常見腹腔鏡手術(shù)記錄

一．LA術(shù)

術(shù)中所見：闌尾明顯充血，輕度水腫，闌尾腔內(nèi)張力高，與周圍組織無明顯粘連，長約8cm，直徑約0.8cm，探查其他臟器未見異常

1.麻醉滿意后，患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪單。

2.戳孔選擇：第1戳孔于臍旁左側(cè)縱行切開皮膚約1.0cm，形成氣腹15mmHg后置入10mm套管，放入腹腔鏡，探查見戳口無出血、腹內(nèi)臟器未見損傷，在腹腔鏡直視下在左髂前上棘內(nèi)側(cè)2cm處做5mm戳孔為主操作孔；在恥骨聯(lián)合上2.0cm處做5mm戳孔為副操作孔。

3.病人取頭低足高位左側(cè)傾斜位，用無齒抓鉗將回腸推向左中上腹部，充分顯露闌尾，可見闌尾表面明顯充血，輕度水腫，闌尾腔內(nèi)張力高，與周圍組織無明顯粘連，探查其他臟器未見異常，術(shù)中證實原診斷。4.用電凝鉤凝切部分闌尾系膜，于根部系膜無血管區(qū)戳孔，生物夾鉗夾后，剪斷系膜，距盲腸0.5cm及1.0cm處各用生物夾及鈦夾鉗夾闌尾，在兩夾間剪斷闌尾，殘端粘膜燒灼后碘伏消毒不做包埋，將闌尾減壓抽出膿液后移出腹腔。

5沾拭腹腔，見無明顯出血點及滲液，拔出Trocar，縫合各戳孔，術(shù)畢。

6.術(shù)中病人麻醉滿意，操作順利，術(shù)后標(biāo)本送病理，安返病室。二．LC術(shù)

手術(shù)經(jīng)過：

1、平臥，氣管全麻，消毒鋪巾。

2、于臍上做弧形小切口，以氣腹針穿刺入腹腔，充入二氧化碳?xì)怏w成15mmHg氣腹。

3、拔出氣腹針，以10mm套管針(Trocar)穿刺腹腔，拔出內(nèi)芯，插入腹腔鏡，探查腹腔，戳口無出血、腹內(nèi)臟器未見損傷，如術(shù)中所見。

4、腹腔鏡明視下再作三個套管針(Trocar)穿刺,右側(cè)二個置抓鉗，分別抓住膽囊底及膽囊哈德曼斯袋，劍突下置各種器械操作。

5、術(shù)中所見：與周圍組織輕度粘連，膽囊大小約4cmx8cm，壁厚約

0.5cm，充血水腫，腔內(nèi)張力較高，膽囊三角清晰，膽總管未見增粗，其他正常

6、改頭高腳底左側(cè)臥位，把膽囊底牽向右上方，顯露膽囊三角，鈍性解剖膽囊三角，膽囊管近端上1個可吸收夾，其遠(yuǎn)端近膽囊頸以鈦夾夾閉，切斷膽囊管。

7、游離膽囊動脈，近端用可吸收夾夾閉，遠(yuǎn)端鈦夾夾閉后切斷。

用電凝鉤自頸部向底部剝離膽囊，在完全剝離前沖洗膽囊床并止血。

取出膽囊，縫合切口。

8、手術(shù)過程順利，出血量約10ml，術(shù)中病人生命體征穩(wěn)定，麻醉效果滿意，病人送回病房，膽囊做病理檢查,結(jié)石送交病人家屬。三．腹腔鏡脾切除術(shù)(LS術(shù))

1.氣管全麻，右側(cè)臥位，腰部抬高，常規(guī)消毒鋪巾。

2.于臍下1cm處作弧形切口長約1cm，以氣腹針刺入腹腔，充入二氧化碳?xì)怏w成15mmHg氣腹；置入Trocar，探查腹腔，戳口無出血、腹內(nèi)臟器未見損傷，直視下再作三個孔，即左鎖骨中線與臍水平線交點置一個12mm套管作為主操作孔，臍上約3cm經(jīng)腹直肌線處置入10mm套管作為輔助操作孔，左腋前線、脾下方置入5mm套管作為次輔助操作孔。

