脊柱結(jié)核臨床路徑（2016年版）

脊柱結(jié)核臨床路徑（2016年版）一、標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為脊柱結(jié)核，既往未行手術(shù)治療，需行手術(shù)治療者。（二）診斷依據(jù)。1.病史：有結(jié)核病接觸史，或現(xiàn)有及曾有肺結(jié)核或其他結(jié)核病。2.有結(jié)核中毒癥狀：低熱，盜汗，乏力，消瘦等。3.疼痛：患病部位疼痛，患病處棘突或棘突旁有壓、叩痛和病變部位神經(jīng)支配區(qū)的放射性疼痛。4.肌肉痙攣：軀體處于強(qiáng)迫體位（被動(dòng)體位，患者活動(dòng)受限）。5.脊柱生理彎曲改變：出現(xiàn)后突畸形，駝背等。6.膿腫和竇道：脊柱相應(yīng)部位出現(xiàn)膿腫、形成竇道并有混合感染。7.神經(jīng)功能障礙：當(dāng)病變累及神經(jīng)或脊髓時(shí)，可有劇烈的根性疼痛，以及該神經(jīng)支配皮膚感覺(jué)異常，嚴(yán)重時(shí)可有感覺(jué)障礙平面出現(xiàn)，肌肉張力失衡，運(yùn)動(dòng)失調(diào)及行走困難。甚至感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及大小便功能的喪失，肢體癱瘓。生理反射減弱與消失，病理反射陽(yáng)性。截癱患者常有褥瘡、泌尿系感染、墜積性肺炎等合并癥。8.實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血紅細(xì)胞沉降率升高；（2）PPD或OT試驗(yàn)陽(yáng)性；（3）膿液涂片查找抗酸桿菌和結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性；（4）PCR、結(jié)核分枝桿菌DNA檢測(cè)、淋巴細(xì)胞干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性。9.影像學(xué)檢查：X線、CT及MR檢查提示脊柱結(jié)核。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合脊柱結(jié)核，既往未行手術(shù)治療，需行前路經(jīng)胸腔或腹膜外結(jié)核病灶清除植骨或后路脊柱結(jié)核病灶清除+植骨前路或后路內(nèi)固定術(shù)。2.心、肝、肺、腎等器官功能可以耐受全麻手術(shù)。3.合并伴隨疾病時(shí)，不需特殊處理和影響第一診斷疾病治療時(shí)可以入選。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。10-20天（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目功能性檢査：血常規(guī)、血紅細(xì)胞沉降率、凝血功能、血型、尿液常規(guī)、糞便常規(guī)；相關(guān)傳染性疾病篩查（排除乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、AIDS等：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、C反應(yīng)蛋白；心電圖、肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?。診斷性檢查：抗結(jié)核分枝桿菌抗體、結(jié)核分枝桿菌PCR測(cè)定、混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)+干擾素試驗(yàn)；骨掃描；腫瘤標(biāo)志物；人類(lèi)白細(xì)胞抗原B27；布氏桿菌凝集試驗(yàn)；正側(cè)位胸片、正側(cè)位胸椎X線片、正側(cè)位腰椎X線片、正位骨盆X線片、胸部CT、胸椎CT和MR（與血管關(guān)系密切時(shí)需增強(qiáng)）；腹部臟器和雙側(cè)腰大肌超聲檢查；必要時(shí)行聽(tīng)力、視力、視野檢測(cè)。2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目心腦血管系統(tǒng)相關(guān)專(zhuān)業(yè)檢查；尿妊娠試驗(yàn)（育齡期婦女）；細(xì)胞免疫功能檢查（懷疑免疫異?；颊撸┲委煼桨傅倪x擇。全身治療：臥床休息，增加合理飲食營(yíng)養(yǎng)，保持室內(nèi)空新鮮與陽(yáng)光照射?？菇Y(jié)核藥物治療。（建議術(shù)前抗結(jié)核治療在院外進(jìn)行）局部治療：竇道換藥。膿腫穿刺或引流。褥瘡泌尿系感染的防治。手術(shù)治療：胸椎：前路經(jīng)胸腔胸椎結(jié)核病灶清除+植骨術(shù)；后路胸椎結(jié)核病灶清除植骨術(shù)；腰椎：腹膜外腰椎結(jié)核病灶清除+髂骨取骨植骨術(shù)；后路腰椎結(jié)核病灶清除+植骨術(shù)。（依據(jù)情況決定是否植入內(nèi)固定系統(tǒng)，以及前路或后路）。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。術(shù)前抗結(jié)核治療：常規(guī)采用INH、RFP、EMB、PZA聯(lián)合治療。特殊患者（如兒童、老年、妊娠、免疫抑制，以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等）可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量或藥物，或根據(jù)耐藥結(jié)果選擇抗結(jié)核藥物。（八）手術(shù)日。入院后10-16天（九）術(shù)后恢復(fù)。復(fù)查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、胸片檢查（床邊）術(shù)后抗生素應(yīng)用：依據(jù)有無(wú)肺部及其他感染聯(lián)合應(yīng)用頭孢二代或三代抗生素，用藥時(shí)間3-7天。出院后必須常規(guī)依術(shù)前四聯(lián)化療方案進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療個(gè)9-12月，必要時(shí)再加3-6個(gè)月繼續(xù)進(jìn)行INH、RFP、EMB聯(lián)合化療。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后7-14天后，體溫正常3天以上，切口愈合良好、己拆線。脊柱正側(cè)位X線片顯示正常術(shù)后改變，胸片顯示正常術(shù)后改變，腰大肌B型超聲檢查未見(jiàn)異常者。（十一）變異及原因分析。二、臨床路徑執(zhí)行表單適用對(duì)象：第一診斷為第一診斷為脊柱結(jié)核，既往未行手術(shù)治療，需行手術(shù)治療者；行___________________術(shù)患者姓名

