輸血不良反應(yīng)及輸血嚴(yán)重危害

1輸血不良反應(yīng)

及輸血嚴(yán)重危害輸血科2輸血不良反應(yīng)輸血不良反應(yīng)指輸血過程中或輸血后發(fā)生的與輸血相關(guān)的不良反應(yīng)。由于輸血的風(fēng)險(xiǎn)，輸血前必須根據(jù)患者情況權(quán)衡輸血的利弊。輸血前應(yīng)該告知患者輸血的原因、輸血的風(fēng)險(xiǎn)、是否有避免輸血的其他方法（如輸自體血）、拒絕輸血可能造成的后果，征得患者的書面知情同意。3輸血不良事件及輸血不良反應(yīng)4急性反應(yīng)遲發(fā)反應(yīng)免疫反應(yīng)急性溶血反應(yīng)非溶血性發(fā)熱反應(yīng)過敏反應(yīng)輸血相關(guān)急性肺損傷遲發(fā)性溶血反應(yīng)GVHD輸血后紫癜輸血所致免疫抑制作用白細(xì)胞或血小板輸注無效非免疫反應(yīng)細(xì)菌污染循環(huán)負(fù)荷過重空氣栓塞低體溫出血傾向非免疫性溶血反應(yīng)肺微血管栓塞含鐵血黃素沉著癥血栓性靜脈炎輸血相關(guān)感染性疾病（肝炎，艾滋病，巨細(xì)胞病毒，細(xì)菌，梅毒，寄生蟲等）輸血不良反應(yīng)分類5輸血不良反應(yīng)發(fā)生率6非感染性輸血不良反應(yīng)7輸血傳播疾病SHOT（serioushazardsoftransfusion，輸血嚴(yán)重危害）不合理輸血急性輸血反應(yīng)溶血性輸血反應(yīng)輸血傳播傳染病錯(cuò)誤血液成分輸注輸血相關(guān)循環(huán)超負(fù)荷輸血相關(guān)的急性肺損傷標(biāo)本和病人錯(cuò)誤9輸血反應(yīng)常見癥狀發(fā)熱，伴或不伴寒戰(zhàn)。發(fā)熱指患者體溫超過38℃，且較輸血前升高1℃以上，但應(yīng)注意排除其他原因引起的發(fā)熱。發(fā)熱的可能原因：FNHTR；細(xì)菌污染；溶血反應(yīng)；TRALI。寒戰(zhàn)，伴或不伴發(fā)熱。輸血部位疼痛，或胸部、腹部、腰部疼痛。血壓變化，包括血壓升高或血壓降低。休克伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)及高輸出量性心力衰竭提示急性敗血癥，也可出現(xiàn)于急性溶血反應(yīng)。循環(huán)衰竭而不伴發(fā)熱或寒戰(zhàn)可能是嚴(yán)重過敏反應(yīng)的征兆。10輸血反應(yīng)常見癥狀呼吸窘迫，包括呼吸困難、呼吸加快、哮喘、低氧血癥。皮膚改變，包括蕁麻疹、瘙癢、充血、局部水腫（血管性水腫）。惡心，伴或不伴嘔吐。尿色加深，尿色改變可能是全麻患者急性溶血時(shí)最早的臨床表現(xiàn)。出血或消耗性凝血功能障礙。11輸血反應(yīng)的預(yù)防溶血反應(yīng):減少人員失誤和檢測(cè)差錯(cuò),仔細(xì)詢問病史細(xì)菌污染反應(yīng):防止血液制品被細(xì)菌污染發(fā)熱反應(yīng):去白細(xì)胞和提前給解熱藥嚴(yán)重過敏反應(yīng):病史、選擇相同血液（IgA缺乏供者）、徹底洗滌12輸血反應(yīng)的預(yù)防一般過敏反應(yīng)（蕁麻疹）：抗過敏藥物輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。═A-GVHD）：對(duì)高危病人提供輻照血液（含細(xì)胞成分的血液）輸血相關(guān)免疫抑制：去除白細(xì)胞13預(yù)防輸血傳播疾病的措施避免輸血從低危人群采血對(duì)所有采集的血液進(jìn)行檢測(cè)，不斷提高檢測(cè)敏感性血液病原體滅活14窗口期從獻(xiàn)血員感染后血液具有傳染性到能從血液中檢測(cè)出病原體標(biāo)志物的間隔時(shí)間。乙肝窗口期（HBsAg）：56-59天丙肝窗口期（anti-HCV）：70-82天HIV窗口期（anti-HIV）：22天提高檢測(cè)敏感性（如核酸檢測(cè)技術(shù)），可縮短窗口期15SerologicalWindowPhase