3.可見肝臟質(zhì)地可，未見硬化，胃底賁門處未見曲張靜脈，脾臟大小正常，其他未見異常。用扇形拉鉤拉開左肝，用金屬棒抬起脾臟下極，超聲刀與解剖器配合切斷脾結(jié)腸韌帶，游離脾臟下極。

4.緊貼胃壁提起并切斷胃結(jié)腸韌帶顯露胰腺上緣，分離脾動脈并將其用4號絲線結(jié)扎，將脾臟向上向外擋開，切斷脾胃韌帶及脾膈韌帶，完全游離脾臟上極。

5.將脾臟下極向內(nèi)向上擋開，切斷脾腎韌帶，游離脾臟背面。

6.充分顯露脾蒂，用腹腔鏡切割閉合器切斷脾蒂。

7.將脾臟放入標(biāo)本袋，提至腹壁處，剪刀切碎脾臟后取出。

8.沖洗腹腔，確切止血，脾窩處放置J-P負(fù)壓引流后，拔出Trocar，縫合各切口，術(shù)畢。

9.術(shù)中經(jīng)過順利，出血約100ml，術(shù)中麻醉滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人安返病室。腹腔鏡（腹膜外）疝囊高位結(jié)扎術(shù)

1.氣管插管全麻后臍下緣切開小口，形成氣腹壓力為8~10mmHg，放置5mm套管和腹腔鏡，探查戳口無出血、腹內(nèi)臟器未見異常，直視下在臍與恥骨聯(lián)合中點放置3mm套管。

2.探查雙側(cè)腹股溝區(qū)；可見左側(cè)內(nèi)環(huán)口缺損，缺損范圍約為1.0cmx1.0cm，證實術(shù)前診斷，決定行腹腔鏡腹膜外疝囊高位結(jié)扎術(shù)。

3.于左側(cè)內(nèi)環(huán)口頂部體表投影處切開皮膚1.5mm，用Endoclose針夾帶2-0PROLENE不可吸收線由切口穿入腹壁至內(nèi)環(huán)頂部腹膜外層，注意避讓腹壁下血管，圍繞內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)在腹膜外間隙向內(nèi)環(huán)底部在輸精管與撫摸之間跨過輸精管和睪丸血管穿行，Endoclose針在內(nèi)環(huán)底部穿破腹膜，將縫線袢放在腹腔內(nèi)完成內(nèi)半環(huán)繞，將針緩緩?fù)频絻?nèi)環(huán)頂部腹膜外，沿內(nèi)環(huán)外側(cè)在腹膜外潛行并從內(nèi)環(huán)底部腹膜裂孔進入腹腔夾住腹腔內(nèi)線袢拉出體外，完成外半環(huán)繞。4.將腹腔壓力適當(dāng)降低，擠壓陰囊排盡殘留氣體，收緊環(huán)繞線打結(jié)，線結(jié)埋于皮下。

5.退鏡前可見內(nèi)環(huán)口縫合無線結(jié)滑松、輸精管及睪丸血管未被結(jié)扎，拔出套管，術(shù)畢。

6.術(shù)中操作順利，麻醉滿意，術(shù)后安返病室。腹腔鏡腹膜外（TEP）無張力疝修補術(shù)

1.氣管插管全麻后，臍下切開1.5cm皮膚，分離中線及兩側(cè)約1cm范圍腹直肌前鞘，并橫行切開0.6cm，建立氣腹形成壓力為15mmHg，放置10mm套管，置入腹腔鏡，探查戳口無出血及腹腔臟器無損傷等，可見右側(cè)內(nèi)環(huán)口缺損，范圍約2.0cm，證實術(shù)前診斷，決定行TEP。

