雙相情感障礙臨床路徑（2012年版）

雙相情感障礙臨床路徑（2012年版）一、雙相情感障礙臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為雙相情感障礙（ICD-10：F31）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《國際精神與行為障礙分類第10版》（人民衛(wèi)生出版社）。1.反復(fù)（至少兩次）出現(xiàn)心境和活動水平明顯紊亂的發(fā)作。心境和活動水平紊亂有時表現(xiàn)為心境高漲、精力和活動增加（躁狂或輕躁狂），有時表現(xiàn)為心境低落、精力降低和活動減少（抑郁）。2.發(fā)作間期通常以完全緩解為特征。3.躁狂發(fā)作通常起病突然，持續(xù)時間2周至4、5個月不等（中數(shù)約4個月）；抑郁持續(xù)時間較長（中數(shù)約6個月）；除在老年期外，均很少超過1年。4.無器質(zhì)性疾病的證據(jù)。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-精神病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《雙相障礙診療指南》（中華醫(yī)學(xué)會編著）。1.進(jìn)行系統(tǒng)的病史、治療史采集及精神檢查，制定治療方案。2.藥物治療：一般遵循聯(lián)合用藥的原則，以心境穩(wěn)定劑作為基礎(chǔ)性治療，再根據(jù)不同的臨床相可分別聯(lián)合使用抗精神病藥物、抗抑郁藥物或苯二氮卓類藥物治療。3.必要時聯(lián)合使用心理治療和康復(fù)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤56天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：F31雙相情感障礙疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后的檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸片、心電圖、腦電圖；（4）心理測查：楊氏躁狂評定量表（YMRS）、\t"22:10000/pc/cp/_blank"漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）、攻擊風(fēng)險因素評估量表、\t"22:10000/pc/cp/_blank"自殺風(fēng)險因素評估量表、\t"22:10000/pc/cp/_blank"治療中需處理的不良反應(yīng)量表(TESS)、\t"22:10000/pc/cp/_blank"護(hù)士用住院病人觀察量表（NOSIE）、\t"22:10000/pc/cp/_blank"日常生活能力量表（ADL）。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目：血脂、心肌酶、超聲心動圖、腹部B超、頭顱CT、內(nèi)分泌檢查、凝血功能、抗“O”、抗核抗體等。（七）選擇用藥。1.選擇原則：（1）根據(jù)雙相情感障礙患者的起病形式、臨床癥狀的特征、既往用藥史（品種、療效、不良反應(yīng)等）以及患者的經(jīng)濟(jì)承受能力，結(jié)合心境穩(wěn)定劑、抗精神病藥物和抗抑郁藥物的受體藥理學(xué)、藥代動力學(xué)和藥效學(xué)特征，遵循個體化原則，選擇最適合患者的藥物。（2）聯(lián)合使用抗抑郁藥物以及苯二氮類藥物時，在患者病情穩(wěn)定后（即抑郁癥狀、興奮癥狀被控制后），應(yīng)緩慢減藥直至停藥，繼續(xù)以心境穩(wěn)定劑或聯(lián)合第二代抗精神病藥鞏固和維持治療，以免誘發(fā)臨床轉(zhuǎn)相、快速循環(huán)或混合發(fā)作等不良后果。