(M.Busch,2000)16目前的輸血已經(jīng)相當(dāng)安全但許多患者仍擔(dān)心輸血是否會(huì)感染肝炎、艾滋病等為了輸血安全，采用各種措施親友指定獻(xiàn)血自體輸血然而，從統(tǒng)計(jì)概率來講，輸血最大的風(fēng)險(xiǎn)來自其他方面細(xì)菌污染非感染性輸血不良反應(yīng)17（一）急性溶血反應(yīng)輸血后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生，多于輸血后立即發(fā)生。嚴(yán)重的急性溶血反應(yīng)常因ABO血型不合導(dǎo)致供者紅細(xì)胞破壞，其次還可見于Jka、K、Fya及某些Rh血型不合。ABO血型不合所致急性溶血反應(yīng),多系人為差錯(cuò)造成。據(jù)報(bào)道,輸血錯(cuò)誤的發(fā)生率為1/12000單位，其中ABO不相合約1/33000。18急性溶血反應(yīng)的臨床表現(xiàn)起?。狠斞髷?shù)分鐘至數(shù)小時(shí)臨床表現(xiàn)：煩躁、發(fā)熱，有時(shí)伴畏寒，胸、背、側(cè)腹部疼痛，面色發(fā)紅，呼吸困難，心動(dòng)過速及血壓下降，血紅蛋白尿，黃疸。嚴(yán)重者還出現(xiàn)急性腎功衰、休克、DIC。 嚴(yán)重疾病患者，特別是新生兒和未成熟兒，或用大劑量鎮(zhèn)靜劑者，或全麻手術(shù)者，臨床表現(xiàn)可能不典型，如可能僅有手術(shù)止血困難，或無臨床癥狀。19血管內(nèi)溶血的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 發(fā)生率(％）發(fā)熱及/或寒戰(zhàn) 82惡心或嘔吐 12疼痛 19低血壓和/或心動(dòng)過速 12腎功衰 33DIC 820急性溶血反應(yīng)發(fā)生機(jī)理患者血漿中血型抗體與供者紅細(xì)胞膜抗原反應(yīng)，產(chǎn)生免疫復(fù)合物，激活補(bǔ)體（釋放出的C3a及C5a具有過敏毒素活性）、產(chǎn)生細(xì)胞因子、激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血壓下降、消耗性凝血障礙等。急性溶血時(shí)發(fā)生腎功衰的機(jī)理主要是低血壓、腎小動(dòng)脈內(nèi)血栓形成所致。并非過去所說的血紅蛋白沉積在腎小管中造成堵塞而發(fā)生腎功衰。21急性溶血反應(yīng)的處理

——及時(shí)搶救能挽救大多數(shù)患者立即停止輸血，床旁核對(duì)信息采集患者血標(biāo)本連同血袋中剩余血送血庫(kù)進(jìn)一步檢查補(bǔ)液以防止腎功衰，輸生理鹽水維持血壓并將尿量增至100ml/小時(shí)，維持18－24h速尿小劑量多巴胺（3－5微克/kg/分鐘）處理并發(fā)癥及對(duì)癥治療多數(shù)病人不需要換血22急性溶血反應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查23急性溶血反應(yīng)實(shí)驗(yàn)室診斷舉例：