2.回納疝內(nèi)容物，放盡氣體，拔出套管。

3.血管鉗抓起患側(cè)腹直肌前鞘切口下瓣，把腹直肌束撥向外側(cè)，顯露后鞘，將10mm套管9.作上腹部正中縱向切口約6cm，放置切口保護膜，將胃竇、胃體大部及上段空腸拖出腹腔，將近端空腸提出腹腔，于標(biāo)記處放置吻合器釘砧頭直徑為28mm，將胃竇前壁沿胃長軸方向切開3cm，插入圓形吻合器（釘砧頭放入十二指腸殘端）在胃后壁行胃空腸BillrothII式側(cè)側(cè)吻合（BillrothI式端側(cè)吻合），檢查吻合口無出血，經(jīng)胃腔將胃管經(jīng)吻合口放入空腸輸入袢內(nèi)，距吻合口2cm處閉合胃腔。

10.縫合小切口，重建氣腹，仔細(xì)止血，證實腹腔及殘胃端、吻合口無出血，大量蒸餾水沖洗手術(shù)創(chuàng)面，Winslow‘s孔處放置引流管，由左側(cè)套管孔引出固定，術(shù)畢。

11.術(shù)中操作難，出血約50ml，麻醉滿意，術(shù)后安返病室腹腔鏡胃竇癌根治術(shù)

1.氣管插管全麻后，病人仰臥位兩腿分開，呈人字位或改良截石位。

2.于臍下緣放置10mm套管作為觀察孔，并充氣腹腔壓力成15mmHg，置入腹腔鏡，戳口未見出血、腹內(nèi)臟器未見損傷，直視下左腋前線肋緣下1cm放置12mm套管作為主操作孔，左鎖骨中線平臍處放置5mm套管作為副操作孔，以上左側(cè)位置對稱位置右側(cè)放置兩個5mm套管。

3.探查腹腔腹膜、盆腔及肝臟等其他臟器未見轉(zhuǎn)移灶，胃竇部觸及腫物，約3.0cmx3.0cm，質(zhì)硬，未浸出漿膜面，未侵及周圍組織。術(shù)中證實為術(shù)前診斷，決定行腹腔鏡胃竇癌根治術(shù)。4.將大網(wǎng)膜向頭側(cè)掀起，由橫結(jié)腸上緣無血管區(qū)分離胃結(jié)腸韌帶，向左至結(jié)腸脾曲，超聲刀離斷胃網(wǎng)膜左動靜脈，游離胃大彎至胃網(wǎng)膜左動脈第二分支；向右至結(jié)腸肝曲。

5.顯露結(jié)腸中動脈，沿其表面剝離橫結(jié)腸系膜前葉，直至胰腺下緣。于胰腺下緣分離、顯露腸系膜上靜脈，清掃14v組淋巴結(jié)。緊貼胰頭表面分離暴露胃網(wǎng)膜右動靜脈，在根部結(jié)扎切斷，清掃第6組淋巴結(jié)。