（3）對于既往所用藥物的療效好，因中斷用藥或減藥過快所致病情惡化的再住院患者，原則上仍使用原藥、恢復(fù)原有效劑量繼續(xù)治療。2.藥物種類：包括心境穩(wěn)定劑、第二代抗精神病藥、抗抑郁藥物和苯二氮卓類藥物。（1）心境穩(wěn)定劑包括：鋰鹽、丙戊酸鹽、卡馬西平、拉莫三嗪等。（2）第二代抗精神病藥：作為治療雙相情感障礙的聯(lián)合用藥。為避免藥源性轉(zhuǎn)郁發(fā)生，原則上不選用第一代抗精神病藥，首選藥源性轉(zhuǎn)郁幾率較低的第二代抗精神病藥。（3）抗抑郁藥物：首選藥源性轉(zhuǎn)躁幾率較低的抗抑郁劑，如選擇性五羥色胺再攝取阻滯劑（SSRIs）類藥物，盡量避免使用三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）等類藥物。（4）苯二氮卓類藥物：主要用于急性躁狂發(fā)作，以及伴有焦慮和嚴(yán)重睡眠障礙的重度抑郁患者，通過藥物的鎮(zhèn)靜催眠作用控制患者的興奮狀態(tài)，改善睡眠和焦慮抑郁癥狀。?？蛇x用氯硝西泮、勞拉西泮、地西泮等。3.藥物劑量調(diào)節(jié)：（1）遵循個體化原則。原則上在治療開始后的一周內(nèi)將所選用的藥物劑量快速增至推薦的有效治療劑量。癥狀控制后的鞏固治療期，原則上應(yīng)繼續(xù)維持急性期的有效治療劑量，鞏固療效，避免癥狀復(fù)發(fā)或病情反復(fù)。對于使用劑量較大的患者，在完成快速綜合治療方案，病情穩(wěn)定后，確定最佳有效劑量。（2）碳酸鋰的常規(guī)劑量一般在500~1500mg/日以內(nèi)，應(yīng)以鋰鹽治療過程中的不良反應(yīng)和血鋰濃度（0.4~1.2mmol/L）作為調(diào)整劑量和判斷鋰中毒的依據(jù)。（3）雙相抑郁發(fā)作病情穩(wěn)定后，應(yīng)適時停用抗抑郁藥物，以免引發(fā)藥源性轉(zhuǎn)相或循環(huán)加速。（4）凡采用藥物聯(lián)合治療已取得預(yù)期療效、需要減藥或停藥時，應(yīng)首先緩慢減低或漸停非心境穩(wěn)定劑，繼續(xù)以心境穩(wěn)定劑進(jìn)行維持治療，以鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.雙相躁狂發(fā)作楊氏躁狂評定量表（YMRS）評分與基線相比，減分率≥50%。2.雙相抑郁發(fā)作\t"22:10000/pc/cp/_blank"漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）評分與基線相比，減分率≥50%。3.雙相混合發(fā)作與雙相快速循環(huán)發(fā)作同時使用YMRS和HAMD-17量表評分，總減分率與基線相比應(yīng)≥50%。4.自知力開始恢復(fù)。5.配合醫(yī)療護(hù)理，生活能自理（病前生活不能自理者除外）。6.能主動或被動依從服藥，患者家屬能積極配合實施繼續(xù)治療方案。（九）變異及原因分析。1.輔助檢查異常，需要復(fù)查和明確異常原因，導(dǎo)致住院治療時間延長和住院費(fèi)用增加。2.住院期間病情加重，或出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院治療時間延長和住院費(fèi)用增加。3.既往合并有其他精神或軀體疾病，雙相情感障礙等精神病性障礙可能導(dǎo)致合并疾病加重而需要治療，從而延長治療時間和增加住院費(fèi)用。（十）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。約10000-22000元。二、雙相情感障礙臨床路徑表單適用對象：第一診斷為雙相情感障礙（ICD-10：F31）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年