B型患者，誤輸A型血，混合凝集24輸血前血型25患者紅細(xì)胞DAT、放散液檢測(cè)、抗篩DAT抗體篩選放散液與A,B,O細(xì)胞反應(yīng)26血尿和血紅蛋白尿的鑒別27（二）遲發(fā)性溶血反應(yīng)一般較輕，以血管外溶血為主，但也有致死者，發(fā)生率是急性溶血反應(yīng)的5—10倍一般發(fā)生于輸血后2—10天表現(xiàn)為發(fā)熱、貧血復(fù)發(fā)、黃疸、偶見血紅蛋白血癥及血紅蛋白尿，甚至腎功衰。血液中可能出現(xiàn)輸血前沒有的抗體，直接抗球蛋白試驗(yàn)（DAT）陽性，隨著不相容紅細(xì)胞從循環(huán)中被清除，DAT可轉(zhuǎn)為陰性。28遲發(fā)性溶血反應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查29遲發(fā)性溶血反應(yīng)發(fā)生機(jī)理機(jī)體第一次接觸異體紅細(xì)胞抗原時(shí)，初次抗體形成較遲，如抗D出現(xiàn)于輸血后至少4—8周再次輸血后，受者對(duì)先前致敏的抗原產(chǎn)生回憶反應(yīng)，幾天內(nèi)產(chǎn)生大量抗體，使供者紅細(xì)胞溶解遲發(fā)性溶血反應(yīng)的抗體多為Jka、Rh（如E、c、D）抗體。此外，ABO血型不同的器官移植受者可能發(fā)生——回憶性抗體反應(yīng)30遲發(fā)性溶血反應(yīng)的處理重在預(yù)防有輸血、妊娠史者應(yīng)常規(guī)做不規(guī)則抗體篩查交叉配血不相合者應(yīng)做不規(guī)則抗體篩查、鑒定詳細(xì)了解病史，已有遲發(fā)性溶血反應(yīng)史或產(chǎn)生不規(guī)則抗體的患者不可輕易輸血建立病人資料登記，已產(chǎn)生過紅細(xì)胞抗體的患者，以后輸血時(shí)應(yīng)避免輸入相應(yīng)抗原陽性的血液31Rh陰性伴抗-D32RhEc陰性伴抗-E33關(guān)于同種抗體和遲發(fā)性溶血反應(yīng)遲發(fā)性溶血反應(yīng)多由ABO以外抗體產(chǎn)生，其中Rh系統(tǒng)抗體較多見，除抗D外，抗E、抗c、抗e、抗C也較為常見。除Rh系統(tǒng)外，其他血型系統(tǒng)也可能產(chǎn)生同種抗體，引起遲發(fā)性溶血反應(yīng)。交叉配血不相合一般不是ABO系統(tǒng)的抗體所致，而是其它系統(tǒng)的抗體，此時(shí)輸O型洗滌紅細(xì)胞不能解決任何問題，切不可盲目輸注不相合的紅細(xì)胞，更不能亂用O型紅細(xì)胞。34（三）發(fā)熱性非溶血性輸血反應(yīng)(FNHTR)最常見的輸血不良反應(yīng)，發(fā)生率為0.5-6%(RBC)（國(guó)外0.1%-1%），多見于反復(fù)輸血者，常發(fā)生于輸血開始后1-6小時(shí)，體溫可達(dá)38—410C，同時(shí)可伴寒戰(zhàn)，頭痛，全身不適，惡心嘔吐。發(fā)生機(jī)理：①患者血液中HLA-I類抗體與輸入的白細(xì)胞反應(yīng)；②血液貯存中產(chǎn)生的細(xì)胞因子，如IL、TNFa等35診斷FNHTR，必須排除其他反應(yīng)，特別是溶血反應(yīng)、細(xì)菌污染反應(yīng)36發(fā)生機(jī)理及處理鑒別診斷：溶血反應(yīng)，細(xì)菌污染預(yù)防：輸少白紅細(xì)胞（WBC<5X106/單位）可防止發(fā)熱反應(yīng)輸前用解熱藥或皮質(zhì)激素37（四）過敏反應(yīng)發(fā)生機(jī)理：供者血漿中的過敏原與受者肥大細(xì)胞、嗜堿細(xì)胞上IgE抗體反應(yīng)所致。