6.沿胃網(wǎng)膜右動脈根部，分離十二指腸、胃竇與胰腺之間的疏松組織，暴露胃十二指腸動脈。

7.從右至左，從下至上剝離胰腺被膜至胰腺上緣，沿胰腺上緣剪開后腹膜，暴露冠狀靜脈，近基底部結(jié)扎離斷。

8.在胰腺上緣順延暴露肝總動脈，沿動脈鞘分離，清除第8組淋巴結(jié)。顯露腹腔動脈干、脾動脈近段、胃左動脈，清掃第7、9、11p組淋巴結(jié)。

9.沿胃十二指腸動脈向上，于胃右動脈根部結(jié)扎切斷，清掃第5組淋巴結(jié)。打開肝十二指腸韌帶，暴露肝固有動脈，清掃第12a組淋巴結(jié)。

10.沿肝下緣游離小網(wǎng)膜囊至賁門右側(cè)，再向下沿胃小彎游離至腫瘤上3~4cm，清掃1、3組淋巴結(jié)。

11.游離十二指腸球部至幽門下2cm，用直線切割閉合器離斷十二指腸。

12.提起橫結(jié)腸找到Tretiz韌帶，用紗布條標(biāo)記距Tretiz韌帶12cm處空腸。

13.作上腹部正中縱向切口約6cm，放置切口保護膜，將胃及大小網(wǎng)膜拖出腹腔，于預(yù)訂平面切除腫瘤，將近端空腸提出腹腔，于標(biāo)記處放置吻合器釘砧頭直徑為28mm，吻合器經(jīng)胃腔在胃后壁行胃空腸BillrothII式側(cè)側(cè)吻合，檢查吻合口無出血，經(jīng)胃腔將胃管經(jīng)吻合口放入空腸輸入袢內(nèi)，距吻合口2cm處閉合胃腔。

14.縫合小切口，重建氣腹，仔細(xì)止血，證實腹腔及殘胃端、吻合口無出血，大量蒸餾水沖洗手術(shù)創(chuàng)面，Winslow‘s孔處放置引流管，由左側(cè)套管孔引出固定，術(shù)畢。

15.術(shù)中操作難，出血約200ml，麻醉滿意，術(shù)后安返病室十一．腹腔鏡胰體尾聯(lián)合脾切除術(shù)

1、麻醉：氣管插管全麻。

2、準(zhǔn)備：病人仰臥位，于臍下于臍下緣做10mm切口，穿刺氣腹針穿刺建立CO2氣腹成15mmHg，置入10mmTrocar，放置腹腔鏡，探查見戳口無出血、腹內(nèi)臟器未見損傷及異常，直視下再作左鎖骨中線與臍水平線偏上下2cm處穿刺12mmTrocar，建立術(shù)者主操作孔，右鎖骨中線偏左與臍上約8cm處穿刺10mmTrocar，建立術(shù)者輔助作孔。于腋前線肋緣下2cm處穿刺5mmTrocar，建立助手操作孔。

3、術(shù)中所見：胰體尾部有一3.5cmx2.7cmx2.5cm大的腫塊，突出胰腺被膜，呈灰白色，可推動，與正常胰腺組織界限清，距胰頸后方距門靜脈左緣2cm。

4、具體操作：應(yīng)用無損傷腸鉗拉緊胃結(jié)腸韌帶，用超聲刀離斷部分胃結(jié)腸韌帶和脾胃韌帶，繼續(xù)離斷脾結(jié)腸韌帶并游離結(jié)腸脾區(qū)。

5、打開小網(wǎng)膜囊后，用導(dǎo)尿管將胃向上懸吊在腹壁上，顯露胰腺體尾部，可見胰腺腫瘤緊貼脾門，大小約為3.5cmx2.7cmx2.5cm大的腫塊，突出胰腺被膜，呈灰白色，可推動，與正常胰腺組織界限清，距胰頸后方距門靜脈左緣2cm。

6、根據(jù)脾動脈搏動位置打開胰腺上緣后腹膜，應(yīng)用分離鉗分離出脾動脈，并在胰腺預(yù)訂切線處近端應(yīng)用可吸收夾結(jié)扎、離斷脾動脈。

7、應(yīng)用超聲刀切開胰腺下緣后腹膜，應(yīng)用無損傷腸鉗提起胰腺，并在胰腺腫瘤近端用吸引器鈍性分離出脾靜脈主干，并向胰尾側(cè)分離約2~3cm。

8、在胰頸部置入45mmEndo-GIA（腔鏡切割閉合器）將胰腺離斷，殘端仔細(xì)止血。

9、用抓鉗提起胰體尾部和腫瘤，超聲刀切開胰體尾部上下緣后腹膜，繼續(xù)離斷胃短血管、脾膈韌帶和脾結(jié)腸韌帶，進一步離斷胰體尾后腹膜附著，注意保護左腎上腺，直至切除脾臟和脾臟和胰腺體尾部，清掃肉眼可見淋巴結(jié)。