月

日出院日期：年

月

日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤56天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作□病史采集，體格檢查，精神檢查□開立醫(yī)囑□化驗檢查、物理檢查□臨床評估、風(fēng)險評估□生活功能評估□初步診斷和治療方案□向患者及家屬交待病情□完成入院病歷□上級醫(yī)師查房□明確診斷□確定治療方案□藥物副反應(yīng)評估□風(fēng)險評估□完成病程記錄□上級醫(yī)師查房□確定診斷□確定治療方案□風(fēng)險評估□完成病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□護(hù)理常規(guī)□飲食□藥物治療□心理、康復(fù)治療臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查□胸片、心電圖、腦電圖□YMRS量表、HAMD-17量表、護(hù)士觀察量表(NOSIE)□\t"22:10000/pc/cp/_blank"自殺風(fēng)險因素評估量表、攻擊風(fēng)險因素評估量表、日常生活能力量表長期醫(yī)囑：□護(hù)理□飲食□藥物治療□心理、康復(fù)治療臨時醫(yī)囑：□復(fù)查異?；灐鯇ΠY處理藥物副作用□\t"22:10000/pc/cp/_blank"自殺風(fēng)險因素評估量表、攻擊風(fēng)險因素評估表長期醫(yī)囑：□護(hù)理□飲食□藥物治療□心理、康復(fù)治療□處理藥物副作用臨時醫(yī)囑：□復(fù)查異常化驗□\t"22:10000/pc/cp/_blank"自殺風(fēng)險因素評估量表、攻擊風(fēng)險因素評估表□依據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作□采集護(hù)理病史□護(hù)理計劃制訂□入院宣傳教育□護(hù)理量表□評估病情變化□觀察睡眠和進(jìn)食情況□觀察患者安全和治療情況□觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)□修改護(hù)理計劃□特級護(hù)理□室內(nèi)監(jiān)護(hù)、安全檢查□床邊查房、床旁交接班□執(zhí)行治療方案□保證入量□清潔衛(wèi)生□睡眠護(hù)理□心理護(hù)理□護(hù)理量表□評估病情變化□觀察睡眠和進(jìn)食情況□觀察患者安全和治療情況□觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)□修改護(hù)理計劃□特級護(hù)理□室內(nèi)監(jiān)護(hù)□安全檢查□床邊查房□床旁交接班□執(zhí)行治療方案□保證入量□清潔衛(wèi)生□睡眠護(hù)理□心理護(hù)理□護(hù)理量表□評估病情變化□觀察睡眠和進(jìn)食情況□觀察患者安全和治療情況□觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)□修改護(hù)理計劃□特級護(hù)理□室內(nèi)監(jiān)護(hù)□安全檢查□床邊查房□床旁交接班□執(zhí)行治療方案□保證入量□清潔衛(wèi)生□睡眠護(hù)理□心理護(hù)理心理治療□初始訪談□收集患者資料□參加醫(yī)師查房□心理治療□參加三級醫(yī)師查房□診斷評估□心理治療康復(fù)治療□藥物知識□睡眠知識□適宜的康復(fù)治療病情變異記錄□無

□有，原因：1．2．□無

□有，原因：1．2．□無

□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第1周住院第2周住院第3周主要診療工作□臨床評估□藥物副反應(yīng)評估□風(fēng)險評估□確認(rèn)檢查結(jié)果完整并記錄□完成病程記錄□臨床評估□藥物副反應(yīng)評估□風(fēng)險評估□完成病程記錄□臨床評估□藥物副反應(yīng)評估□風(fēng)險評估□完成病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□護(hù)理常規(guī)□飲食□藥物治療□心理、康復(fù)治療□處理藥物副作用臨時醫(yī)囑：□YMRS量表、HAMD-17量表□護(hù)士觀察量表(NOSIE)□TESS量表□\t"22:10000/pc/cp/_blank"自殺風(fēng)險因素評估量表、攻擊風(fēng)險因素評估表□依據(jù)病情需要下達(dá)長期醫(yī)囑：□護(hù)理□飲食□藥物治療□心理、康復(fù)治療□處理藥物副作用臨時醫(yī)囑：□YMRS量表、HAMD-17量表□護(hù)士觀察量表(NOSIE)□TESS量表□\t"22:10000/pc/cp/_blank"自殺風(fēng)險因素評估量表、攻擊風(fēng)險因素評估表□依據(jù)病情需要下達(dá)長期醫(yī)囑：□護(hù)理□飲食□藥物治療□心理、康復(fù)治療□處理藥物副作用臨時醫(yī)囑：□YMRS量表、HAMD-17量表□護(hù)士觀察量表(NOSIE)□TESS量表□\t"22:10000/pc/cp/_blank"自殺風(fēng)險因素評估量表、攻擊風(fēng)險因素評估表□依據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作□護(hù)理量表□評估病情變化□觀察睡眠和進(jìn)食情況□觀察患者安全和治療情況□觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)□修改護(hù)理計劃□一級護(hù)理□安全檢查□床旁交接班□執(zhí)行治療方案□工娛治療□行為矯正□睡眠護(hù)理□心理護(hù)理□健康教育□護(hù)理量表□評估病情變化□觀察睡眠和進(jìn)食情況□觀察患者安全和治療情況□觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)□修改護(hù)理計劃□一級護(hù)理□安全檢查□床旁交接班□執(zhí)行治療方案□工娛治療□行為矯正□睡眠護(hù)理□心理護(hù)理□健康教育□護(hù)理量表□評估病情變化□觀察睡眠和進(jìn)食情況□觀察患者安全和治療情況□觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)□修改護(hù)理計劃□一級護(hù)理□安全檢查□床旁交接班□執(zhí)行治療方案□工娛治療□行為矯正□睡眠護(hù)理□心理護(hù)理□健康教育心理治療□階段性評估□各種心理治療□階段性評估□各種心理治療□階段性評估□各種心理治療康復(fù)治療□情緒管理□技能訓(xùn)練□其他適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療□行為適應(yīng)□技能訓(xùn)練□其他適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療□技能評估□技能訓(xùn)練□其他適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療病情變異記錄□無