嚴(yán)重過敏反應(yīng)可能是IgA缺乏者產(chǎn)生抗IgA抗體與輸入血漿中的IgA反應(yīng)所致，也有報(bào)道抗結(jié)合珠蛋白抗體臨床表現(xiàn)：為皮膚瘙癢、蕁麻疹、紅癍，血管神經(jīng)性水腫；重者出現(xiàn)支氣管痙攣，喉頭水腫，呼吸困難、紫疳、過敏性休克，還可出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛、腹瀉癥狀。輕微過敏反應(yīng)發(fā)生率為1—3%，嚴(yán)重反應(yīng)發(fā)生率為1：20,000—47,000單位血制品，占輸血相關(guān)死亡的3.1%。38（五）輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI)臨床表現(xiàn)：發(fā)生率約為1：5000，臨床表現(xiàn)類似ARDS，突然呼吸困難，嚴(yán)重肺水腫，低氧血癥，可伴發(fā)熱、輕到中度低血壓、發(fā)紺、X光片發(fā)現(xiàn)肺水腫征象，多發(fā)生于輸入含血漿的血液成分后1-2h，如處理及時(shí)，癥狀于48-96h緩解且不留后遺癥。發(fā)生機(jī)理:是供者血中HLA抗體、中性細(xì)胞特異性抗體引起患者肺血管中粒細(xì)胞聚集，激活補(bǔ)體，導(dǎo)致肺毛細(xì)血管損傷、肺水腫。也有作者認(rèn)為TRALI并非HLA或白細(xì)胞抗體所致，而是一種血制品貯存過程中產(chǎn)生的脂質(zhì)激活中性粒細(xì)胞氧化酶。39發(fā)作時(shí)恢復(fù)后TRALI發(fā)生時(shí)胸片40TRALI鑒別診斷

排除其他原因所致呼吸困難和肺水腫，包括嚴(yán)重過敏反應(yīng)、循環(huán)負(fù)荷過重、細(xì)菌污染反應(yīng)等。嚴(yán)重過敏反應(yīng)：呼吸困難及紫紺與支氣管痙攣、喉頭水腫有關(guān)，而TRALI以肺水腫為主要表現(xiàn)；嚴(yán)重過敏反應(yīng)常伴皮膚紅斑、蕁麻疹、嚴(yán)重低血壓，常發(fā)生于輸血開始后數(shù)秒到數(shù)分鐘內(nèi)，患者一般不發(fā)熱。循環(huán)負(fù)荷過重：以呼吸困難、紫紺、心動(dòng)過速為主要表現(xiàn)，常伴血壓增高，輸注任何血液制品時(shí)都可能發(fā)生，一般發(fā)生于輸血后數(shù)小時(shí)內(nèi)。細(xì)菌污染反應(yīng)：以發(fā)熱、血壓下降、循環(huán)衰竭為主要表現(xiàn)，而呼吸困難并不明顯。供者血清和受者淋巴細(xì)胞交叉配型可以為診斷TRALI提供重要依據(jù)。（六）細(xì)菌污染反應(yīng)膿毒癥–血小板輸注時(shí)為1:50,000，紅細(xì)胞輸注時(shí)為1:5,000,000，國(guó)內(nèi)調(diào)查血小板培養(yǎng)陽性率0.17%，多為條件致病菌。根據(jù)輸注血液的異常外觀(紅細(xì)胞成分呈紫色或棕色；血小板成分出現(xiàn)泡沫)或存在發(fā)熱/發(fā)冷/低血壓而初始實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)無溶血證據(jù)，可懷疑為膿毒性反應(yīng)。應(yīng)對(duì)血液進(jìn)行革蘭染色、細(xì)菌培養(yǎng)，患者WBC、CBC。根據(jù)臨床癥狀的嚴(yán)重性或輸注血液制品的外觀明顯異常，可靜脈給予廣譜抗生素治療。