)亦是本病的誘因。有文獻(xiàn)報道,血漿同型半胱氨酸增高可為腦血管病的獨(dú)立危險因素,在本組病例中血漿同型半胱氨酸增高5例,均為男性,是否也可作為CVST的獨(dú)立危險因素還有待于進(jìn)一步研究?？偨Y(jié)本組資料,CVST有如下臨床特點(diǎn):①各年齡段均可發(fā)病,但以青壯年多見(占79.31%),女性多于男性;②患者病前體質(zhì)較好,部分患者有上呼吸道或頭面部感染、勞累、飲酒等誘因,妊娠、分娩是女性患者常見的病因;③多為急性或亞急性發(fā)病,并逐漸加重;④主要癥狀為頭痛、嘔吐、視力障礙及高顱壓等,部分患者伴有局灶性神經(jīng)功能缺損及癲癇發(fā)作,嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識障礙及腦疝形成以致死亡。CT與MRI聯(lián)合檢查是目前診斷CVST的首選方法和確診依據(jù)。在發(fā)病的初期MRI即可明確顯示受累的靜脈竇內(nèi)異常信號。以上矢狀竇血栓為主的病灶多位于額、頂葉,可單發(fā)也可多發(fā),可雙側(cè)也可單側(cè);以橫竇、乙狀竇病變?yōu)橹鞯牟≡疃辔挥陲D葉或顳枕交界處。彌漫性或腦葉局限性水腫是CT、MRI最常見的表現(xiàn)。DSA是診斷CVST的金標(biāo)準(zhǔn),其準(zhǔn)確率高于MRI及MRA,它不僅能顯示各靜脈竇的充盈形態(tài),還能顯示顱內(nèi)靜脈竇閉塞的程度。DSA診斷CVST的準(zhǔn)確率可達(dá)75%~100%。但DSA為創(chuàng)傷性檢查,有被MRI、MRA、MRV等替代的趨勢。顱內(nèi)高壓也是CVST重要的特征性表現(xiàn),多數(shù)患者顱內(nèi)壓>280mmH2O,本組18例患者顱內(nèi)壓>300mmH2O,4例>200mmH2O,當(dāng)患者視力受到嚴(yán)重威脅時腰椎穿刺可快速降低顱壓。腦脊液檢查也可為CVST的診斷及治療提供重要信息。關(guān)于CVST規(guī)范性治療,研究結(jié)果表明,肝素可使CVST絕對危險率下降14%,使病死率或完全致殘率下降15%,使相對危險率下降分別為70%和56%。本組29例患者中,22例好轉(zhuǎn)出院(75.86%),2例痊愈(6.90%),均為應(yīng)用尿激酶局部靜脈竇溶栓治療患者,DSA顯示靜脈竇完全再通,總有效率達(dá)82.76%。綜上所述,顱內(nèi)靜脈及靜脈竇血栓形成病情兇險、病死率高、預(yù)后不良,與昏迷程度、年齡、局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征和迅速