□有，原因：1．2．□無

□有，原因：1．2．□無

□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4周住院第6周住院第7周主要診療工作□臨床評估□化驗檢查□心電檢查□藥物副反應(yīng)評估□風(fēng)險評估□完成病程記錄□臨床評估□藥物副反應(yīng)評估□風(fēng)險評估□完成病程記錄□臨床評估□藥物副反應(yīng)評估□風(fēng)險評估□完成病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□護(hù)理常規(guī)□飲食□藥物治療□心理、康復(fù)治療□處理藥物副作用臨時醫(yī)囑：□YMRS量表、HAMD-17量表□護(hù)士觀察量表(NOSIE)□TESS量表□\t"22:10000/pc/cp/_blank"自殺風(fēng)險因素評估量表、攻擊風(fēng)險評估表□血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心電圖□依據(jù)病情需要下達(dá)長期醫(yī)囑：□護(hù)理□飲食□藥物治療□處理藥物副作用□心理、康復(fù)治療臨時醫(yī)囑：□YMRS量表、HAMD-17量表□護(hù)士觀察量表(NOSIE)□TESS量表□\t"22:10000/pc/cp/_blank"自殺風(fēng)險因素評估量表、攻擊風(fēng)險評估表□依據(jù)病情需要下達(dá)長期醫(yī)囑：□護(hù)理□飲食□藥物治療□心理、康復(fù)治療□處理藥物副作用臨時醫(yī)囑：□YMRS量表、HAMD-17量表□護(hù)士觀察量表(NOSIE)□TESS量表□\t"22:10000/pc/cp/_blank"自殺風(fēng)險因素評估量表、攻擊風(fēng)險評估表□依據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作□護(hù)理量表□評估病情變化□觀察睡眠和進(jìn)食情況□觀察患者安全和治療情況□觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)□修改護(hù)理計劃□一級護(hù)理□安全檢查□床旁交接班□執(zhí)行治療方案□工娛治療□行為矯正□睡眠護(hù)理□心理護(hù)理□健康教育□護(hù)理量表□評估病情變化□觀察睡眠和進(jìn)食情況□觀察患者安全和治療情況□觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)□修改護(hù)理計劃□二級護(hù)理□安全檢查□床旁交接班□執(zhí)行治療方案□工娛治療□行為矯正□睡眠護(hù)理□心理護(hù)理□健康教育□護(hù)理量表□評估病情變化□觀察睡眠和進(jìn)食情況□觀察患者安全和治療情況□觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)□修改護(hù)理計劃□二級護(hù)理□安全檢查□床旁交接班□執(zhí)行治療方案□工娛治療□行為矯正□睡眠護(hù)理□心理護(hù)理□健康教育□指導(dǎo)患者認(rèn)識疾病、藥物作用和不良反應(yīng)□自我處置技能訓(xùn)練心理治療□階段性評估□集體心理治療□各種適合的心理治療□階段性評估□集體心理治療□各種適合的心理治療□階段性評估□集體心理治療□各種適合的心理治療康復(fù)治療□技能評估□技能訓(xùn)練□技能評估□技能訓(xùn)練□