抗生素可根據(jù)革蘭染色或血液制品培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，4142急性輸血不良反應(yīng)診斷流程44（七）輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。═A-GVHD）發(fā)生機(jī)理：輸入的供者免疫活性T淋巴細(xì)胞將受者不同的HLA抗原認(rèn)作異體，對(duì)受者（宿主）細(xì)胞、組織進(jìn)行攻擊臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，皮疹，腹瀉，肝功異常，全血細(xì)胞減少，常出現(xiàn)于輸血后8—10天，病人于輸血后3—4周死亡，死亡率>90%預(yù)防：g射線輻照（含細(xì)胞成分）4546TA-GVHD發(fā)病機(jī)理(1)受血者先天性或繼發(fā)性細(xì)胞免疫功能低下或受損時(shí)輸入含有大量免疫活性淋巴細(xì)胞的血液成分

受血者沒有能力排斥獻(xiàn)血者的淋巴細(xì)胞輸入的T淋巴細(xì)胞植入成功并在受血者體內(nèi)增殖移植物抗宿主病

25November2023BeijingRedCrossBloodCenter4647HLA單倍型的純合子輸血給雜合子的情況下(供血者a/a,受血者a/b)

:即使免疫功能健全的病人也有可能發(fā)生PT-GVHD。TA-GVHD發(fā)病機(jī)理(2)25November2023BeijingRedCrossBloodCenter4748（八）免疫抑制作用輸血可使機(jī)體生成抗體的能力下降，回顧性資料發(fā)現(xiàn)受血者傷口感染率增加、腫瘤復(fù)發(fā)增加，住院時(shí)間延長(zhǎng)。有關(guān)輸血免疫抑制作用的臨床資料多為回顧性，隨機(jī)臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)很少，有些結(jié)果互相矛盾，還需要進(jìn)一步研究。輸血引起的免疫抑制可能與血中白細(xì)胞有關(guān)，貯存前去除白細(xì)胞可能減輕或消除此副作用。49（九）大量輸血的并發(fā)癥

大量輸血的定義：24小時(shí)內(nèi)輸血量達(dá)到病人自身血容量，或3小時(shí)內(nèi)輸血超過病人血容量50%。輸血量>2倍血容量時(shí)，容易發(fā)生大量輸血相關(guān)并發(fā)癥，包括代謝、體溫調(diào)節(jié)、凝血功能障礙等。合并其它疾病如肝臟、肺、腎臟疾病的患者，對(duì)大量輸血耐受性差。失血患者發(fā)生低血容量性休克的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間也會(huì)對(duì)大量輸血并發(fā)癥有影響。50枸櫞酸鹽中毒（citratetoxicity）發(fā)生于大量、快速輸注血漿、全血或血小板過程中，或治療性血液成分分離或獻(xiàn)血員血液成分單采時(shí)。合并肝功能不全的患者較易發(fā)生。臨床表現(xiàn)：低鈣血癥，感覺異常，口周、肢端發(fā)麻、顫抖、頭昏、全身振動(dòng)感、抽搐、惡心、焦慮，嚴(yán)重者可出現(xiàn)驚厥、心律失常。治療：大量輸血、特別是合并嚴(yán)重肝臟疾病的患者，或者是進(jìn)行快速血液成分分離,如造血干細(xì)胞采集者，應(yīng)考慮補(bǔ)鈣。注意，不可盲目補(bǔ)鈣。