10、將脾臟按橫軸方向剪成扇形條塊，并與胰體尾分兩次標(biāo)本袋取出，取出胰腺組織時將戳口適當(dāng)延長，避免污染切口及腹腔。

11、縫合取標(biāo)本后的切口，再次建立氣腹，40℃溫蒸餾水浸泡沖洗腹腔，脾窩及胰體斷面各留腹腔引流管一根，于肋緣下戳孔引出固定，術(shù)畢。

12、術(shù)中操作困難，出血約350ml，麻醉滿意，標(biāo)本送病檢腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)

1．氣管全麻，仰臥位，呈人字位，雙下肢外展45°，形成90°夾角，頭低腳高30°，向右傾斜10°。（或用改良截石位）。

2．于臍上緣作弧形切口長約1cm，以氣腹針刺入腹腔，充入二氧化碳?xì)怏w成15mmHg氣腹，置入10mm套管，放入腹腔鏡，探查見戳口無出血、腹內(nèi)臟器未見損傷，直視下再作四個孔，即右鎖骨中線與兩髂前上棘連線交點放置12mm套管作為主操作孔，右鎖骨中線平臍點放置5mm套管作為輔助操作孔；左鎖骨中線平臍點放置5mm套管作為次輔助操作孔。

3．腹腔探查見，腹盆腔未見轉(zhuǎn)移灶，肝臟未見結(jié)節(jié)狀轉(zhuǎn)移灶，乙狀結(jié)腸距直乙交界約5cm處觸及腫物，約3.0cmx3.0cm，未浸出漿膜層，未侵及周邊組織，證實術(shù)前診斷，決定行腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)。

4.切開乙狀結(jié)腸系膜和小盆腔交界處后腹膜，沿右髂總動脈表面游離并切開后腹膜，顯露腹主動脈，在距左右髂總動脈分叉處約4cm處，分離出腸系膜下動脈，于根部結(jié)扎、切斷，清除其根部淋巴結(jié)。（若需保留乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)斷時沿腸系膜下動脈剝離并清除其系膜根部淋巴結(jié)，分離出左結(jié)腸動脈和乙狀結(jié)腸動脈，清除其周圍淋巴結(jié)及結(jié)締組織，根部結(jié)扎離斷，保留腸系膜下動脈及其直腸上動脈。）在同一平面動脈外側(cè)約1cm處結(jié)扎切斷腸系膜下靜脈，并由此向左側(cè)進入Toldt(融合)筋膜間隙，向左下側(cè)腹壁游離。

5.沿乙狀結(jié)腸外側(cè)黃白交界線切開，游離乙狀結(jié)腸側(cè)腹壁進入后腹膜Toidt間隙，繼續(xù)向內(nèi)下側(cè)游離，顯露左腰大肌、左髂總動脈及跨越其上的輸尿管和生殖血管，與從內(nèi)側(cè)游離的Toldt(融合)筋膜間隙相貫通。

6.沿腹主動脈表面Toldt(融合)筋膜間隙向下游離，離斷乙狀結(jié)腸系膜，保護直腸上動脈，在直乙交界處裸化腸管，用直線切割閉合器在此離斷腸管。

8.將左下腹操作孔延長至5cm，進入腹腔后，放置切口保護膜，將離斷的乙狀結(jié)腸腫瘤及其系膜提出腹腔外，在距離腫瘤上緣10cm處切斷乙狀結(jié)腸，整塊切除乙狀結(jié)腸腫瘤、相連部分正常腸管及其系膜和淋巴組織。

9.在乙狀結(jié)腸殘端放置直徑29cm圓形吻合器砧（zhen）頭，縫合腹壁切口，重新建立氣腹。10.由肛門插入吻合器手柄，與腹腔內(nèi)釘砧頭銜接，確認(rèn)無旋轉(zhuǎn)、未夾入其他組織、無張力后擊發(fā)吻合器，注水充氣試驗證實吻合口嚴(yán)密、無出血、通暢后大量蒸餾水沖洗手術(shù)創(chuàng)面，J-P引流管放置于盆腔吻合口旁，由右下套管孔引出固定，拔出套管，縫合臍部及其他操作孔，術(shù)畢。