性別

年齡

門(mén)診號(hào)

住院號(hào)住院日期年

月

日出院日期年

月

日標(biāo)準(zhǔn)住院日

天日期住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作□詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查□詳細(xì)了解既往抗結(jié)核藥物使用史□主管醫(yī)生查房□制定初步診療計(jì)劃□開(kāi)化驗(yàn)及檢查申請(qǐng)單□完成病歷書(shū)寫(xiě)□三級(jí)醫(yī)生查房□盡早完成輔助檢查并追蹤結(jié)果□處理基礎(chǔ)性疾病并對(duì)癥治療□評(píng)估輔助檢查結(jié)果是否有異?！鹾炇鸾Y(jié)核病化療知情同意書(shū)□術(shù)前討論□評(píng)估患者手術(shù)指針□向患者及家屬交待手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及預(yù)后重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□骨科護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□飲食臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、血型、尿常規(guī)□凝血功能□電解質(zhì)、肝腎功能□ESR、CRP、ASO、RF、□感染性疾病篩查□胸部X線平片、心電圖、肺功能、□站立位全脊柱正側(cè)位像、頸椎正側(cè)位片□根據(jù)病情：全脊柱CT及三維重建、MRI、肌電圖、血?dú)夥治?、超聲心?dòng)圖、雙下肢血管彩色超聲長(zhǎng)期醫(yī)囑：□骨科護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□飲食□患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□根據(jù)會(huì)診科室要求安排檢查和化驗(yàn)□鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理□呼吸功能鍛煉長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：□術(shù)前醫(yī)囑：□明日在全麻下行脊柱結(jié)核病灶清除、內(nèi)固定、植骨融合□術(shù)前禁食水□術(shù)前用抗菌藥物皮試，手術(shù)抗菌藥物帶藥□一次性導(dǎo)尿包術(shù)中用□術(shù)區(qū)備皮□術(shù)前灌腸□配血□其他特殊醫(yī)囑□必要時(shí)術(shù)中帶激素主要護(hù)理工作□入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等）□入院護(hù)理評(píng)估□觀察心肺功能、勞動(dòng)耐力□觀察患者病情變化□防止皮膚壓瘡護(hù)理□心理和生活護(hù)理□指導(dǎo)呼吸功能鍛煉□做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備□提醒患者術(shù)前禁食水□術(shù)前心理護(hù)理□病情變異記錄□無(wú)□有，原因：□無(wú)

□有，原因：□無(wú)

□有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第____天（手術(shù)日）術(shù)前住院第____天（手術(shù)日）術(shù)后住院第____天（手術(shù)后第1天）主要診療工作□手術(shù)□向患者及/或家屬交代手術(shù)過(guò)程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)□術(shù)者完成手術(shù)記錄□完成術(shù)后病程□上級(jí)醫(yī)師查房□麻醉醫(yī)師查房□觀察有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理，觀察下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)□上級(jí)醫(yī)師查房□完成常規(guī)病程記錄□觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應(yīng)處理□觀察下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□□□□□□□□□□臨時(shí)醫(yī)囑：□□□□□□□□長(zhǎng)期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□飲食□軸線翻身□留置引流管并記引流量□抗菌藥物□其他特殊醫(yī)囑□術(shù)后激素預(yù)防脊髓水腫（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：□今日在全麻下行后凸矯形+內(nèi)固定+植骨融合術(shù)□心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情需要）□補(bǔ)液□胃粘膜保護(hù)劑（必要時(shí)）□止吐、止痛等對(duì)癥處理（必要時(shí)）□急查血常規(guī)□輸血（根據(jù)病情需要）長(zhǎng)期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□飲食□軸線翻身□留置引流管并記引流量□抗菌藥物□其他特殊醫(yī)囑□術(shù)后激素預(yù)防脊髓水腫（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)□輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（根據(jù)病情需要）□鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理主要護(hù)理工作□□□□觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師□術(shù)后心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉□觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄□術(shù)后心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄□無(wú)□有，原因：□無(wú)

□有，原因：□無(wú)

□有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第__天（術(shù)后第2天）住院第__天（術(shù)后第3天）住院第__天（術(shù)后第4天）主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房□完成病程記錄□拔除引流管，傷口換藥□指導(dǎo)患者功能鍛煉□指導(dǎo)患者坐起（根據(jù)病情）□上級(jí)醫(yī)師查房□住院醫(yī)師完成病程記錄□傷口換藥（必要時(shí)）□指導(dǎo)患者功能鍛煉□復(fù)查術(shù)后全脊柱X片（根據(jù)患者情況）□定做術(shù)后支具（必要時(shí)）□上級(jí)醫(yī)師查房□住院醫(yī)師完成病程記錄□傷口換藥（必要時(shí)）□指導(dǎo)患者功能鍛煉□指導(dǎo)正確使用支具重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□飲食□軸線翻身□抗菌藥物□其他特殊醫(yī)囑□術(shù)后激素預(yù)防脊髓水腫（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)）□輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）□換藥，拔引流管□拔尿管（根據(jù)病情）□止痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□飲食□抗菌藥物：如體溫正常，傷情況良好，無(wú)明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療□其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)）□補(bǔ)液（必要時(shí)）□換藥（必要時(shí)）□止痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□飲食□抗菌藥物：如體溫正常，傷情況良好，無(wú)明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療□其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查血尿