對(duì)于一般病人，出現(xiàn)低鈣癥狀時(shí)，應(yīng)減慢輸注速度，可口服含鈣的牛奶制品，不一定靜脈補(bǔ)鈣。51體溫過低（lowbodytemperature）影響肝臟對(duì)枸櫞酸鹽的代謝加重低鈣血癥對(duì)心臟的不良影響大量輸注冷藏血會(huì)抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，引起心律失常甚至死亡。低體溫可能通過減慢酶反應(yīng)速度引起凝血功能障礙、血小板功能異常?；颊咝枰罅枯斞獣r(shí)，應(yīng)使用專用加熱器。52高鉀血癥、低鉀血癥庫(kù)存血中鉀、氨增高，pH降低，但成人一般不會(huì)發(fā)生高鉀或酸中毒；小嬰兒輸入庫(kù)存時(shí)間較長(zhǎng)的血液，可能出現(xiàn)高血鉀，低血鈣及酸中毒；庫(kù)存血中紅細(xì)胞內(nèi)K+大量丟失，輸入體內(nèi)后K+重新進(jìn)入紅細(xì)胞；大量輸入的枸櫞酸鹽代謝產(chǎn)生碳酸氫鈉，可引起堿中毒，也造成K+向紅細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，因此，輸血后也可能出現(xiàn)低鉀血癥。治療：應(yīng)針對(duì)病人需要大量輸血的病因，只要病因得以解除，一般不需要采取特殊措施預(yù)防或治療高鉀或低鉀血癥。對(duì)于病情較重的患兒，大量輸血時(shí)應(yīng)輸入貯存時(shí)間少于7－10天的血液，但如果輸血量小，只需要減慢輸血速度，有效期內(nèi)的血液都可以用。53大量輸血（massivetransfusion）造成的凝血功能障礙大量輸血的患者常合并凝血功能障礙，以前認(rèn)為是由于輸入的血液中不含血漿或缺乏凝血因子所致。對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的觀察發(fā)現(xiàn)，輸血量達(dá)到血容量2－3倍時(shí)，輸血越多，越容易發(fā)生微血管出血?；颊咻斎氲募t細(xì)胞中不含凝血因子、血小板，因此，大量輸血患者可能會(huì)發(fā)生稀釋性凝血因子、血小板缺乏，加重出血傾向。根據(jù)數(shù)學(xué)模型計(jì)算，輸血量達(dá)到1個(gè)血容量時(shí)，病人自身血液成分（包括血小板、血漿凝血因子等）減少65%，達(dá)到2倍血容量時(shí)，自身成分減少85%。54稀釋性凝血障礙是否會(huì)造成患者明顯出血？研究發(fā)現(xiàn)大量輸血患者的血小板減少（低于50×109/L）及低纖維蛋白原血癥和凝血功能障礙密切相關(guān)，而其血小板及凝血因子的缺乏與患者休克持續(xù)時(shí)間相關(guān)，提示大量輸血時(shí)的凝血功能障礙可能源于休克造成的DIC，而不一定是稀釋性凝血功能障礙。對(duì)于大量輸血的患者，應(yīng)根據(jù)出血情況、血小板、PT、APTT、纖維蛋白原、纖維蛋白降解產(chǎn)物水平適當(dāng)補(bǔ)充血小板及凝血因子（或新鮮冰凍血漿），比如血小板低于50×109/L時(shí)，應(yīng)考慮輸血小板。55空氣栓塞（airembolism）開放系統(tǒng)加壓輸血或更換輸血器或液體時(shí)可能造成空氣栓塞，術(shù)中、術(shù)后血液回收裝置也有引起空氣栓塞的報(bào)道?？諝馑ㄈ陌Y狀包括咳嗽、呼吸困難、胸痛、休克。懷疑空氣栓塞，應(yīng)將患者置于左側(cè)臥位，頭位置要低，以防氣泡通過肺動(dòng)脈瓣，可以試著抽出空氣。隨著輸血、輸液器具的改進(jìn)，空氣栓塞現(xiàn)在已經(jīng)很