11.術(shù)中經(jīng)過順利，出血約50ml，術(shù)中麻醉滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人安返病室十三．腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)

1．氣管全麻，仰臥位，雙下肢分開，呈人字位，頭低腳高15°，向左傾斜10°(或改良截石位)。

2．于臍下緣作弧形切口長約1cm，以氣腹針刺入腹腔，充入二氧化碳?xì)怏w成15mmHg氣腹，置入10mm套管，放入腹腔鏡，探查見戳口無出血、腹內(nèi)臟器未見損傷，直視下再作四個孔，即左鎖骨中線臍上6cm和臍下4cm分別放置5mm和12mm套管作為副、主操作孔；右鎖骨中線臍上4cm和臍下4cm各置一個5mm和10mm套管作為次輔助操作孔。

3．腹腔探查見，腹盆腔及系膜和肝臟未見轉(zhuǎn)移灶，盲腸觸及腫物，約3.0cmx3.0cm，未浸出漿膜層，未侵臨近臟器，其他臟器未見異常術(shù)中證實術(shù)前診斷，決定行腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)。

4．將大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸系膜推向外側(cè)，小腸推向左側(cè)腹腔，暴露腸系膜根部，脊?fàn)盥∑鹩覀?cè)（一條淺藍(lán)色帶）找到腸系膜上靜脈，沿其方向剪開后腹膜，并顯露該靜脈，在十二指腸水平部下方顯露回結(jié)腸靜脈屬支，在腸系膜上靜脈左側(cè)結(jié)扎切斷右結(jié)腸靜脈、回結(jié)腸靜脈；左側(cè)結(jié)扎切斷回結(jié)腸動脈及右結(jié)腸動脈，進入十二指腸胰頭表面Toldt(融合)筋膜間隙。

5．沿十二指腸、胰頭表面至十二指腸球部表面。

6．剝離胰頭表面結(jié)締組織，暴露胃網(wǎng)膜右血管，分別結(jié)扎切斷胃網(wǎng)膜右動靜脈，清除胰頭十二指腸表面淋巴結(jié)。

7．向右側(cè)達(dá)腎臟包膜表面游離右結(jié)腸系膜后葉，最后向闌尾方向分離至末端回腸系膜。

8.由胃結(jié)腸韌帶中部向右，沿胃網(wǎng)膜血管弓外側(cè)分離至十二指腸球部，離斷肝結(jié)腸韌帶，沿結(jié)腸肝曲向下游離。

9.沿右側(cè)腹壁黃白交界線由上至下剪開側(cè)腹膜，與已由內(nèi)側(cè)分離的Toldt(融合)筋膜間隙相貫通。

10.由內(nèi)向外游離回盲部，使盲腸和末端回腸游離。

11．將右中上腹操作孔延長至5cm，進入腹腔后，放置切口保護膜，將腫瘤及相連腸段提出腹腔外，在體外切除結(jié)腸腫瘤及足夠遠(yuǎn)近端腸段，整塊切除結(jié)腸腫瘤、部分橫結(jié)腸、回腸系膜及其淋巴組織。

12.橫結(jié)腸、回腸行吻合器端端或（端側(cè)）吻合，證實吻合口無滲漏、無出血梗阻后放回腹腔，縫合小切口。

13.重建氣腹，用蒸餾水反復(fù)沖洗手術(shù)創(chuàng)面，放置引流管于盆腔，由左下腹套管引出固定，拔出套管，縫合切口，術(shù)畢。

14.術(shù)中經(jīng)過順利，出血約50ml，術(shù)中麻醉滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人安返病室十四．腹腔鏡直腸癌根治術(shù)

1.氣管全麻，改良截石位，即右髖關(guān)節(jié)伸直、外展約45°，膝關(guān)節(jié)伸直，右下肢高度低于腹部，左髖關(guān)節(jié)略屈曲30°、外展45°。

2.于臍上作弧形切口長約1cm，以氣腹針刺入腹腔，充入二氧化碳?xì)怏w成15mmHg氣腹；置入腹腔鏡，探查見戳口無出血、腹內(nèi)臟器未見損傷，直視下再作四個孔，即右下腹（右鎖骨中線與兩髂前上棘連線交點）置一個12mm套管作為主操作孔，右鎖骨中線平臍處置一個5mm套管作為輔助操作孔，左鎖骨中線平臍處置一個10mm套管；恥骨聯(lián)合上方約2cm處置入5mm套管作為次輔助操作孔。

3.腹腔探查及直腸指診如術(shù)中所見，決定行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。

4.改頭低腳高右側(cè)臥位，由乙狀結(jié)腸系膜和小盆腔交界處切開后腹膜，沿乙狀結(jié)腸系膜根部由下向上進行分離。在距左右髂總動脈分叉處約4cm處，分離出腸系膜下動脈，于根部結(jié)扎、切斷；在同一平面動脈外側(cè)約1cm處結(jié)扎切斷腸系膜下靜脈，并由此向左側(cè)進入Toldt(融合)筋膜間隙，向左下側(cè)腹壁游離。

5.游離乙狀結(jié)腸側(cè)腹壁，進入后腹膜Toldt(融合)筋膜間隙，繼續(xù)向內(nèi)下側(cè)游離，與從內(nèi)側(cè)游離的Toldt(融合)筋膜間隙相貫通，保護輸尿管。

6.沿腹主動脈表面向下游離，切開骶骨直腸韌帶進入骶前間隙，沿疏松間隙分離直腸后方。7.分別從左右兩側(cè)沿直腸系膜與盆壁間的間隙前分離。在直腸膀胱陷凹（直腸子宮陷凹）切開盆底筋膜，顯露精囊及前列腺為界（子宮頸和陰道穹為界），裸化距腫瘤下緣3~5cm直腸壁。用直線切割閉合器在此離斷直腸。

8.將左下腹操作孔延長至5cm，進入腹腔后，放置切口保護膜，將離斷的直腸及其系膜提出腹腔外，在距離腫瘤上緣10cm處切斷乙狀結(jié)腸，整塊切除直腸腫瘤、近端部分乙狀結(jié)腸及其系膜淋巴組織。

9.在乙狀結(jié)腸殘端放置直徑29cm圓形吻合器砧（zhen）頭，縫合腹壁切口，重新建立氣腹。10.由肛門插入吻合器手柄，與腹腔內(nèi)釘砧頭銜接，確認(rèn)無旋轉(zhuǎn)、未夾入其他組織、無張力后擊發(fā)吻合器，證實吻合口嚴(yán)密、無出血、通暢后大量蒸餾水沖洗手術(shù)創(chuàng)面，J-P引流管放置于骶前吻合口旁，由右下套管孔引出固定，拔出套管，縫合臍部及其他操作孔，術(shù)畢。

11.術(shù)中經(jīng)過順利，出血約50ml，術(shù)中麻醉滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人安返病室十五．腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)

1．氣管插管全麻，仰臥位，呈人字位，雙下肢外展45°，形成90°夾角，頭低腳高15°，向右傾斜10°。（或用改良截石位）。

2．于臍下緣作弧形切口長約1cm，以氣腹針刺入腹腔，充入二氧化碳?xì)怏w成15mmHg氣腹，置入10mm套管，放入腹腔鏡，探查見戳口無出血、腹內(nèi)臟器未見損傷，直視下再作三個孔，即右鎖骨中線臍上4cm和臍下6cm各放置5mm套管和12mm套管，作為主、副操作孔；左鎖骨中線平臍點放置5mm套管作為輔助操作孔。

3．腹腔探查見，腹、盆腔未見轉(zhuǎn)移灶，肝臟未見結(jié)節(jié)狀轉(zhuǎn)移灶，降結(jié)腸距乙狀結(jié)腸約5cm處觸及腫物，約3.0cmx3.0cm，未浸出漿膜層，未侵及周邊組織，證實術(shù)前診斷，決定行腹腔鏡左半結(jié)腸結(jié)